心臟康復治療對慢性心衰心肺運動能力及腦鈉肽的影響*

吳怡萍 陳 暉 簡燕玉

隨著我國老齡化人口的不斷增多，加之現(xiàn)代介入技術的蓬勃發(fā)展，急性心血管事件治療水平提升，慢性心衰逐步成為了影響老年心血管疾病患者遠期生活質(zhì)量及生存率的重要疾患。長期藥物規(guī)范化治療作為CHF治療的基石，然而對改善患者心功能效果并不盡如人意。2020 ESC最新發(fā)布《心血管疾病患者運動心臟病學和體育鍛煉指南》中推薦所有心衰患者常規(guī)討論運動參與，運動訓練作為心臟康復處方中最為核心基礎的部分，其中有氧運動已被證實在心衰患者中的安全性和有效性，所以所有CHF患者建議病情穩(wěn)定后應進行心臟康復以降低再住院率，提高生活質(zhì)量和運動能力。既往國內(nèi)外大部分心臟康復運動訓練均主要局限于西醫(yī)運動康復方式，如踏車、慢跑、運動器械、彈力操等。中國傳統(tǒng)功法八段錦起源于北宋年間，是一套獨立而完整的健身功法，具有強身健體、行氣活血、調(diào)理臟腑的效果。本研究將中小強度有氧訓練的傳統(tǒng)中式功法八段錦與常規(guī)西醫(yī)規(guī)范化運動康復相結合，針對CHF患者進行中西醫(yī)結合心臟康復訓練，通過對患者治療前后心肺運動能力及NT-porBNP濃度變化等情況展開分析，初步探討中西醫(yī)結合心臟康復治療對慢性心衰的干預機制，為非藥物治療CHF拓展新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入病例來源于2019—2020年漳州市中醫(yī)院心血管科住院患者60例，采用隨機單盲法按照就診前后順序，將所納入病例進行隨機化分組為試驗組(常規(guī)西藥治療聯(lián)合八段錦+西醫(yī)規(guī)范康復訓練組)和對照組(常規(guī)西藥治療組)各30例。試驗組15例男性，15例女性；平均年齡(64.23±7.07)歲。對照組中男性患者16例，女性14例；平均年齡(62.87±7.64)歲。通過卡方檢驗及兩獨立樣本t檢驗比較試驗組與對照組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準參照2017年ACC/AHA及HFSA聯(lián)合更新《心力衰竭管理指南》[1]內(nèi)容及2018年《中國心力衰竭診斷和治療指南》[2]。

1.3 納入與排除標準納入標準：符合心衰上述指南中的診斷標準同時不符合排除標準，告知患者治療過程中可能出現(xiàn)的相關情況后簽署知情同意書，愿意接受本研究試驗者[3]。排除標準：①證實可能存在增加死亡危險因素者或存在心臟康復絕對禁忌證：例如近期存在急性心血管事件病情尚未完全穩(wěn)定者，夾層動脈瘤、急性心肌炎或心包炎等；血壓反應異常，變化明顯并伴有癥狀、運動中收縮壓不升反降>10 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)或血壓過高收縮壓>220 mm Hg；存在嚴重血流動力學障礙，如重度主動脈瓣狹窄、肥厚梗阻性心肌病等；未被控制的嚴重心律失常(包括嚴重室性心律失常或II度II型以上房室傳導阻滯等)。②存在其他可能影響康復運動或因康復運動加重病情的非心源性疾病：同時并發(fā)各類急/慢性感染情況，重度肺功能不全或肝、腎、腦、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)等方面嚴重疾病者。③近期已知曾經(jīng)歷外傷、手術或各種惡性腫瘤、自身免疫性疾患。④未成年人、孕婦或哺乳期婦女。⑤無法按照研究要求配合藥物治療及康復訓練，或治療資料不全影響安全性/療效性評估者[4]。

1.4 治療方法西醫(yī)治療藥物根據(jù)2017年ACC/AHA《心力衰竭管理指南》[1]更新相關內(nèi)容綜合擬定。試驗期間，如納入病例合并使用其他可能影響療效的藥物記錄藥名、劑量及用法詳細記錄于觀察表備注中。中西醫(yī)結合心臟康復治療：采用動作柔和舒緩的八段錦聯(lián)合常規(guī)心臟康復運動訓練(如踏車、平衡及放松訓練)進行心臟康復干預治療。對照組僅采用心衰常規(guī)西藥規(guī)范化治療。試驗組在對照組藥物干預基礎上，同時予以中西醫(yī)結合心臟康復訓練，每次持續(xù)40 min左右，每周3次，36次為一個療程。

1.5 觀察指標主要采用心肺運動檢測峰值攝氧量、血漿NT-porBNP濃度測定作為療效評估項目。

2 結果

2.1 疾病療效試驗組療效優(yōu)于對照組，經(jīng)秩和檢驗，雙側近似P=0.036，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者疾病療效比較 (例，%)

2.2 血漿NT-porBNP濃度經(jīng)獨立樣本t檢驗，2組NT-porBNP治療前水平P=0.634，具有可比性。治療前后試驗組及對照組NT-porBNP水平經(jīng)配對樣本t檢驗，P=0.000，2組治療前后NT-porBNP水平差異有統(tǒng)計學意義。2組治療后NT-porBNP差值經(jīng)獨立樣本t檢驗比較，P=0.001，差異具有統(tǒng)計學意義，試驗組濃度變化較對照組更明顯。見表2。

表2 2組患者治療前后血漿NT-porBNP水平比較 (例，

2.3 峰值攝氧量經(jīng)獨立樣本t檢驗，治療前試驗組與對照組峰值攝氧量水平，P=0.169，差異無統(tǒng)計學意義。試驗組與對照組治療后峰值攝氧量差值經(jīng)獨立樣本t檢驗，P=0.000，差異具有統(tǒng)計學意義，試驗組變化優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組治療前后峰值攝氧量比較 (例，

2.4 不良反應情況所有納入病例在治療前后癥狀對比均未見明顯不良反應。試驗組2例患者在運動中出現(xiàn)心率加快、稍覺氣喘情況，休息后自行緩解；1例患者運動后次日出現(xiàn)雙下肢肌肉酸痛癥狀，予以按摩放松后癥狀改善，無其他不良反應。

3 討論

既往的慢性心力衰竭治療理念大多認為患者通過臥床休息，限制體力活動，可減輕心臟負荷。隨著現(xiàn)代心臟康復理念的逐步發(fā)展及治療觀念不斷更新，愈來愈多的臨床指南開始推薦穩(wěn)定期心力衰竭患者進行運動康復治療，強調(diào)心臟康復訓練在CHF治療中的重要地位。

在許多心血管疾病發(fā)生過程中存在著血管內(nèi)皮細胞受損這一共同的病理基礎。血管內(nèi)皮細胞能夠抑聚，維持血管壁完整性，并且調(diào)節(jié)血管舒張功能。心衰患者體內(nèi)的骨髓源性內(nèi)皮祖細胞數(shù)量及功能受到不同程度損害從而導致細胞整合及血管新生能力減弱，血管內(nèi)皮自我修復功能下降。Sandri等[5]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過4周康復訓練能夠提升心衰患者內(nèi)皮祖細胞數(shù)量66%，功能提高36%，從而得出慢性心衰患者的血管內(nèi)皮功能是能夠通過重復性康復訓練獲得修復的。另外，心衰患者交感神經(jīng)系統(tǒng)和RASS系統(tǒng)被激活后會導致細胞炎癥因子水平變化，心肺功能下降，通過心臟康復運動訓練能夠降低交感神經(jīng)活性，改善心臟等容松弛時間，提升峰值攝氧量，改善心衰癥狀，降低主要心血管事件。曾有學者將射血分數(shù)降低型心衰、心功能為II-IV級且峰值攝氧量≤20 ml/kg·min-1的患者進行為期16周規(guī)范康復訓練測定患者動脈壓力反射及肌肉交感神經(jīng)活動，結果顯示試驗組肌肉交感神經(jīng)活動明顯降低。HF-ACTION納入2331例NYHA分級為II-IV級且射血分數(shù)低于35%的慢性心衰患者隨機分為對照組和試驗組進行6個療程的中強度心臟康復運動后發(fā)現(xiàn)試驗組峰值耗氧量明顯增加，再住院率及病死率下降。再者，心衰患者骨骼肌運動時高能磷酸化合物轉化能力下降，骨骼及血管密度和氧化酶活性降低進一步影響骨骼肌代謝功能，同時伴隨肌肉組織萎縮，質(zhì)量和力量均有所下降[6]。Bacurau等[7]研究認為通過規(guī)范有氧運動治療能夠激活信號通路改善患者因心衰所導致的肌肉萎縮。

心力衰竭患者可通過心臟康復訓練獲得明顯受益，但國內(nèi)心臟康復的觀念尚未深入人心，與國外相比醫(yī)保政策對于患者住院或門診期間康復費用的覆蓋仍不盡人意，缺乏對心臟康復項目的支持，甚至有很多醫(yī)療保險公司拒絕支付患者心臟康復所需費用，均給患者造成了巨大的經(jīng)濟負擔。再者，西方常規(guī)心臟康復訓練內(nèi)容需要依靠特定的場地和專業(yè)器械，訓練過程乏味，不能完全適應中國國情。因此在規(guī)范化西醫(yī)心臟康復治療的基礎上，如何尋求更適合中國人的慢性心衰康復訓練方式顯得愈發(fā)重要。

中國傳統(tǒng)優(yōu)秀養(yǎng)生健身功法八段錦最早在東晉許遜的《靈劍子》中便有相關記載，但其“八段錦”名目出自宋代洪邁所著的《夷堅志》一書，分為站式八段錦和坐式八段錦，共有八式：雙手托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃須單舉、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾去心火、雙手攀足固腎腰、攢拳怒目增氣力、背后七顛百病消，動作古樸優(yōu)雅，柔和優(yōu)美，故此得名。八段錦既是中國傳統(tǒng)文化的精髓之一，也作為古代導引功法的一個重要組成部分，具備了中醫(yī)傳統(tǒng)理論基礎的特點，寓靜于動，動靜結合，以調(diào)和陰陽、通理三焦為主旨。

現(xiàn)代醫(yī)學研究則認為，八段錦屬于低中強度有氧運動，操作靈活，練習時患者肢端膚溫升高，可提高心臟泵血能力，增加血氧含量，增強血管順應性，改善心臟血管功能，使筋骨柔健、氣血通暢、臟腑協(xié)調(diào)。楊獻軍曾對60例慢性CHF患者進行臨床研究后發(fā)現(xiàn)長期堅持習練八段錦者運動耐量升高，有助于患者康復，同時可降低后期治療費用[8]。潘華山[9]通過對48例老年患者定量負荷八段錦前后的XXGD型心血管功能及F-Ⅱ型肺活量計測試后發(fā)現(xiàn)，習練八段錦能夠使心臟泵血能力代償性增高，同時幫助改善心臟搏出量，增強心肌收縮力，降低心臟前后負荷，增加血容量，有效改善血流速度及血液黏稠度，提高肺部循環(huán)能力。相較其它西醫(yī)單純的運動模式，它能夠更好的提高患者的肢體穩(wěn)定性，改善運動協(xié)調(diào)能力，調(diào)節(jié)呼吸，使全身各個臟腑、形體、官竅、組織都得到活動，順乎五形、發(fā)其生機、通和上下、和暢氣血，讓習練者身體、氣息、心理都得到調(diào)節(jié)，提高患者自身對肢體的控制能力，外驅(qū)諸邪、內(nèi)消百病，使習練者獲得陰平陽秘、脈絡通達之效，最終達到心全于中，形全于外的心身健康和諧狀態(tài)，妙用無窮[10]。杜玲等[11]將“八段錦”視為一種內(nèi)外結合、柔和緩慢、延綿不斷的全身勻速中等程度的運動項目，在減慢心率、降低心肌耗氧量的基礎上，同時增強全身血液循環(huán)，減輕心臟前后負荷，有助于心臟功能的恢復。

慢性CHF患者承受著來自疾病本身的痛苦以外，還經(jīng)常要面對心理方面的影響。研究顯示八段錦練習的過程中由“動”及“靜”，要求患者盡量做到“身形相合，氣寓其中”，通過鍛煉形體來調(diào)節(jié)精神情志活動，從很大程度上能夠減少焦慮、抑郁、偏執(zhí)、疲倦等負面情緒對患者的影響[12]，緩解患者因疾病所致的緊張和壓力，提高患者注意力，調(diào)養(yǎng)心神、形神共養(yǎng)，使患者增強對生活的信心，提高整體抗病防病能力，保持較為理想的精神狀態(tài)，促進人體身心健康，最終達到臨床療愈患者心理疾病，改善生活質(zhì)量，抗衰老，降低再住院率和病死率的目的。因此長期堅持練習“八段錦”可以愉悅身心，使練習者保持精力充沛，對于CHF患者的身心調(diào)適所顯現(xiàn)的優(yōu)勢越來越明顯。

本研究將八段錦與常規(guī)西醫(yī)規(guī)范化心臟康復治療相結合，通過康復訓練前后對峰值攝氧量、NT-porBNP數(shù)值的比較，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結合心臟康復治療較常規(guī)西醫(yī)規(guī)范化訓練能夠更好地提高慢性心衰患者的運動能力，改善患者心功能，提高患者運動耐量。而八段錦本身的操作簡單易學，患者能夠在短時間內(nèi)基本掌握其練習方法，除住院期間治療外也適宜后期門診、居家訓練，通過調(diào)息、調(diào)心相結合，更好地達到疏通經(jīng)脈、養(yǎng)血通絡的效果，具有“未病先防，既病防變，瘥后防復”的優(yōu)點，而心臟康復本身的最終目的也正是通過康復鍛煉來改善患者的生活質(zhì)量、減少心血管事件的復發(fā)，兩者終極思想不謀而合[13]。相對于需要特殊場地或器材的常規(guī)西醫(yī)規(guī)范健身方式，八段錦對場地、設備無特殊要求，更易被中國人接受，并有助于在生活中推廣傳播。但國內(nèi)目前針對“八段錦”治療慢性心力衰竭患者的研究還較少，納入病例數(shù)量不足，應用研究脫失情況明顯，在未來的科研中，爭取開展大樣本、多中心的研究方向，包括基礎方面深入探討八段錦在心衰治療的作用機制，以期使研究結果更具可重復性和科學性，為慢性心力衰竭中西醫(yī)結合康復治療提供新的思路，更好地為患者服務。