兩種置管方式腸內營養治療神經重癥的療效比較

王翊飛 張李濤 朱坤燦 沈建國

神經重癥患者病情變化快，病死率及致殘率高，是神經外科重癥監護室（neurologic intensive care unit,NICU）救治的主要病患類型。該類患者在病程早期短時間內即可發生內環境及代謝紊亂，出現基礎代謝率增高、免疫功能低下、感染率增加等臨床表現，臨床診治較為棘手[1]。因此，在這類患者的病程早期甚至病情危重階段的治療方案中，積極給予合理、全面的營養支持，對于改善其臨床預后是有利且有必要的[2]。但神經重癥患者常常伴有意識障礙，其對營養治療的不配合會大大增加營養支持治療的難度[3]。與腸外營養比較，腸內營養（enteral nutrition,EN）是按照正常人體的營養攝入途徑進行的，一方面有助于提高患者的機體免疫功能，另一方面還可以降低患者院內感染的發生率。既往給予EN的常規方式是經鼻留置胃管，但易引起反流、胃潴留等消化道問題，繼而引發各種并發癥，影響患者營養的持續足量供應，最終導致預后不良[4]。本研究采用留置鼻空腸營養管的方式對神經重癥患者進行EN支持治療，觀察其臨床療效并與留置胃管管飼方式進行比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年2月至2019年6月嘉興市第二醫院NICU收治的85例神經重癥患者為研究對象，其中男 45 例，女 40 例；年齡 21～83（45.5±3.4）歲；原發病因包括顱腦外傷44例，腦出血25例，顱內動脈瘤破裂13例，腦腫瘤術后3例。按隨機數字表法分為兩組并采用不同的EN置管方式，經留置鼻空腸營養管管飼42例（空腸管組），經留置胃管管飼43例（胃管組）。兩組患者性別、年齡、原發病因等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）符合神經重癥的診斷標準：意識不清，中重度昏迷＞12 h，意識障礙逐漸加重或反復出現昏迷；（2）出現明顯的體溫、呼吸、血壓、脈搏等基本生命體征改變；（3）起病至入科時間在1 d內；（4）格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score,GCS）3～8 分。排除標準：（1）合并其他部位嚴重傷；（2）患有其他臟器嚴重基礎疾病；（3）患有內分泌系統疾病等。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過，所有患者家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 原發病治療 所有患者入NICU后立即控制原發病，包括降顱內壓、止血、制酸、營養、保護神經、預防癲癇、對癥支持等。同時迅速氣管插管實施機械通氣和相應的鎮痛、鎮靜治療，嚴密監測患者生命體征，控制出入量，保持內環境穩定，加強翻身護理，積極預防下肢深靜脈血栓，適當抬高床頭，降低患者顱內壓，每日嘗試機械通氣脫機試驗，條件成熟者停用機械通氣。

1.2.2 營養支持治療 兩組患者均給予積極的EN支持治療，置管方式不同（經鼻留置胃管或空腸營養管），其余步驟相同。患者入科48 h內，計算每日所需能量，轉算成相應數量的營養混懸液；將不同的留置營養管連接EN泵，24 h內緩慢、持續、勻速地泵入每日營養混懸液；并根據環境溫度應用輸液增溫器適當加熱營養液，以減少營養液對胃腸道的刺激。初始給予營養液的量不宜過多，根據患者的耐受情況，在沒有反流和腹瀉的情況下逐漸增加輸入速度，48 h后達全量營養；同時每天監測胃內營養液殘留量，適當給予胃腸動力藥物，以促進胃腸蠕動與營養液吸收。如患者出現反流，給予胃腸減壓處理。實際喂養量根據胃內營養液殘留量和患者耐受情況作隨時調整。如經過上述治療后患者仍有營養供應不足的表現，同時積極采取腸外營養方式進行營養攝入的必要補充。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者治療前及治療10 d后實驗室指標、意識障礙指標、機械通氣時間、住院時間、并發癥發生情況等。實驗室指標包括血尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）、Hb、白蛋白（albumin,ALB）。意識障礙指標包括GCS、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后實驗室指標比較 兩組患者治療前BUN、Hb、ALB比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療10 d后，空腸管組患者BUN明顯降低（P＜0.05），Hb明顯升高（P＜0.05）；胃管組患者 BUN 明顯升高（P＜0.05），ALB 明顯降低（P＜0.05）；且空腸管組治療后BUN明顯低于胃管組（P＜0.05），Hb、ALB均明顯高于胃管組（均 P＜0.05），見表 2。

2.2 兩組患者治療前后意識障礙指標比較 兩組患者治療前GCS、APACHEⅡ比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療10 d后，兩組患者GCS均明顯升高（均P＜0.05），APACHEⅡ均明顯降低（均 P＜0.05）；且空腸管組GCS明顯高于胃管組（P＜0.05），APACHEⅡ明顯低于胃管組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者治療前后意識障礙指標比較（分）

2.3 兩組患者機械通氣時間及住院時間比較 空腸管組患者機械通氣時間、住院時間分別為（11.7±3.4）、（16.4±4.6）d，短于胃管組的（16.5±2.9）、（20.2±7.6）d，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.4 兩組患者并發癥發生率比較 空腸管組患者在治療過程中發生誤吸2例，反流4例，并發癥發生率為14.3%（6/42）；胃管組發生誤吸6例，反流10例，并發癥發生率為37.2%（16/43）。空腸管組患者并發癥發生率明顯低于胃管組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

研究表明，神經重癥患者大多合并意識障礙，自主進食困難，臨床療效較差；但是合理、全面、均衡的營養支持治療能使患者機體免疫功能得到明顯改善，降低治療過程中發生誤吸、反流的風險，縮短機械通氣時間及住院時間，降低醫療費用，提高臨床療效[5-6]。目前，國內對神經重癥患者的營養支持治療往往采用全胃腸外營養方法，但該方法使機體正常的營養攝入途徑閑置，從而導致正常的消化功能逐步減退；消化系統不工作的同時又增加消化系統炎性介質的釋放，炎性介質的刺激又會導致正常腸黏膜細胞的凋亡，腸黏膜活性降低，細胞通透性增加，進而造成原有腸道內淋巴細胞自身免疫屏障功能減弱，加重原發病[7]。然而，早期積極開展EN可以早期激活患者正常的消化功能，保證消化道黏膜的完整性[8-9]，抑制炎性介質的異常釋放[10]。另有文獻報道早期對神經重癥患者開始EN治療，可阻止病情進一步惡化，增加消化道組織局部血液供應，促進腸蠕動的正常進行，同時刺激膽汁和其他消化液的正常分泌，進而減少病原體在腸道上皮的黏附，防止腸道細菌易位和菌群失調的發生，降低消化源性感染的發生風險[11]。研究表明，對于肝移植、胰十二指腸切除等消化道手術患者，圍術期給予適當的營養支持則有利于預后[12]。

目前臨床上采用的EN途徑主要是經鼻留置胃管或空腸營養管兩種方式，其中因為前者喂養途徑及置管簡單方便，在臨床中應用更為普遍。但是NICU患者往往傷情較重，多有意識障礙表現，部分患者還需要機械通氣治療，而采用經鼻留置胃管EN治療方式易導致胃潴留、反流等并發癥。相比于經鼻留置胃管EN支持治療，留置空腸營養管的方式能更好地糾正神經重癥患者的代謝及內環境紊亂，同時改善營養不良狀況[13]。本研究對神經重癥患者采用經留置鼻空腸營養管或胃管管飼進行EN支持治療10 d，空腸管組Hb、ALB均高于胃管組，BUN低于胃管組，提示經留置鼻空腸營養管EN治療更有利于改善患者營養狀況。本研究還顯示，空腸管組在治療過程中誤吸、反流等并發癥發生率亦明顯低于胃管組。這是由于空腸營養管留置時管道的末端一直需要置于空腸內，機體的營養攝入直接從空腸開始，而神經重癥患者由于合并意識障礙，常繼發胃排空障礙，但空腸營養并不會因此受到影響，故減少了胃潴留、誤吸、反流等并發癥的發生，治療過程中也不會因為并發癥而必須中斷EN治療，這樣確保了營養治療過程的連續和營養總量的完全供應。此外，小腸內喂養能有效利用患者存在的部分腸道功能，確保其攝入足量的熱能、蛋白質等，促進機體新陳代謝，改善營養狀況，在給予患者營養支持的同時刺激機體腸黏膜上皮細胞，有效提升細胞生長速度，這有利于預防腸道病原菌感染。本研究結果顯示，空腸管組治療10 d后GCS明顯高于胃管組，APACHEⅡ明顯低于胃管組，證明經留置鼻空腸營養管EN治療方式有助于促進神經重癥患者意識恢復，縮短機械通氣時間和住院時間。

綜上所述，對NICU重癥患者采用經留置鼻空腸營養管EN支持治療，有利于在短時間內改善實驗室指標，減少治療過程中發生反流、誤吸等并發癥的風險，促進患者意識恢復，縮短病程。