靜息心率對冠脈多支病變合并高血壓老年患者預后的影響

張瀟瀚

基層社區醫療單位進行針對轄區老年人的慢性病隨訪、健康體檢是我國目前公共衛生事業的主要工作內容。臨床醫師可通過體檢和隨訪達到防病、治病的目的[1]。在臨床中較易獲得心率、血壓、血糖等指標，其中靜息心率已被研究證實為冠心病[2]、高血壓[3]的危險因素，且增加患者心衰、死亡風險[4]。冠心病是危害我國老年人生命健康的一大疾病，先進的冠脈造影、經皮冠脈支架手術、冠脈搭橋手術技術可改善患者的生活質量、延長患者的壽命，但仍有一部分患者由于因冠脈病變復雜、冠脈細小、慢性閉塞病變或合并其他系統疾病等原因，無法進行介入、手術治療，而目前臨床針對此類患者的觀察研究仍較少，本研究針對這一人群進行隨訪觀察，目的是探討靜息心率與藥物治療冠脈多支病變合并高血壓老年患者預后的相關性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本實驗設計已由醫院倫理學委員會審核批準，并與研究對象本人或其家屬簽署知情同意書。選擇天津市和平區新興街社區衛生服務中心在2016年10月至2018年10月患有冠心病冠脈多支病變合并高血壓的老年人共90例，其中男47例，女43例，年齡60～80歲，平均年齡(65.3±12.1)歲，病程0～36個月，平均病程(19.1±3.8)個月。

1.2 選取標準 納入標準：符合《中國高血壓防治指南》[5]中原發性高血壓診斷標準；合并冠心病并經冠脈造影或冠脈CT證實為冠脈多支病變[6]的患者；參加2016—2018年度查體的轄區≥60歲老年人；首次體檢時獲得靜息心率且心電圖診斷為竇性心律；年齡≤80歲；簽署知情同意書并能配合相關檢查及隨訪。排除標準：既往有冠脈支架、搭橋病史、陳舊心肌梗死、心律失常、心肌病、心衰病史；合并嚴重的其他系統疾病、腫瘤、精神疾病；服用β受體阻滯劑；繼發性高血壓；其他不適合納入本研究的情況。

1.3 方法 所有研究對象均完成常規老年人查體項目，并進行24 h動態心電圖檢查。根據研究對象的病情給予抗血小板藥物、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)、硝酸酯類藥、利尿劑等。靜息心率的測定：于查體當日08：00—10：00，研究對象在安靜狀態下休息5～10 min后使用12導心電圖及記錄研究對象平臥位12導心電圖，以心電圖中的心率作為靜息心率。動態心電圖采用美國Mortara公司holter記錄盒，連續記錄24 h，獲得研究對象的24 h總心率、平均心率、最低心率和最高心率，心電圖及24 h動態心電圖的判讀均由1名具有2年以上經驗的醫師進行。

1.4 觀察指標 記錄研究對象臨床資料，包括性別、年齡、既往史、吸煙史、治療情況；臨床檢查結果，包括血常規、腎功能、凝血功能、心肌酶、電解質、血脂、心臟超聲。記錄研究對象隨訪期間心血管不良事件情況。心血管不良事件[7]定義為急性冠脈綜合征、心衰、心律失常、心血管死亡。

1.5 隨訪 隨訪方式采用門診、電話、微信隨訪等方式結合；每月隨訪一次，預期隨訪時間為2年。隨訪截止2020年10月。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，用t檢驗；計數資料采用率表示，采用χ2檢驗，對有統計學意義指標進行Logistic回歸分析，設檢驗水準為0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果 經隨訪2年，共有11例研究對象失訪，其中發生不良事件27例為不良事件組，包括急性冠脈綜合征15例，心律失常9例，心衰2例，心血管死亡1例，其余未發生心血管不良事件為對照組52例。

2.2 兩組患者臨床資料比較 比較兩組研究對象臨床資料，兩組研究對象病程、藥物、合并腦梗死、頸動脈斑塊等差異無統計學意義(P＞0.05)，不良事件組研究對象性別、年齡、體質量指數(BMI)、吸煙史、高血壓分級及合并糖尿病比例與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)，(±s)]

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)，(±s)]

注：BMI＝體質量指數。

臨床資料 不良事件組(n＝27) 對照組(n＝52) t(χ2)值 P值性別男19(70.37) 24(46.15)4.202 0.040女年齡(歲)病程(月)BMI(kg/m2)吸煙8(29.63) 28(53.85)68.72±8.24 64.18±8.01 2.366 0.020 18.4±6.2 17.8±7.1 0.371 0.711 25.8±3.2 24.2±2.3 2.556 0.013 22(81.48) 32(61.54) 5.135 0.023高血壓分級1級 5(18.52) 14(26.92)7.874 0.020 2級3級5(18.52) 22(42.31)17(62.96) 16(30.77)

續表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)，(±s)]

續表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)，(±s)]

臨床資料 不良事件組(n＝27) 對照組(n＝52) t(χ2)值 P值口服藥物抗血小板藥他汀類12(44.44)16(59.26)24(46.15)21(40.38)0.021 2.543 0.885 0.111 ACEI/ARB鈣離子拮抗劑利尿劑硝酸酯類合并癥6(22.22) 14(26.92) 0.208 0.649 4(14.81) 9(17.31) 0.080 0.777 8(29.63) 12(23.08) 0.404 0.525 19(70.37) 36(69.23) 0.011 0.917腦梗死頸動脈斑塊4(14.81)10(37.04)6(11.54)17(32.69)0.173 0.107 0.678 0.744高脂血癥糖尿病15(55.56) 28(53.85) 0.021 0.884 18(66.67) 19(36.54) 6.479 0.011

2.3 兩組患者臨床化驗結果比較 兩組研究對象C反應蛋白(CRP)、肌酐(Cr)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血小板(PLT)、空腹血糖、左室射血分數(LVEF)、左房直徑(LA)、右房直徑(RA)、左室舒張末期直徑(LV)、右室舒張末期直徑(RV)差異無統計學意義(P＞0.05)，不良事件組研究對象低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床化驗結果比較(±s)

表2 兩組患者臨床化驗結果比較(±s)

注：CRP＝C反應蛋白，Cr＝肌酐，LDL-C＝低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C＝高密度脂蛋白膽固醇，PLT＝血小板，LVEF＝左室射血分數，LA＝左房直徑，RA＝右房直徑，LV＝左室舒張末期直徑，RV＝右室舒張末期直徑。

?項目 不良事件組(n＝27) 對照組(n＝52) t值 P值CRP(mg/L) 50.21±10.37 46.33±11.17 1.500 0.138 Cr(μmol/L) 69.72±16.24 68.18±15.51 0.412 0.682 LDL-C(mmoL/L) 3.33±0.25 3.19±0.17 2.942 ＜0.001 HDL-C(mmoL/L) 1.12±0.24 1.09±0.21 0.573 0.568 PLT(×109/L) 193.49±46.53 209.11±45.46 1.437 0.155空腹血糖(mmoL/L) 6.59±1.23 6.09±1.65 1.386 0.170糖化血紅蛋白(%) 7.31±1.66 6.25±1.02 3.511 0.001 LVEF(%) 54.23±8.28 55.12±8.83 0.434 0.666 LA(mm) 35.45±2.25 35.63±2.05 0.358 0.721 RA(mm) 15.93±0.33 15.89±0.42 0.430 0.668 LV(mm) 51.23±3.23 50.12±2.83 1.575 0.119 RV(mm) 45.80±5.35 46.09±4.81 0.245 0.807

2.4 兩組患者心率比較 兩組平均心率、最高心率、最低心率差異無統計學意義(P＞0.05)，不良事件組研究對象靜息心率及總心率與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者心率比較(±s)

表3 兩組患者心率比較(±s)

檢查結果 不良事件組(n＝27) 對照組(n＝52) t值 P值靜息心率(次/min) 80.21±10.37 68.33±11.17 4.592 ＜0.001總心率(×104次/24 h) 9.72±2.24 8.68±2.11 2.035 0.045平均心率(次/min) 74.33±11.25 73.54±10.57 0.308 0.759最高心率(次/min) 118.69±21.44 109.46±20.91 1.845 0.069最低心率(次/min) 52.23±9.48 50.67±8.44 0.747 0.457

2.5 影響心血管不良事件的Logistic回歸分析 將發生心血管不良事件與無不良事件的研究對象的臨床資料進行比較，選擇差異有統計學意義的指標進行多因素回歸分析顯示BMI、LDL-C、糖化血紅蛋白、靜息心率為冠脈多支病變合并高血壓老年患者發生心血管不良事件的危險因素，見表4。

表4 影響心血管不良事件的Logistic回歸分析

3 討論

靜息心率是臨床上最為常見且容易測量得到的生理指標，已有研究證實減緩心率可使高血壓、冠心病、心衰[8]的患者獲益。有國內學者對我國農村地區成年人群靜息心率進行隨訪觀察，發現靜息心率可增加高血壓的發病風險[9]。但目前國內關于靜息心率對冠心病合并高血壓患者預后的研究相對較少，針對冠脈多支病變、藥物保守治療的老年人群的研究鮮有報道。故本研究選取冠脈多支病變、合并高血壓、藥物保守治療的老年人群作為研究對象，進行2年隨訪，目的是分析靜息心率對此類患者心血管不良事件的影響。

臨床通過主要心血管不良事件來對冠心病患者的預后進行分類，包括急性冠脈綜合征、心衰、心律失常、心血管死亡等。通過2年的隨訪觀察，共有27例研究對象出現心血管不良事件，不良事件組與對照組比較，兩組患者的BMI、LDL-C、糖化血紅蛋白為心血管不良事件的獨立危險因素，與既往國內外研究的結論一致[10]。

同時本研究發現兩組靜息心率和每日總心率間存在差異，且經Logistics回歸分析顯示靜息心率與心血管不良事件相關是心血管不良事件的獨立危險因素。分析原因為靜息心率能夠直接反映心臟功能狀態和交感植物神經張力狀態，當靜息心率加快時會增加心肌耗氧、導致發生心肌缺血[11]，造成心肌損傷；同時靜息心率加快可導致冠脈內皮細胞發生氧化應激，促使神經-體液系統釋放縮血管物質[12]，去甲腎上腺素過度分泌作用于平滑肌的β受體，導致心肌收縮、水鈉潴留[13]，進一步影響血壓水平，導致機體發生一系列病理生理反應，影響心血管不良事件的發生。此外還有研究證實冠心病合并高血壓的患者自主神經功能受損程度更高[14]，更容易出現心律失常[15]、靜息心率升高，發生心血管事件、全因死亡事件比例更高。由于本研究資金及時間限制并未進行長期的觀察研究，且未觀察控制靜息心率對預后的影響，仍具有一定局限性，有待進一步研究。

綜上所述，靜息心率為藥物保守治療的冠脈多支病變合并高血壓老年患者2年內發生心血管不良事件的獨立危險因素，對臨床積極控制靜息心率，調整治療方案有指導作用。