前列腺增生伴神經(jīng)源性膀胱患者的治療效果分析

劉思強(qiáng)

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅 定西 743000）

前列腺良性增生（BPH）疾病在老年男性群體中發(fā)病率逐年升高，該疾病可對(duì)患者的正常生活產(chǎn)生較為嚴(yán)重的不利影響[1]。臨床既往多采用保留導(dǎo)尿、膀胱造瘺術(shù)等，近年來(lái)逐漸嘗試自家清潔導(dǎo)尿、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP術(shù)），部分患者取得良好效果。本文回顧性分析膀胱逼尿肌無(wú)收縮力的BPH患者分別分析采用保留導(dǎo)尿、膀胱造瘺術(shù)、自家清潔導(dǎo)尿、TURP術(shù)等治療后的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2017年12月定西市第一人民醫(yī)院收治的58例前列腺增生伴神經(jīng)源性膀胱患者，回顧分析各項(xiàng)臨床資料，58例患者年齡56～79歲，平均年齡（65.2±6.1）歲。患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)過(guò)規(guī)范化尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)評(píng)估確診為BHP，且合并逼尿肌收縮功能障礙，最大尿流率＜10 mL/s；②B超檢查提示前列腺增生；③經(jīng)抗原等指標(biāo)檢查未合并前列腺癌變；④尿路形態(tài)正常，無(wú)器質(zhì)性狹窄[2]。

1.2 主要設(shè)備

萊博瑞（LABORIE）尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀，奧林巴斯等離子前列腺電切鏡等，普通F22乳膠尿管。

1.3 治療選擇與方法

治療前，全部患者均采用定西市第一人民醫(yī)院LABORIE測(cè)定尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，并依據(jù)檢測(cè)結(jié)果確定最佳治療干預(yù)方案。58例患者中37例患者出現(xiàn)急性尿潴留即刻進(jìn)行了導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿緩解癥狀；5例患者合并急性尿潴留，立即選擇膀胱造瘺穿刺術(shù)緩解癥狀；10例患者行膀胱穿刺造瘺術(shù)并同期行TURP術(shù)；6例患者行膀胱穿刺造瘺術(shù)并延期評(píng)估膀胱功能恢復(fù)狀況后行TURP術(shù)。58例患者中30例患者入院初檢符合TURP術(shù)手術(shù)指征，實(shí)施一期手術(shù)治療，術(shù)中行規(guī)范化硬膜外麻醉，通過(guò)前列腺電切術(shù)將病變的前列腺側(cè)葉妥善切除，切除范圍需至前列腺外科包膜，部分患者實(shí)施剜除手術(shù)操作，完成上述操作后需修整前列腺尖部，并檢查尿道內(nèi)部是否存在異物，術(shù)畢留置導(dǎo)尿管5～7 d，并對(duì)患者進(jìn)行0.5～1.0年的隨訪，了解其術(shù)后恢復(fù)的具體情況，并利用Qma（最大尿流率）、PVR（殘余尿量）和IPSS（國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分）等各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)定進(jìn)行評(píng)估分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件為本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

通過(guò)LABORIE測(cè)定得知，全部患者均合并逼尿肌收縮功能障礙，部分患者完全無(wú)收縮功能。伴有急性尿潴留患者即刻行留置導(dǎo)尿均獲得良好的癥狀緩解，并快速改善腎積水、腎功能損害等，為后續(xù)進(jìn)一步治療創(chuàng)造了有利條件。術(shù)前對(duì)患者膀胱的情況進(jìn)行詳細(xì)的檢查評(píng)價(jià)，如患者腹壓情況基本正常，逼尿肌功能嚴(yán)重缺失，則在膀胱穿刺造瘺術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)實(shí)施TURP術(shù)，經(jīng)規(guī)范化治療后患者排尿情況均完全恢復(fù)至健康水平，術(shù)后間隔7 d將造瘺管順利拔除。膀胱逼尿肌無(wú)力并腹壓狀況不佳患者行膀胱穿刺造瘺術(shù)，延期評(píng)估膀胱功能，觀察膀胱逼尿肌功能有所恢復(fù)，腹壓狀況有所改善后行TURP術(shù)，獲得良好的自行排尿效果。極少部分患者出現(xiàn)大量殘余尿量而無(wú)法自主排尿的問(wèn)題，需要通過(guò)導(dǎo)尿設(shè)備輔助排尿。對(duì)腹壓狀況尚好的患者即刻實(shí)施TURP術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，逼尿肌收縮無(wú)力或完全無(wú)法收縮的情況得到明顯好轉(zhuǎn)，排尿控尿的功能均得到不同程度的恢復(fù)。治療后患者Qma、PVR、IPSS指標(biāo)均優(yōu)于治療前（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。1例患者因?yàn)樾g(shù)前貧血手術(shù)后輸血。2例患者受自身病變等因素影響，術(shù)后產(chǎn)生尿道狹窄，通過(guò)針對(duì)性擴(kuò)張治療干預(yù)，患者可恢復(fù)正常排尿狀態(tài)。3例患者術(shù)后恢復(fù)效果不佳，產(chǎn)生尿失禁，需要長(zhǎng)期攜帶尿袋。

表1 對(duì)比治療前與治療后Qma、PVR、IPSS指標(biāo)（±s）

表1 對(duì)比治療前與治療后Qma、PVR、IPSS指標(biāo)（±s）

組別 Qma/（mL?s-1） PVR/mL IPSS/分治療前 5.5±2.3 243.7±65.2 25.7±7.2治療后 12.6±3.7 62.8±29.1 9.8±4.7 t 12.411 19.295 14.083 P 0.000 0.000 0.000

3.討論

BPH臨床發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，通過(guò)病理檢查分析可知，患者尿道的阻力及長(zhǎng)度均不同程度增加，發(fā)病初期逼尿肌的收縮力增強(qiáng)，且出現(xiàn)不同程度肥厚，如此類病理變化未能及時(shí)得到糾正，可導(dǎo)致逼尿肌無(wú)法正常收縮，并可引發(fā)其肥厚加重或逐漸萎縮[3]。臨床治療尿路梗阻的常規(guī)方案多為膀胱造瘺或?qū)虻龋祟惛深A(yù)方案可短期緩解癥狀，但梗阻依然存在，無(wú)法實(shí)現(xiàn)治愈，臨床可將其應(yīng)用于無(wú)法耐受手術(shù)的高齡患者。BPH患者如合并逼尿肌收縮功能異常，可導(dǎo)致其治療難度顯著升高，且大部分患者經(jīng)系統(tǒng)治療后預(yù)后效果不佳。針對(duì)合并下段尿路出現(xiàn)梗阻的患者，需確保其在排尿的過(guò)程膀胱內(nèi)部壓力不低于80 cmH2O。如患者逼尿肌收縮力不足，則排尿過(guò)程中無(wú)法形成足夠的壓力，此時(shí)要解除尿路梗阻，就需增加腹壓促進(jìn)膀胱內(nèi)壓升高，進(jìn)而確保正常排尿[4]。評(píng)估BPH患者膀胱逼尿肌狀況，并通過(guò)合理的干預(yù)措施既可以使逼尿肌恢復(fù)功能產(chǎn)生反射性收縮完成排尿，也可以通過(guò)增加腹壓完成排尿，仍然可以達(dá)到一定的治療效果。在臨床工作中，對(duì)部分膀胱逼尿肌乏力的患者，可優(yōu)先完成膀胱造瘺，以緩解膀胱壓力，使逼尿肌得到功能逐步恢復(fù)正常[5]。

通過(guò)對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)資料的綜合性分析評(píng)價(jià)可知，大部分患者經(jīng)過(guò)前列腺組織切除治療干預(yù)后排尿的功能可在一定程度上得到恢復(fù)，但術(shù)前逼尿肌功能存在異常，可對(duì)術(shù)后治療效果產(chǎn)生一定影響，所以施行前列腺切除術(shù)前需要告知患者及家屬可能的術(shù)后效果、并發(fā)癥等。同期進(jìn)行膀胱造瘺及電切手術(shù)適用于逼尿肌乏力嚴(yán)重的患者，術(shù)后拔出造瘺管的時(shí)機(jī)為自行完成排尿或逼尿肌收縮能力恢復(fù)后，如患者長(zhǎng)期排尿異常，則需要延長(zhǎng)膀胱造瘺管保留的總時(shí)間。研究表明，術(shù)前逼尿肌嚴(yán)重?fù)p傷的患者及高齡患者，術(shù)后恢復(fù)周期較長(zhǎng)，需要延長(zhǎng)造瘺管保留的總時(shí)間[6]。

本研究中，部分患者合并尿道狹窄，經(jīng)過(guò)對(duì)癥干預(yù)后恢復(fù)正常排尿狀態(tài)。通過(guò)對(duì)術(shù)后膀胱功能不佳患者的綜合分析可知，術(shù)后尿道狹窄及術(shù)中切除不徹底均可影響排尿梗阻的恢復(fù)效果，因而影響了膀胱功能恢復(fù)，要予以檢查排除[7]。

通過(guò)總結(jié)并綜合分析發(fā)現(xiàn)，逼尿肌功能異常并不屬于前列腺手術(shù)治療的絕對(duì)禁忌，利用合理的術(shù)式將解除尿路梗阻可減少尿路進(jìn)一步損傷，有利于逐步恢復(fù)逼尿肌功能。對(duì)于腹壓狀況良好的患者，如存在逼尿肌功能異常，可在治療期間采用TURP術(shù)，且術(shù)后恢復(fù)效果良好。如患者腹壓偏低，且逼尿肌功能異常嚴(yán)重，需要優(yōu)先進(jìn)行膀胱造瘺，3～6個(gè)月后符合手術(shù)要求再實(shí)施TURP術(shù)[8]。