綜合性護理干預對原發性膜性腎病患者繼發性高脂血癥的影響

李蔚穎 賀發貴 劉丹穎 卜海華 陳光磊

原發性膜性腎病(primary membranous nephropathy，PMN)是指光鏡下腎小球呈彌漫性分布，抗原抗體免疫復合物主要沉積在腎小球毛細血管壁，導致基底膜增厚的一種原因未明疾病。在我國，PMN位列腎小球疾病的第二位，僅次于IgA腎病，是40歲以上成人腎病綜合征的首要原因。高脂血癥作為PMN的常見并發癥，可促使腎小球硬化，增加血栓栓塞性疾病和心腦血管并發癥的風險，故包括生活方式干預在內的調脂治療是PMN患者治療中的重要一環。科學的綜合性護理干預有助于提高患者治療依從性，并提高高脂血癥生活方式干預的效果，從而改善PMN患者的血脂水平。我們對210例存在繼發性高脂血癥的PMN患者進行了綜合性護理干預，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北戴河康復療養中心綜合內科2000年1月至2019年12月均經腎活檢病理檢查及臨床表現確診為PMN及存在繼發性高脂血癥的患者210例，其中男98例，女112例，年齡23～82歲(中位數61歲)，平均年齡(53.65±10.26)歲。

1.2 方法

1.2.1 PMN的診斷標準 腎活檢仍然是目前診斷PMN的金標準。具體標準是：第Ⅰ期，基底膜和足細胞間的上皮下區域散在或規律分布一些小的電子致密物沉積，可有足突融合；第Ⅱ期，以基底膜成分向上皮下沉積物周圍突出并開始包繞為特征，這些基底膜成分像棘突一樣穿插于電子致密物之間；第Ⅲ期，一些新出現的基底膜成分包繞沉積物，使電子致密物位于基底膜內；第Ⅳ期，沉積的致密物吸收消失，增厚的基底膜內出現不規則的電子透明區。免疫熒光檢查中表現為免疫球蛋白和補體沿毛細血管襻彌漫顆粒樣沉積，其中IgG最常見。

1.2.2 高脂血癥的診斷標準 依據《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》，血脂異常的定義是：血清中總膽固醇(TC)和(或)三酰甘油(TG)水平升高，也泛指包括低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)血癥在內的各種血脂異常，俗稱高脂血癥[1]。繼發性高脂血癥是指由于其他疾病所引起的血脂異常，包括腎病綜合征。邊緣升高或降低：TC≥5.2 mmol/L(200 mg/dL)且＜6.2 mmol/L(240 mg/dL)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.4 mmol/L(130 mg/dL)且＜4.1 mmol/L(160 mg/dL)，HDL-C＜1.0 mmol/L(40 mg/dL)，TG≥1.7 mmol/L(150 mg/dL)且＜2.3 mmol/L(200 mg/dL)。

1.2.3 分組 隨機數字表分為觀察組和對照組，其中觀察組105例，對照組105例，兩組患者在年齡、性別等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者均依據病情，常規給予糖皮質激素、免疫抑制劑和(或)RAS系統阻斷劑等藥物治療，兩組同時給予相同劑量的降血脂藥物治療。觀察組患者同時進行綜合性護理干預，對照組患者僅進行一般護理。

1.2.4 綜合性護理干預方法 具體護理措施如下。①心理及認知干預：在患者患病期間，會出現程度不同的心理變化，護理人員應經常深入病房，增加與患者及其家屬的溝通交流，及時了解患者的心理，為患者提供家庭和社會支持。同時，向患者介紹科室住院患者經對癥治療及護理的成功案例，或讓住院患者現身說法，面對面交流，說出自己的感悟，消除患者的緊張焦慮等不良情緒，有利于建立良好的護患關系。向患者詳細講解疾病的高危因素及注意事項等，使其對疾病有更科學的認識和更深入的了解，提高治療和護理的依從性。了解患者的需求并根據患者的接受水平確定教育方法，包括發放健康教育資料；科室根據疾病的不同，制定與疾病相關的健康教育內容，為每位住院患者打印與本人疾病相關的健康教育內容，便于患者查閱；同時護士可以采取提問方式了解患者掌握情況，對患者未掌握內容進行反復重點講解，直至患者掌握。護士每周將復查結果及病情進展告知患者，增強患者治療的信心。②飲食干預：嚴格控制高脂肪、高熱量的食物攝入，告知患者其危害。將體質量指數控制在20.0～23.9 kg/m2有利于控制血脂水平。肥胖、超重患者應減少每日飲食攝入的總熱量，建議每日攝入膽固醇＜300 mg，攝入脂肪不應超過總熱能的20%～30%。指導患者日常飲食要堅持“四低一高”原則，即低熱量、低糖、低脂肪、低膽固醇、高纖維。科學的攝入脂肪和膽固醇并適當增加膳食纖維和維生素的攝入量，日常生活中根據血脂水平少吃或不吃動物脂肪、內臟、甜食、堅果、油炸食品及熱量較高的食品，宜多吃新鮮蔬菜和水果。③不良生活方式干預：通過調查個人生活方式的不同，確定會影響血脂水平的不良生活方式，如嗜煙酒等行為，采取個性化的生活方式給予干預。④運動干預：結合患者的身體情況和疾病情況為其制定科學有效的運動方案，運動量從低強度開始，循序漸進。運動方式包括快步行走、慢跑、騎車、游泳等有氧運動。運動量不宜過大以免增加心臟負荷，適宜的有氧運動心率＝170－年齡，而對于體弱且年紀較大的人，為了安全，可以選擇(170－年齡)×0.9。建議每周運動3～4 d，每次30 min左右。⑤出院指導：根據患者的個體差異為其制定出院指導方案，向患者講解按醫囑規律用藥、定期復查的重要性，出院居家仍然要堅持良好的運動及生活習慣，利于疾病的恢復，注意勞逸結合。

1.2.5 觀察指標 兩組患者均檢測干預前、干預1個月、干預3個月時的血脂水平，包括TC、TG、LDL-C、HDL-C。

1.2.6 統計學方法 用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料采用率表示，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，兩組之間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前血脂水平比較 結果顯示，護理干預前觀察組與對照組TC、TG、LDL-C、HDL-C水平相比，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前血脂水平比較(±s) 單位：mmol/L

表1 兩組患者干預前血脂水平比較(±s) 單位：mmol/L

注：TC＝總膽固醇，TG＝三酰甘油，LDL-C＝低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C＝高密度脂蛋白膽固醇；下同。

組別 例數 TC TG LDL-C HDL-C對照組 105 8.42±1.56 3.68±0.92 5.76±1.26 1.08±0.17觀察組 105 8.39±1.58 3.66±0.93 5.74±1.25 1.07±0.17 t值 0.138 0.157 0.115 0.426 P值 0.890 0.876 0.908 0.670?

2.2 兩組患者干預1個月后血脂水平比較 結果顯示，護理干預1個月后，觀察組與對照組相比，TC、TG及LDL-C水平均更低，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預1個月后血脂水平比較(±s) 單位：mmol/L

表2 兩組患者干預1個月后血脂水平比較(±s) 單位：mmol/L

組別 例數 TC TG LDL-C HDL-C對照組 105 7.35±1.31 2.93±0.73 4.57±1.16 1.63±0.20觀察組 105 6.96±1.27 2.24±0.55 4.11±1.09 1.70±0.21 t值 2.190 7.736 2.961 1.060 P值 0.029 ＜0.001 0.003 0.289?

2.3 兩組患者干預3個月后血脂水平比較 結果顯示，護理干預3個月后，觀察組與對照組相比，TC、TG及LDL-C水平均更低，差異有高度統計學意義(P＜0.001)，見表3。

表3 兩組患者干預3個月后血脂水平比較(±s) 單位：mmol/L

表3 兩組患者干預3個月后血脂水平比較(±s) 單位：mmol/L

?組別 例數 TC TG LDL-C HDL-C對照組 105 6.86±1.21 2.34±0.66 4.24±1.12 1.73±0.19觀察組 105 6.04±0.96 1.88±0.39 3.68±0.63 1.78±0.21 t值 5.440 6.149 4.466 1.809 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.070

3 結論

既往研究顯示[2-4]，對冠心病、糖尿病、高血壓等合并高脂血癥患者進行綜合性護理干預，均有助于提高患者的生活質量，改善血脂水平。給予健康體檢血脂異常患者生物-心理-社會醫學模式為理念的整體護理干預，可明顯提高患者自我管理能力，增強其遵醫行為[4]。針對糖尿病患者開展心理護理干預可幫助患者調節心理狀態，減輕負面情緒影響，利于控制血糖及血脂水平改善，護理價值較高，值得推廣[3]。2型糖尿病合并高脂血癥患者接受治療時，輔以心理護理措施，可提高臨床治療效率，并能夠預防患者焦慮與抑郁的發生，調整患者各項血脂指標[4]。飲食控制和運動療法能夠改善代謝綜合征患者的血脂、血糖、肥胖等指標的效果已經被研究所證實[5]。有氧運動能降低高脂血癥大鼠血清TG、TC和LDL-C水平，升高HDL-C水平，并減輕主動脈內膜增厚，其機制可能與降低PCSK9和SREBP蛋白的表達，從而解除對LDLR的抑制有關[6]。中等強度的運動與營養教育干預對提升心肺適能、HDL-C及降低BMI、腰臀比、總膽固醇有顯著效果[7]。高原等[8]研究顯示高脂血癥通過加快腎小球系膜細胞增殖、促進細胞外基質產生、誘使腎小管發生間質硬化病變、加重腎臟內部血流動力學負擔等方面誘使患者腎臟病情進展，所以臨床治療主張在進行腎臟疾病治療時還需輔以降脂治療。此外，治療性生活方式改變能夠較好地改善血脂異常患者的血脂，是血脂異常患者首選的治療方法及藥物治療的基礎[9-10]。

目前國內外的研究中，罕見針對PMN患者繼發性高脂血癥的護理干預研究。我們針對不同臨床分組，采用不同的護理干預措施，對PMN患者不同時間點的血脂水平進行檢測和統計學分析，結果顯示，通過綜合性護理干預1個月及3個月后，觀察組與對照組相比，雖然HDL-C的水平無明顯差異，但TC、TG及LDL-C水平均有明顯降低(P＜0.05)。因此，通過綜合性護理干預，可使PMN患者的血脂相關指標得到更好改善，提高了達標率，并且隨著干預時間的延長，干預效果也更為明顯。但本研究未進一步對脂蛋白水平進行檢測，需要在今后的研究中進一步完善。

綜上所述，對繼發性高脂血癥的PMN患者進行綜合性護理干預，有助于增強患者的依從性，提高調脂治療效果，有效控制相關并發癥，從而改善患者預后。