目標鎮痛聯合運動康復對大面積腦梗死減壓術后患者疼痛及運動功能的影響

劉云

目前，臨床對于大面積腦梗死主要通過大骨瓣開顱減壓術(standard large trauma craniotomy，SLTC)治療，相較于傳統骨瓣開顱減壓術來講，此種術式的切口設計更為合理，手術視野更為清晰，能夠徹底清除顱內血腫，降低顱內高壓，從而減少患者病死率[1-2]。但由于開顱手術部位較特殊，手術創傷較大，術后若鎮靜鎮痛不足，輕者可致患者煩躁不安，重者可致患者呼吸與心率加速、顱內感染等，嚴重影響手術效果，因此，加強對開顱手術患者術后的鎮靜鎮痛處理至關重要[3]。本次研究對大面積腦梗死減壓患者術后給予目標鎮痛聯合運動康復，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市環湖醫院2019年1月至2020年12月接收的110例大面積腦梗死患者。將110例患者根據隨機數字表分為對照組與觀察組，各55例。對照組男31例，女24例；年齡26～77歲，平均年齡(50.33±6.24)歲；GCS評分3～8分，平均GCS評分(6.22±1.15)分。觀察組男33例，女22例；年齡25～76歲，平均年齡(50.18±6.27)歲；GCS評分3～8分，平均GCS評分(6.18±1.21)分。兩組的一般資料均衡可對比。

1.2 選取標準 納入標準：均經頭顱CT檢查確診為大面積腦梗死；格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)＜8分；接受SLTC治療；均為首次手術；家屬對研究知情同意。排除標準：手術禁忌證；對鎮靜鎮痛藥物過敏；嚴重胸腹腔疾??；既往有意識障礙病史；合并腦器質性病變；合并重要臟器損傷；合并嚴重感染性疾?。缓喜⒛δ苷系K。

1.3 方法 兩組患者均行大骨瓣開顱減壓術治療，對照組術后給予常規對癥治療，包括用藥指導、病情觀察、鎮靜鎮痛等，鎮靜鎮痛采用持續微量泵入芬太尼0.03～0.06 mg/h與鹽酸右美托咪定0.01～0.04 mg/h，期間密切關注患者體征變化，根據臨床經驗停用鎮痛、鎮靜藥物。

觀察組在對照組基礎上給予目標鎮痛聯合運動康復，具體如下。①目標鎮痛。成立鎮痛鎮靜小組，結合患者情況制定個性化鎮痛鎮靜方案，患者蘇醒后采用疼痛數字評估法(NRS)評估后處理，NRS評分控制在6分以下；采用Ramsay鎮靜評分法(RASS)評估患者鎮靜效果，評分維持在3～4分，根據目標值酌情調整鎮靜鎮痛泵入速度，若NRS評分及RASS評分在目標值內，則芬太尼、右美托咪定泵入速度維持在0.3～0.7μg/(kg·h)、0.1～0.3μg/(kg·h)，若NRS評分與RASS評分超過目標值，則將芬太尼、右美托咪定泵入速度調整至0.5～1.0μg/(kg·h)、0.2～0.7μg/(kg·h)，此外，為患者進行各項醫源性操作時，如吸痰、插管等，可適當增加藥物泵入速度，后再降為原泵入速度。每2 h評估一次，確保鎮痛鎮靜效果處于上述范圍內，期間密切監測患者體征變化、血流動力學變化及呼吸狀況，對病情穩定、顱內無血腫、術后恢復較佳的患者，做好鎮痛鎮靜的撤離工作，每日逐漸減少10%～25%的用藥劑量直至完全停藥，撤離后觀察患者有無譫妄、激動等反應，若有需及時給予相應處理。②運動康復鍛煉。根據患者術后恢復情況分三個階段。第一階段：臥床期間，待患者術后體征穩定后給予床上被動運動，下肢按摩，從下往上依次拿揉患者臀部及大腿肌肉，輔助患者雙腳進行踝關節跖屈和背屈運動，再用掌根擦足底，用拇指按足底，10～15 min/次，2次/d。指導家屬輔助患者定期左右翻身，且使肢體保持功能位。第二階段：床邊運動，待病情穩定后指導患者床邊運動，指導患者家屬協助患者做伸展、床上搭橋、坐位移動等運動，10 min/次，2次/d，此后根據康復情況，逐漸延長運動時間和次數，但是切忌疲勞。同時邀請家屬參與患者日?；净顒幽芰τ柧?，鼓勵患者獨立完成所有訓練，如洗漱、進餐、穿衣等能力。第三階段：離床運動，鼓勵早期患者離床運動，指導患者進行步行訓練、站立平衡訓練，開始先沿床邊行走，然后逐漸過渡室內獨立行走。同時指導患者肌力訓練，即家屬按壓患者肢體，患者通過對抗來訓練肌張力，10 min/次，2次/d。

1.4 觀察指標 ①鎮痛及鎮靜效果，采用疼痛行為量表(BPS)評估，包含面部表情、上肢運動、機械通氣順應程度、發聲等四項，總分16分，分值越高表示鎮痛效果越差；采用Ramsay鎮靜評分法進行評估，總分0～6分，分值越高表示鎮靜效果越差[4]；譫妄評分，采用譫妄量表(CAM)，總共11項，每項4分，共44分，分值越高表示譫妄越嚴重[5]。②觀察兩組患者術后運動功能，采用Fugl-Meyer運動功能評定量表對患者干預前后上下肢運動功能進行評價。

1.5 統計學方法 利用SPSS 22.0軟件處理，BPS評分、RASS評分、CAM評分、Fugl-Meyer評分通過均數±標準差(±s)表示，行t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮痛鎮靜評分比較 聯合干預后，觀察組的BPS評分、RASS評分及CAM評分均顯著優于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者鎮痛鎮靜評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者鎮痛鎮靜評分比較(±s) 單位：分

注：BPS＝疼痛行為量表，RASS＝Ramsay鎮靜評分法，CAM＝譫妄量表。

?組別 例數 BPS RASS CAM觀察組 55 2.13±1.56 1.48±0.37 17.89±1.57對照組 55 3.65±1.58 2.96±0.86 26.27±1.21 t值 3.032 4.939 5.392 P值 0.002 0.026 0.020

2.2 兩組患者上下肢Fugl-Meyer評分比較 聯合干預后，觀察組上下肢Fugl-Meyer評分均明顯高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者上下肢Fugl-Meyer評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者上下肢Fugl-Meyer評分比較(±s) 單位：分

注：Fugl-Meyer＝運動功能評定量表。

組別 例數 上肢Fugl-Meyer 下肢Fugl-Meyer干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 55 21.22±2.98 38.60±2.03 12.43±1.85 19.27±3.26對照組 55 21.98±2.51 27.67±2.10 12.38±1.84 14.67±2.41 t值 0.751 5.566 0.779 3.865 P值 0.101 0.008 0.091 0.036

3 討論

疼痛、呼吸與心率加速、躁動不安均是去骨瓣減壓術術后常見的生理與心理應激反應，嚴重者可遺留諸多后遺癥，甚至對患者生命構成直接威脅[6-7]。合理的鎮靜鎮痛能夠使患者術后處于“休眠”狀態，有效減輕患者的疼痛感知，緩解患者的躁動不安情緒，從而促進患者術后轉歸[8]。以往常規的鎮靜鎮痛一般以術后持續性微量泵入鎮靜鎮痛藥物為主，雖然能夠在一定程度上達到鎮靜、鎮痛目的，但長時間用藥極易導致藥物蓄積，并產生鎮靜鎮痛過度情況，從而引發用藥安全問題[9-10]。因此，大面積腦梗死術后實施有效的干預措施對于患者術后康復具有重要意義。

本次研究對觀察組實施目標鎮痛聯合運動康復后，觀察組的BPS評分、RASS評分、CAM評分、上下肢Fugl-Meyer評分均顯著優于對照組，P＜0.05。研究提示，疼痛干預結合運動方案可有效改善大面積腦梗死術后疼痛及運動功能水平。分析認為在患者術后清醒后優先給予疼痛評估，確定鎮靜鎮痛目標，根據評估結果酌情調整鎮靜鎮痛藥物劑量與泵入速度，有效確保鎮靜鎮痛規范性，最大限度提高鎮靜鎮痛效果，有效減輕患者術后疼痛，同時也有利于患者運動訓練；術后根據康復狀況實施三個階段運動方案，第一階段被動運動，有助于患者血液循環，預防下肢深靜脈血栓等并發癥發生；第二階段床邊坐立、伸展、基礎生活運動，有助于患者肌肉收縮及關節運動；第三階段行走運動，肌力對抗訓練，則可進一步促進患者運動能康復。此外，顱內壓升高是重型顱腦損傷患者術后腦功能障礙、致殘、致死的主要原因，本次研究中實施目標鎮痛聯合運動康復后，有效降低腦耗氧量和能量消耗，避免顱內壓升高，從而幫助患者安穩度過腦水腫高峰，有效降低了譫妄的發生。

綜上所述，對大面積腦梗死患者術后給予目標鎮痛聯合運動康復，能夠有效提高鎮靜鎮痛效果，促進患者運動功能恢復，值得推廣。