前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位重建固定的效果觀察

鄒 康，羅 煒，劉文和，何 驍，趙 昀，肖勛剛

（1郴州市第一人民醫(yī)院骨科 湖南 郴州 423000）

（2珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科 廣東 珠海 519020）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL）止點(diǎn)撕脫骨折的前交叉韌帶損傷在關(guān)節(jié)鏡重建是一種較為有效的治療方法[1]。本文就2010年1月—2018年1月采用關(guān)節(jié)鏡重建內(nèi)固定術(shù)治療ACL損傷患者82例，結(jié)果令人滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2018年1月郴州市第一人民醫(yī)院骨科治療的前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折病例中采用自體骨-髕腱（中1/3）-骨復(fù)合體（B-T-B）重建+擠壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療ACL損傷患者82例。其中男46例，女36例；年齡18～57歲，平均年齡（32.7±10.3）歲；右膝37例，左膝45例；受傷3周內(nèi)的新鮮損傷21例，受傷在3周以上的61例；單獨(dú)ACL損傷30例，有合并半月板傷的42例，軟骨的6例，內(nèi)側(cè)副韌帶的4例，陳舊性損傷的一般伴有股四頭肌的不同程度萎縮，Lachman（+）54例，前抽屜（+）68例。術(shù)中根據(jù)不同情況給予相應(yīng)處理。

1.2 方法

腰醉下仰臥于手術(shù)臺(tái)上，上氣囊止血帶，膝前外、內(nèi)側(cè)入路檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，受損的半月板給予部分或全切，受損的軟骨面給予修整，檢查前叉有無松弛、張力減弱及受損情況。屈90°長(zhǎng)約7～8 cm的前正中切口，顯露髕下極、髕韌帶及脛骨結(jié)節(jié)，弧型延長(zhǎng)至結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，取髕韌帶中1/三組織，寬約1 cm，上帶髕骨骨塊，下帶結(jié)節(jié)骨塊，約25 mm×10 mm×5 mm，30 mm×10 mm×8 mm，修整平整后用直徑2 mm導(dǎo)針鉆孔，5號(hào)肌腱線打結(jié)固定好，留待后續(xù)術(shù)中牽拉引入，此時(shí)可以放松止血帶5～10 min，然后止血重新充氣，保持術(shù)野清晰，同時(shí)記錄好止血重新充氣時(shí)間[2]。然后清理沖洗干凈關(guān)節(jié)腔，并同時(shí)清理干凈前交叉韌帶股骨端與脛骨端附著點(diǎn)殘存且多余的組織，專用瞄準(zhǔn)器安裝于定位器上，瞄準(zhǔn)于原ACL中心點(diǎn)后內(nèi)側(cè)方2 mm處定位，保持臂與脛骨平臺(tái)平行方向進(jìn)針，鉆入直徑2 mm導(dǎo)針而形成脛骨端隧道。同法，經(jīng)導(dǎo)向器于股骨外髁的內(nèi)側(cè)面右膝11點(diǎn)、左膝1點(diǎn)位置鉆入尾端帶孔的導(dǎo)針，膝上前外側(cè)穿出皮膚，沿針尾鉆入不穿透股骨端皮質(zhì)形成約30～35 mm深的盲道，骨銼銼平脛骨隧道內(nèi)口后外側(cè)方、股骨隧道前內(nèi)下方骨嵴，并保護(hù)好內(nèi)口周圍殘存組織，應(yīng)保持股骨道后壁完整（此時(shí)可用探針探查來檢查股骨道后壁是否完整），反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，清除干凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨碎屑。此時(shí)，將引線通過針尾孔牽拉穿入牽引骨塊，從膝外上輕輕撥拉牽引出導(dǎo)針帶出尾端牽引線于皮膚外，持續(xù)輕輕撥拉牽引導(dǎo)線，反復(fù)柔和地屈伸膝關(guān)節(jié)，將骨塊漸漸引入骨隧道內(nèi)。然后，屈膝120°經(jīng)內(nèi)側(cè)切口將導(dǎo)針插入骨塊和隧道上壁間，在導(dǎo)針的引導(dǎo)下將擠壓螺釘擰入骨塊和隧道上壁間固定骨塊，拔出引導(dǎo)針，將脛骨隧道端骨塊向外側(cè)旋轉(zhuǎn)180°，持續(xù)牽引脛骨端骨塊引線，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，讓移植的韌帶緊張，觀察韌帶與髁間窩頂部及外側(cè)壁有無撞擊，在保證無撞擊的情況下，維持伸直位持續(xù)牽引導(dǎo)線下，用擠壓螺釘將骨塊固定于脛骨隧道內(nèi)，骨蠟封閉外口；再一次反復(fù)沖洗干凈關(guān)節(jié)腔，等離子刀徹底止血，經(jīng)膝前內(nèi)外側(cè)切口各放置引流管1根，彈力綁帶包扎，下肢功能支具固定[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

采用Lysholm評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分為優(yōu)、良、可和差4個(gè)等級(jí)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

82例患者均獲得隨訪，時(shí)間14.2～36.5個(gè)月，平均（17.2±5.6）個(gè)月。患者膝關(guān)節(jié)疼痛減輕或消失，無不穩(wěn)及腫脹，前抽屜試驗(yàn)陰性，關(guān)節(jié)功能明顯改善，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)后較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按照改良Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)55例，良21例，可4例，差2例，優(yōu)良率92.68%，見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后82例關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

3.討論

Lysholm評(píng)分是目前臨床應(yīng)用較為廣泛且較為實(shí)用的一種評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)分系統(tǒng)，也是應(yīng)用較為對(duì)膝關(guān)節(jié)功能有針對(duì)性的評(píng)分系統(tǒng)，在膝關(guān)節(jié)的半月板損傷與康復(fù)、交叉韌帶損傷與康復(fù)上尤為適應(yīng)[5]。評(píng)分從臨床與日常生活中最為常見的幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)臨床表現(xiàn)而相應(yīng)得出相應(yīng)分值，而這些都來自膝關(guān)節(jié)較為常見的損傷而出現(xiàn)的癥狀。此評(píng)分系統(tǒng)實(shí)用自然、淺顯明了、應(yīng)用直接、內(nèi)容全面地評(píng)述損傷關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況。因其簡(jiǎn)便，占時(shí)短，非創(chuàng)傷性，易于接受。此系統(tǒng)又能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能等級(jí)。而其數(shù)字式的評(píng)分也較為適用于統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析評(píng)估。

關(guān)節(jié)鏡下此類損傷的復(fù)位固定在選擇內(nèi)固定物上各有不同，也各有千秋：縫合固定法是應(yīng)用Ethibond線或PDS線，并通過相應(yīng)設(shè)備從脛骨隧道牽引出專用縫線在損傷膝關(guān)節(jié)外牢固地打結(jié)固定。縫合固定法不用二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，但此種方法固定的穩(wěn)定性較弱，術(shù)后需要較長(zhǎng)的制動(dòng)時(shí)間，這樣容易造成或?qū)е聯(lián)p傷關(guān)節(jié)部分纖維化可能，有引起關(guān)節(jié)僵硬的可能性；鋼絲固定法時(shí)鋼絲較為容易發(fā)生部分切割骨塊或交叉韌帶止點(diǎn)的可能性，其缺陷是關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)在一定程度上受到限制[3]。應(yīng)用這兩種利用脛骨隧道進(jìn)行固定的治療方法時(shí)隧道的出口需要準(zhǔn)確定位才能確保手術(shù)的成功，由于是遠(yuǎn)離解剖點(diǎn)的固定方法，即便是看似牢固固定了，但其穩(wěn)定性方面還是有欠缺的，所以有時(shí)不能完全確保能進(jìn)行早期功能鍛煉，而使得術(shù)后需要較長(zhǎng)的制動(dòng)時(shí)間。

目前膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科逐漸在改變傳統(tǒng)的手術(shù)方法，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)日新月異的發(fā)展中。鏡下通過直觀的觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，可清晰了解骨折的情況；骨折復(fù)位固定后，屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，可觀察骨折復(fù)位的情況及髁間窩有無撞擊癥狀；可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)脫落的骨片、軟骨片及凝血塊；手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)生理環(huán)境干擾少，最大限度地減少了術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)外粘連因素[5]；此外，關(guān)節(jié)鏡下還可發(fā)現(xiàn)并處理合并損傷，本組病例中合并半月板損傷者，均在關(guān)節(jié)鏡下行半月板修整術(shù)。

綜上所述，交叉韌帶損傷自體肌腱的骨-髕韌帶-骨（B-P-B）移植時(shí)中1/3的B-P-B不僅長(zhǎng)度適宜，而且抗拉強(qiáng)度優(yōu)于其他組織，用于交叉韌帶重建有足夠的強(qiáng)度，且兩端帶有骨塊，在骨隧道內(nèi)為骨-骨愈合[6]。前交叉韌帶的脛骨止點(diǎn)區(qū)域較廣泛，撕脫骨折的骨塊一般大于5 mm，在擰緊時(shí)軸向加壓可促使骨折端的嵌緊，固定牢靠，有利于術(shù)后早期進(jìn)行功能康復(fù)。在關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)，便于患者接受，且療效可靠。