COPD-OSA重疊綜合征患者右心室收縮功能的臨床分析

劉賢買 田志強(qiáng) 曾榮城

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSA)是一種睡眠中反復(fù)發(fā)作的部分或完全上呼吸道阻塞，引起通氣不足或呼吸暫停，導(dǎo)致心室功能紊亂、高血壓等多種心血管疾病。流行病學(xué)顯示我國OSA的發(fā)病率為4%左右，男性顯著高于女性[1]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見呼吸系統(tǒng)疾病，患者病情進(jìn)行性加重，有研究預(yù)測COPD將成為全球第三大死亡病因[2]。臨床上約有20%OSA患者合并COPD，而COPD患者中20%～30%合并OSA[3]，學(xué)者將上述兩種疾病同時(shí)發(fā)生在一名患者時(shí)定義為COPD-OSA重疊綜合征，因OSA和COPD都是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此COPD-OSA重疊綜合征患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，導(dǎo)致更差的預(yù)后和更高的死亡率。本研究探討COPD-OSA重疊綜合征患者右心室收縮功能的改變及臨床意義。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月至2020年9月聯(lián)勤保障部隊(duì)桂林康復(fù)療養(yǎng)中心及聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院收治的COPD患者125例，依據(jù)有無合并OSA分為COPD組(單純COPD患者80例)和COPD-OSA組(COPD-OSA重疊綜合征患者45例)。另選同期在聯(lián)勤保障部隊(duì)桂林康復(fù)療養(yǎng)中心體檢的健康成年人50例作為對照組。本研究患者均簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]和中華醫(yī)學(xué)會推薦的OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；自愿接受肺功能檢查、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)、超聲心動圖等相關(guān)檢查；病歷資料完整，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠心病、先天性心臟病、心包疾病、瓣膜病、心肌病、心律失常；高血壓、糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能不全、甲狀腺疾病等；不能完成PSG監(jiān)測者。

1.3 檢查方法

1.3.1 一般臨床資料 通過病歷收集患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、血壓、疾病史等相關(guān)資料，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＝體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。

1.3.2 PSG監(jiān)測 所有研究對象檢查當(dāng)天不午睡、不飲酒、不喝咖啡，不服用鎮(zhèn)靜劑等影響睡眠藥物，接受整夜7 h PSG監(jiān)測，記錄最低血氧飽和度(minSaO2)、呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)。

1.3.3 超聲心動圖檢測 檢測時(shí)取左側(cè)臥位，囑患者平靜呼吸，同步檢測心電圖，留取心尖四腔心平面動態(tài)圖，清晰顯示右心室結(jié)構(gòu)，測量三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)、肺動脈收縮期壓力(PAPs)、右心室面積變化率(FAC)。囑患者呼氣末屏氣，取3個(gè)心動周期的二維動態(tài)圖像，采用二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)(2D-STI)分析得到右心室游離壁各節(jié)段(基底段、中間段、心尖段)心肌收縮期峰值(Vs)、收縮期峰值應(yīng)變(S)、收縮期峰值應(yīng)變率(SRs)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，三組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 COPD組和COPD-OSA組男性比例、吸煙比例、BMI顯著高于對照組(均P＜0.05)，COPD-OSA組的BMI明顯高于COPD組(均P＜0.05)，COPD組的年齡顯著高于對照組和COPD-OSA組(P＜0.05)，其余指標(biāo)各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 各組一般資料比較[(±s)，n(%)]

表1 各組一般資料比較[(±s)，n(%)]

注：BMI＝體質(zhì)量指數(shù)；與對照組比較，*P＜0.05；與COPD組比較，#P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

組別 例數(shù) 性別(男/女) 年齡(歲) 吸煙史 BMI(kg/m2) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)對照組 50 26/24 66.2±5.6 23(46.00) 25.16±2.62 123.14±5.73 73.46±5.38 COPD組 80 59/21* 71.7±5.7* 69(86.25)* 26.53±2.94* 125.27±7.14 74.26±6.14 COPD-OSA組 45 33/12* 67.8±6.5 33(73.33)* 28.3±3.27*# 126.17±7.58 75.34±5.82 χ2(F)值 7.589 14.961 24.533 13.516 2.511 1.228 P值 0.023 0.005 ＜0.001 ＜0.001 0.084 0.295?

2.2 各組超聲心動圖及PSG監(jiān)測指標(biāo)比較 與對照組比較，COPD組minSaO2、TAPSE降低(均P＜0.05)，PAPs升 高(均P＜0.05)，COPD-OSA組minSaO2、TAPSE、FAC降低(均P＜0.05)，AHI、PAPs升高(均P＜0.05)；與COPD組比較，COPD-OSA患者minSaO2、FAC降低(均P＜0.05)，AHI、PAPs升高(均P＜0.05)，見表2。

表2 各組超聲心動圖及PSG監(jiān)測指標(biāo)比較(±s)

表2 各組超聲心動圖及PSG監(jiān)測指標(biāo)比較(±s)

注：minSaO2＝最低血氧飽和度，AHI＝呼吸暫停低通氣指數(shù)，TAPSE＝三尖瓣環(huán)收縮期位移，PAPs＝肺動脈收縮期壓力，F(xiàn)AC＝右心室面積變化率；與對照組比較，*P＜0.05；與COPD組比較，#P＜0.05。

?組別 例數(shù) minSaO2(%) AHI(次/h) TAPSE(mm) PAPs(mmHg) FAC(%)對照組 50 93.25±3.28 1.37±0.83 21.47±2.16 22.82±3.72 46.51±7.72 COPD組 80 85.24±4.75* 1.87±0.92 18.53±1.82* 35.23±4.53* 45.83±6.73 COPD-OSA組 45 75.48±2.45*# 12.56±3.12*# 17.92±2.03* 37.35±5.63*# 42.78±5.34*#F值 250.145 644.912 47.027 147.304 4.224 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.016

2.3 各組2D-STI分析指標(biāo)比較 COPD組、COPD-OSA組基底段、中間段、心尖段Vs、S、SRs均顯著低于對照組(均P＜0.05)，且COPD-OSA組以上各指標(biāo)均低于COPD組(均P＜0.05)，見表3。

表3 各組2D-STI分析指標(biāo)比較(±s)

表3 各組2D-STI分析指標(biāo)比較(±s)

注：Vs＝心肌收縮期峰值，S＝收縮期峰值應(yīng)變，SRs＝收縮期峰值應(yīng)變率；與對照組比較，*P＜0.05；與COPD組比較，#P＜0.05。

?組別 例數(shù) 基底段 中間段Vs(cm/s) S(%) SRs(s) Vs(cm/s) S(%) SRs(s)對照組 50 14.17±2.47－31.81±5.14－2.41±0.41 10.35±2.16－29.57±4.72－2.18±0.36 COPD組 80 11.94±2.38*－26.43±4.62*－2.05±0.57* 8.64±1.84*－25.45±5.14*－1.73±0.34*COPD-OSA組 45 9.34±2.18*#－22.36±4.72*#－1.68±0.36*# 6.93±1.42*#－21.53±4.25*#－1.49±0.41*#F值 49.741 46.691 27.425 40.791 32.227 44.861 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 心尖段Vs(cm/s) S(%) SRs(s)對照組 50 6.14±1.38 -25.46±3.86 -1.59±0.31 COPD組 80 5.27±1.26* -21.26±3.38* -1.41±0.29*COPD-OSA組 45 4.62±1.59*# -19.13±3.15*# -1.35±0.27*#F值 14.516 42.048 9.186 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

COPD-OSA作為一種獨(dú)特的疾病綜合征，缺乏大規(guī)模人群研究數(shù)據(jù)，并且采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不甚相同，因此尚不清楚COPD-OSA在普通人群中的發(fā)病情況。本研究對COPD-OSA患者、COPD患者一般臨床資料比較發(fā)現(xiàn)，COPD組年齡顯著高于對照組和COPD-OSA組，COPD-OSA組BMI水平高于對照組和COPD組，大部分研究認(rèn)為COPD患病風(fēng)險(xiǎn)與年齡呈正相關(guān)[6]，與患者不良生活習(xí)慣及疾病進(jìn)展有關(guān)，而BMI與AHI相關(guān)[7]。研究還發(fā)現(xiàn)COPD組和COPD-OSA組男性比例、吸煙比例顯著高于對照組，現(xiàn)有研究普遍認(rèn)為COPD和COPD-OSA患者男性比例高于女性，可能與生活習(xí)慣及解剖構(gòu)造有關(guān)[8]，吸煙是COPD和OSA的危險(xiǎn)因素[9]已經(jīng)得到大多數(shù)研究證實(shí)。

PSG監(jiān)測結(jié)果顯示，COPD-OSA患者AHI顯著高于對照組和COPD組，COPD-OSA組minSaO2水平低于COPD組和對照組，這與兩種疾病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，OSA的病理基礎(chǔ)是上氣道阻力增加導(dǎo)致的夜間呼吸功能變化，而COPD早期的病變主要集中在小氣道，逐漸發(fā)展至大氣道，因此COPD患者初期睡眠受影響較小[10-11]。TAPSE、PAPs、FAC是評價(jià)成人右心收縮功能的推薦指標(biāo)[12]，本研究結(jié)果顯示COPD組TAPSE降低、PAPs增加，COPD-OSA組TAPSE、FAC降低，AHI、PAPs增加；COPD-OSA組FAC低于COPD組，AHI、PAPs高于COPD組。COPD患者PAPs增加提示肺動脈高壓，導(dǎo)致右心室收縮前負(fù)荷增加，心肌收縮持續(xù)性收縮引起心室重構(gòu)，加重右心室功能損傷[13]。COPD組FAC與對照組并無差異，可能與病例選擇有關(guān)，COPD早期右心室未發(fā)生重構(gòu)，因此心動周期中右室二維形態(tài)改變較小[14]。COPD組TAPSE與COPD-OSA組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，既往研究顯示TAPSE的敏感性較低[15]，因此難以區(qū)分COPD與COPD-OSA在右心室收縮功能改變的差異。為了更加明確右心室各節(jié)段心肌的局部收縮功能變化，本研究采取了2D-STI，順應(yīng)心肌的走向和牽拉方向?qū)π募?yīng)變值進(jìn)行計(jì)算，從而定量地評估心肌功能，經(jīng)MRI證實(shí)與右心室功能有良好的相關(guān)性[16]。本研究結(jié)果顯示COPD組、COPD-OSA組Vs、S、SRs均顯著低于對照組，且COPD-OSA組低于COPD組。表明COPD患者無論是否合并OSA，其右心室收縮功能均受到損傷，與單純COPD患者相比，COPD-OSA患者右室游離壁各節(jié)段心肌收縮功能都顯著降低，提示COPD合并OSA對患者右心室收縮功能的損傷是進(jìn)行性加重的，與其他類似研究結(jié)果相印證[16]。

綜上所述，COPD-OSA重疊綜合征患者右心室收縮功能降低，相比單純COPD患者更為嚴(yán)重，臨床上采用超聲心動圖檢查時(shí)可結(jié)合使用2D-STI，能夠更加敏感地發(fā)現(xiàn)右心室收縮功能改變，為診斷和治療提供參考依據(jù)。