三維手法整復配合夾板外固定、系統康復療法治療SandersⅡ型跟骨骨折臨床觀察

謝韶東，曾得明，何芬

佛山市中醫院，廣東 佛山 524000

跟骨骨折是常見的足部骨折之一，占全身骨折的2%，多見于中青年人［1］。因跟骨骨折大多是因為巨大的暴擊力引起的，經常會波及距下關節，因而60%～80%的患者為關節內骨折［2］。跟骨是一塊不規則的六面體短骨，垂直暴力、地面反作用力等引起的多重剪切應力，致使橫徑變寬，Bohler角度縮小，外加跟骨多為松質骨，局部軟組織覆蓋質量差，易引發多種并發癥，致殘率高達30%。近年來，隨著內固定技術和生物力學研究的深入，使得手術方案變得多樣化［3－5］，但術后存在不同程度的運動功能受限、負重能力減弱、跟骨疼痛、創傷性關節炎等后遺癥。三維手法整復是根據多年臨床實踐，采用佛山市中醫院正骨十四法糾正跟骨的三個維度（跟骨高度、跟骨寬度、距下關節平整度），進而恢復跟骨的Bohler角和Gissane角的一種治療方法，在此基礎上配合夾板固定和系統康復療法治療，可有效增加關節活動度、促進骨折愈合、縮短恢復時間，具有并發癥少、安全性高的特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年12月至2019年12月收治的SandersⅡ型跟骨骨折患者63例，按照隨機數字表法分為治療組30例和對照組33例。治療組中，男20例，女10例；年齡22～57（39±13.60）歲；致傷原因：高處跌落16例，車禍傷10例，其他4例。對照組中，男17例，女16例；年齡27～60（41±15.8）歲；致傷原因：高處跌落15例，車禍傷12例，其他6例。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入標準符合跟骨骨折診斷標準［6］，且通過X線及CT掃描明確診斷為跟骨SandersⅡ型骨折；骨折為2周內非開放性單側骨折。

1.3 病例排除標準排除心腦血管疾病患者；排除精神病患者；排除孕婦及哺乳期女性；無其他臟器功能嚴重損害者。

1.4 治療方法治療組給予三維手法整復配合夾板外固定、系統康復療法治療。三維手法整復配合夾板外固定：①恢復形態：主要是恢復跟骨橫徑，橫徑變化的原因包括跟骨粉碎性骨折導致各種嵌頓。（以左足為例），第一助手雙手握住前足，第二助手左手從腘窩左下穿過，右手從右側穿過，保持屈膝90°，兩人均需保持輕微下蹲，脊椎保持中立。術者首先觸摸辨認，骨折位置、范圍，內外踝的遠端位置，然后左手掌掌跟輕貼在外踝下緣，右手掌掌跟輕貼在內踝下緣。術者雙手掌心相對相向用力，同時囑第一助手雙手用力向上提拉前足，術者感受到提拉力時，雙手反向用力擠壓跟部，并且向跟骨推擠，如此重復2～3次，直到跟骨橫徑發生變化為止，整個過程第二助手需保持屈膝90°。②改善關節面：術者一手握住跟骨后緣，一手頂住足底后緣，囑第一助手提拉，同時自己用力牽拉推擠，持續5～10 s，反復2～3次。③維持生物力學結構，恢復Bohler角：術者一手握住前足背側，另外一手握住足跟部，將跟骨向足底方向極度跖屈，并囑二助握住前足部向遠端牽引的同時極度跖屈，對抗擺動5～10 s，反復2～3次。④固定：采用超踝關節二夾板內、外側固定，并于跟骨內、外側分別放置一梯形加壓棉墊，夾板長度從小腿上段至超出足底2～3 cm，夾板頭部作“8”字交叉包扎。結合系統康復療法，固定6～8周后去除夾板，扶拐逐步負重行走訓練。典型病例見圖1。

圖1 手法整復前后影像學對比

系統康復療法：根據運動是絕對的，固定是相對的，嚴格控制時間和循序漸進的原則，筆者將系統康復療法分為4個時間段：①傷后第1周，遠關節運動和近關節無張力運動：夾板固定后，行膝關節及趾關節主動、被動訓練，踝關節無疼痛被動運動，恢復足趾活動，被動伸屈足趾，最大范圍往返運動4～6次·組－1，每日5組；消除腫脹，抬高患肢，向心性加壓按摩，配合超聲、冷敷。②傷后第2至第4周，遠關節主動運動，近關節被動運動，骨折端刺激運動：增加踝關節活動度訓練，進行踝關節屈伸和內外翻主動運動，屈伸、內外翻至疼痛能夠耐受處并維持15 s，4～6次·組－1，每日5組；跟部震動式刺激；增強踝關節周圍肌肉力量訓練，進行直腿抬高練習，腓長肌及股四頭肌舒縮功能鍛煉［7］。③傷后第5至第8周，近關節全關節運動，骨折端微重力刺激：夾板需要平踝關節，進行全關節踝關節運動，被動活動距舟關節、距下關節，患者取坐位，雙足坐位自行負重，不需要用力，每次15～30 min，每天2～4 h。加強力量練習，分別對脛骨前、后肌抗阻練習，腓骨長短肌進行等長抗阻練習步態訓練，繼續配合骨折端的物理震動式［8］。④傷后第9至第16周，進行部分負重式運動：術后第9至第12周，以X線和CT檢查為準，維持夾板或不需要夾板。加強本體感覺訓練，運用Thera－Band訓練墊進行康復［9］；促進骨折愈合訓練，縱向叩擊運動，即患者取坐位，雙足下地，提踵，按照一定的節奏輕輕以跟部撞擊地面，以跟部不產生疼痛為度，或者站位，雙足與肩同寬站立，足不離地，髖部左右擺動。注重步態訓練和踝關節靈活度訓練，步態練習從雙腳重心前后轉移開始練習，再到雙足節奏對稱、支撐時間相等、擺動幅度大致相同練習。

對照組給予切開復位鋼板螺釘內固定治療。患者選擇在腰部麻醉或連續硬膜外麻醉下行切開復位鋼板螺釘內固定治療。取健側臥位并屈膝90°，常規消毒鋪巾后，選擇外側L切口入路，沿腓骨長短肌腱和跟腱之間縱行銳性分離至跟骨外側緣，剝離骨膜，注意保護腓腸神經和肌腱，運用剝離器撬撥塌陷關節面，恢復跟骨高度，接著用手法向兩側擠壓，以恢復Bohler角、Gissane角和跟骨高度、橫徑，然后用克氏針固定骨折塊，在透視下確認復位滿意后，用塑形預彎接骨板和螺釘固定，拔除克氏針，常規引流，逐層縫合，用彈力繃帶包扎［10－11］。典型病例見圖2。

圖2 手術治療前后影像學對比

1.5 觀察指標觀察兩組患者下床活動時間、開始負重行走時間、并發癥（感染、神經肌腱損傷、創傷性關節炎、跟骨痛）、足部功能Maryland評分（疼痛評分、功能評分、總評分）［12］、X線評價結果（Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨中部寬度）、臨床療效［13］。其中，Maryland足部功能評分：疼痛45分，功能55分，行走距離10分，穩定度4分，是否需要支撐物4分，是否跛行4分，鞋型10分，能否上樓梯4分，行走的地形4分，外觀10分，關節運動5分，總計100分。優為90～100分，良為75～89分，可為50～74分，差為50分以下。

優良率＝（優＋良）／n×100%

1.6 統計學方法采用SPSS 23.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間均值比較，采用獨立樣本t檢驗，自身對照均值比較，采用配對t檢驗，計數資料采用百分率（%）表示，采用Mann－Whitney非參數檢驗，等級資料采用秩和檢驗，四格表資料采用fisher確切概率法χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者下床活動時間、開始負重行走時間比較具體結果見表1。

表1 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者下床活動時間、開始負重行走時間比較 （±s）

表1 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者下床活動時間、開始負重行走時間比較 （±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n開始負重行走時間（t／周） 下床活動時間（t／h）對照組33 8.38±1.29 9.02±1.85治療組 30 7.31±1.44* 10.12±1.81*

2.2 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者并發癥發生情況比較具體結果見表2。

表2 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者并發癥發生情況比較 例

2.3 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨中部寬度比較具體結果見表3。

表3 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨中部寬度比較 （±s，mm）

表3 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨中部寬度比較 （±s，mm）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 時間 Bohler角／° Gissane角／°跟骨高度 跟骨中部寬度對照組 33 治療前 11.27±1.77 112.11±4.39 35.85±4.25 33.54±2.90 33 治療后 30.93±1.82＃ 131.35±6.90＃ 39.98±4.35＃ 42.01±3.12＃治療組 30 治療前 11.35±1.61 111.31±4.11 34.61±4.26 32.35±2.40 30 治療后 32.93±2.05＃* 134.90±6.17＃ 42.67±4.83＃* 43.99±3.32＃

2.4 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者治療前后Maryland評分比較具體結果見表4。

表4 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者治療前后Maryland評分比較 （±s，分）

表4 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者治療前后Maryland評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 疼痛評分治療前 治療后功能評分治療前 治療后總評分治療前 治療后對照組 33 10.56±1.90 40.43±2.44＃ 15.12±2.81 51.88±3.02＃ 25.86±2.71 88.73±3.87＃治療組 30 10.93±1.25 41.64±1.99＃* 14.35±2.08 53.33±2.46＃* 25.67±2.82 91.30±5.28＃*

2.5 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者臨床療效比較具體結果見表5。

表5 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者臨床療效比較 例（%）

3 討論

跟骨骨折是足部高發損傷骨折，其長度、高度、寬度、Bohler角及關節面平整的變化使正常足弓骨及韌帶結構遭到破壞，失去靜態穩定作用，附著肌肉的支撐動力作用被削弱，直接影響整個后足的功能，導致跟骨負重及行走功能受到限制［14］。手術作為一種常見的治療方式，可達到有效的復位、固定效果。但由于跟骨生理解剖結構復雜、周圍皮膚軟組織抗缺血壞死和感染的能力脆弱等缺陷，術后其再次損傷，骨折不愈合，關節功能障礙、本體感覺減退等并發癥依然未有效解決［15－16］，從而使SandersⅡ型跟骨骨折治療方法的選擇仍然存在爭議。

中醫正骨操作方便，無創，并發癥少，骨折愈合快，功能康復好，但技術手法差異大，缺乏規范療效評價體系。本研究在《醫宗金鑒》正骨八法及原佛山市中醫院正骨十四法的基礎上，形成骨折復位形態三維（跟骨高度、跟骨寬度、距下關節平整度）、固定三維（早期骨骼固定、中期的肌肉運動、后期的運動固定）和康復三維（早期的無張力運動、中期的微動、后期的運動康復）的復位技術，融合現代功能的理念，使用三維手法復位整復跟骨骨折，恢復跟骨體軸長度、高度、寬度，使跟骨外形重塑、負重力線重建，重獲支持足運動模式。

系統康復療法遵循循序漸進的原則，早期主張無張力運動配合理療消炎消腫，可有效減輕疼痛和足部水腫，早期良好的復位可避免踝足關節粘連，最大限度減少踝關節及相鄰關節各個軸向上的活動范圍的損失［17］。中期要求遠關節主動運動，近關節被動運動，骨折端刺激運動。踝關節的被動運動，避免了跟腱關節囊的攣縮，為踝關節活動度恢復奠定了基礎，配合關節松動術，加強距下關節、距舟關節活動范圍，改善足踝活動功能。同時注重對足踝周圍肌力的訓練，為踝足的運動、穩定提供保障。骨折端的物理震動訓練是促進骨折愈合的一種簡單有效的治療方法，通過垂直縱向力量的作用，加速骨折斷端生長。中后期側重本體感覺、平衡訓練、步態訓練。本體感覺的改善可以增加踝關節信號傳入的沖動，提高關節周圍肌肉力量。有文獻表明，本體感覺的恢復、提高肌肉力量具有重要的意義［18］。平衡訓練、步態訓練和本體感覺訓練同步進行，三者相得益彰，平衡訓練、步態訓練可促進患者本體感覺傳入，本體感覺訓練可以加速平衡功能、正常步態的恢復。此外，平衡訓練和步態訓練能有效緩解行走時疼痛，對踝足肌群間協調起到重要作用。

本研究表明，三維手法整復配合夾板外固定、系統康復療法治療的患者開始負重行走的時間短于對照組，且下床活動時間長于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，不僅無創、皮膚壞死風險小，也大大減少了傷口感染的發生率，更減少了對患者的內固定物取出術的第二次手術痛苦和費用。手法康復能夠縮短患者治療時間，減少臥床時間，增加下床活動時間，從而可以減少肌肉萎縮、關節活動受限的發生概率。并根據康復循序漸進的原則，先進行扶拐保護不負重行走，同時定期復查X線片，動態觀察骨折愈合情況。跟骨X線片顯示骨折線模糊，可見連續骨痂生長，局部無壓痛、叩痛的情況下開始拆除夾板部分負重行走鍛煉，負重量為體質量的1／8～1／7，持續配合康復治療逐步過渡至完全負重［19］。付堯等［20］認為，科學系統的負重鍛煉可降低骨質疏松的發生率，有利于關節活動、肌肉力量的恢復，還可以通過改善下肢血液循環減少靜脈血栓的形成［21－22］。

通過長時間的隨訪發現，三維手法整復配合夾板外固定、系統康復療法治療雖然不能讓患者恢復解剖復位，甚至足部外觀存在一定缺陷，但是可以恢復跟骨的基本外形，足踝關節功能恢復情況比對照組更好。早期關節無張力運動，中期被動運動和后期的主被動訓練，有效防止了踝關節活動受限，減少跟腱攣縮，預防廢用性肌肉萎縮及骨質疏松等并發癥，中后期震動式刺激不僅符合骨折愈合的生物力學原理，加速骨折愈合［23］，也充分體現了中醫治療動靜結合的原則。后期本體感覺、步態訓練能有效糾正步態異常、本體感覺減退等并發癥。

對跟骨X線片數據分析發現，三維手法整復先通過兩助手對抗牽拉，使骨折端被擠壓嵌插部分逐漸分離，術者再通過手掌相對持續擠壓達到恢復跟骨橫徑、高度的目的，再通過反復跖屈踝關節，折頂擠壓從而恢復Bohler角。本次研究表明，三維手法整復在恢復跟骨高度和Gissane角方面與對照組無明顯差異，可能是因為手法整復畢竟不是在直視下復位，而且跟骨大部分是松質骨，加上韌帶肌肉的牽拉等。事實上對于SandersⅡ型這樣的關節內骨折，特別是一些有塌陷的關節面，手術要完全恢復關節面的平整有一定難度。

綜上所述，三維手法整復配合夾板外固定、系統康復療法和切開復位內固定治療跟骨骨折均能達到預期目標，前者在縮短患者臥床時間、加快患者早期下床負重行走、減少并發癥等方面具有優勢。在生理解剖復位方面，治療組和對照組的治療方法各有優劣，但從患者中后期的功能上來看，治療組的治療方法在減輕患者疼痛、功能恢復、優良率方面效果更佳。