加減脈通方治療氣陰虧虛、瘀阻脈絡證糖尿病并發癥臨床觀察*

周 鑫 陳中沛 張青藍 楊 孛 王 靜

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy, DN)、糖尿病周圍神經病變(Diabetic peripheral neuropathy, DPN)及糖尿病心臟病(Diabetic cardiopathy, DC)均是2型糖尿病常見的慢性并發癥，我國1.14億的糖尿病患者中，20%～40%的患者將進展為糖尿病腎病[1]；51.1%的患者受糖尿病周圍神經病變的困擾[2]；而70%～80% 的糖尿病患者死于糖尿病心臟病[3]。

中醫研究者對糖尿病并發癥病機的認識比較統一，認為其病機為本虛標實：氣陰兩虛為本，瘀血內結阻絡為標?！跋手　?糖尿病)“久久不治，氣盡虛”，氣為血之帥，氣虛則無力推動血液運行，“血行不暢，可以致瘀”。瘀血，化熱則傷陰耗氣，阻絡則滯氣礙津?！皻怅巸商摗迸c“瘀血阻絡”互為因果，使病情呈惡性循環式加重[4-8]?？梢姡皻怅幪澨?、瘀阻脈絡”是糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變和糖尿病心臟病的常見證候，而益氣養陰、化瘀通絡是其關鍵治則。

中藥復方研發因強調傳統醫學“辨證論治”觀點，研究模式應當從借鑒化藥的病證結合模式過渡到符合中醫診療理念的證病結合模式。本研究團隊在名老中醫經驗的基礎上，自擬具有“益氣養陰，化瘀通絡”功效的加減脈通方治療符合“氣陰虧虛、瘀阻脈絡”這一病機的糖尿病并發癥(糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變和糖尿病心臟病)，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本臨床試驗選取2018年7月—2019年9月就診于重慶市中醫院內分泌科的受試者52例，2019年12月完成最后一位受試者的隨訪后試驗終止。受試者12周隨訪完成率為 94.23%，2例因違背方案(1例使用中藥浴足，1例接受針灸治療)剔除，1例因居住地更換而脫落。試驗脫落率為5.8%，試驗有效。49例辨證屬“氣陰虧虛、瘀阻脈絡證”的糖尿病并發癥患者?；颊咦畲竽挲g69周歲，最小年齡42周歲，平均年齡為63.3歲，年齡≥50周歲者占79.6%。病程最短7年，最長26年，平均病程13.7年。本研究通過重慶市中醫院倫理委員會批準，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。本研究包括4個訪視時點，即入組當天(第1次訪視)、入組4周(第2次訪視)、入組8周(第3次訪視)、入組12周(第4次訪視)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準診斷參照2013年《中國2型糖尿病防治指南》診斷標準[1]：DPN診斷標準為：①有確切的糖尿病史；②在診斷糖尿病時或之后出現的神經病變；③臨床癥狀和體征與DPN的表現相符；④以下項檢查中如果任項異常則診斷為糖尿病周圍神經病變：踝反射異常(或踝反射正常，膝反射異常)、針刺痛覺異常、振動覺異常、壓力覺異常；⑤以上檢查如仍不能確診者，行肌電圖檢查提示正中神經、腓神經有傳導障礙等。DN診斷標準為：①有確切的糖尿病史；②在此基礎上出現蛋白尿、高血壓、浮腫、腎功能減退等臨床癥狀,組織學上伴有糖尿病性腎小球硬化時,可診斷為糖尿病性腎病。臨床上常規檢查出現蛋白尿,此時病期已由早期進入臨床期階段。DC診斷標準為：①有確切的糖尿病史；②伴有胸悶、胸痛、心悸、氣短、乏力等癥狀；③心電圖、24 h動態心電圖、超聲心動圖檢查有ST-T改變及心肌缺血改變等。

1.2.2 中醫證候診斷標準課題組前期通過文獻檢索、專家問卷咨詢，運用德爾菲法形成氣陰虧虛、瘀阻脈絡證的量表條目，分為氣虛證、陰虛證、瘀阻證3個維度，包括倦怠乏力、氣短懶言、肢體麻木、胸悶、局部刺痛、善忘、皮下瘀斑、咽干口燥、心煩、心悸、手足心熱等條目。其中倦怠乏力、咽干口燥、肢體麻木、局部刺痛、胸悶為主要癥狀，按程度不同記0分、2分、4分、6分；氣短懶言、心煩、心悸、手足心熱、善忘、皮下瘀斑為次要癥狀，按程度不同記0分、1分、2分、3分。主要舌苔脈象為：舌質暗淡或嫩紅，舌上少津；或舌邊有齒痕；苔少、剝脫或微膩，脈細或數或澀。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合中醫辨證為氣陰虧虛、瘀阻脈絡證患者；②西醫診斷明確是糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病、糖尿病心臟病者；③年齡40～75歲；④血壓平穩，舒張壓穩定在90 mm Hg以下者；⑤入組前患者空腹血糖<7.5 mmol/L，糖化血紅蛋白<7.5%。排除標準：①有明顯兼夾證或合并證候者；②有嚴重心、肝、腎、血液系統等嚴重原發病或并發癥；③近1個月內出現過糖尿病酮癥酸中毒以及嚴重感染者；④妊娠及有妊娠計劃或哺乳期女性患者；⑤使用本藥物過敏者；⑥有精神疾病或焦慮癥及對臨床觀察不合作者；⑦合并有其他嚴重原發神經病變者；⑧合并有其他腎臟疾病如狼瘡性腎炎、紫皮性腎炎等及腎血管疾病者；⑨維持血液透析者；⑩明確其他疾病如甲亢等引起心臟疾病者。

1.4 終止觀察標準治療期間出現其他嚴重并發癥或合并癥，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷、急性心腦血管事件者。所有受試者均未出現上述情況，無患者終止觀察。

1.5 治療方法觀察期維持原有方案行降糖、降壓、調脂等治療，給予加減脈通方治療，每日1劑，連續治療12周，但不再使用研究方案以外的中藥湯劑、中藥注射劑、中成藥、針灸等中醫治療。加減脈通方組成：黃芪30 g，麥冬20 g，山藥20 g，丹參30 g，川芎10 g，荔枝核15 g，延胡索15 g，雞血藤30 g，鬼箭羽15 g，澤瀉10 g，澤蘭10 g，甘草6 g。試驗用藥的調配：根據科研加減脈通方藥物進行調配，湯藥按照標準湯劑要求制備，由重慶市中醫院藥劑科煎藥制備。

1.6 觀察指標

1.6.1 安全性生命體征如體溫、血壓、呼吸、心率等；血、尿、便常規；肝功能(ALT、AST)、腎功能(BUN、SCr)。第1次訪視及第4次訪視各測1次。治療過程中均未出現不良反應，血、尿、便常規，肝功能、腎功能均無異常。

1.6.2 臨床療效中醫證候療效標準：臨床控制：證候積分減分率≥95%；顯效：70%≤證候積分減分率<95%；有效：30%≤證候積分減分率<70%；無效：證候積分減分率<30%。計算公式為：變化值=治療前積分-治療后積分，減分率=變化值/治療前積分×100%?？傆行?臨床控制率+顯效率+有效率。

1.6.3 中醫證候積分分別于各訪視時點采用《氣陰虧虛、瘀阻脈絡證量表》進行評價，計算治療前后量表評分的變化值、減分率。按氣虛證、陰虛證、瘀阻證3個維度，分別計算變化值。

1.6.4 血脂測定第1次訪視及第4次訪視各測1次。包含三酰甘油(TG)和總膽固醇(TC)。

2 結果

2.1 氣陰虧虛、瘀阻脈絡證證候積分患者中醫證候積分符合正態分布，證候總積分較治療前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；其中氣虛證維度、瘀阻證維度積分較治療前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；陰虛證維度積分較治療前有所下降，差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 49例患者治療前后證候積分比較 (例，

2.2 氣陰虧虛、瘀阻脈絡證證候療效49例受試者治療后總有效率為91.84%(45/49)。隨著干預時間的延長，第3次訪視時CMH卡方中的行變量治療時間與列變量有效率等級的相關檢驗出現統計學意義，提示加減脈通方干預氣陰虧虛、瘀阻脈絡證的證候療效具有隨著干預時間延長而升高的趨勢。見表2。

表2 49例患者不同治療時間證候療效比較 (例)

2.3 治療前后對血清三酰甘油、總膽固醇的影響受試者中，39例非糖尿病心臟病患者在療程中均未使用西藥類調脂藥，經12周治療后，此39例患者的TG、TC水平較治療前降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 39例未使用調脂藥物患者血脂水平變化 (例，

3 討論

辨證論治是中醫臨床理論體系區別于其他醫學體系的一大特色。糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病、糖尿病心臟病是糖尿病患者常見的慢性并發癥，中醫學認為其具有共同的病機特點——本虛標實，本虛為氣陰虧虛，標實多為瘀阻脈絡。糖尿病病程日久，耗氣傷陰，陰傷則血虧，氣虛則血瘀，瘀阻脈絡貫穿糖尿病并發癥始終，故課題組認為具有相同病機的糖尿病并發癥可以使用同樣的治療原則，因此在名老中醫經驗基礎上，擬加減脈通方以益氣養陰，化瘀通絡，方中以黃芪為君藥，黃芪乃補氣藥之長；麥冬、山藥為臣藥，助君藥養陰；以丹參、川芎、荔枝核、延胡索行氣活血，雞血藤、鬼箭羽通絡，澤瀉、澤蘭瀉濁，為佐藥；甘草為使，調和諸藥。課題組前期研究發現：脈通方可以降低糖尿病大鼠的血糖水平，升高大鼠血清及腎皮質抗氧化酶SOD和GSH-Px活性，降低MDA含量，證實脈通方可以調節糖代謝和脂代謝，改善糖尿病腎病大鼠氧化應激狀態[9]。

本研究通過使用加減脈通方治療49例辨證屬氣陰虧虛、瘀阻脈絡證的糖尿病并發癥患者，采用自身前后對照的方法進行研究，具有消除個體差異，確?；颊呓邮苤委煼椒ǖ墓叫缘葍烖c，比對其血脂水平和臨床療效，結果顯示在西醫治療基礎上加以加減脈通方可以進一步降低患者三酰甘油、總膽固醇水平，改善患者臨床癥狀，總有效率為91.84%；再次證明了中醫學“異病同治”的科學性，中藥新藥的研制研發應當過渡到符合中醫診療理念的病證結合模式，以便擴大中藥新藥的應用范圍，進而更好服務于臨床。