安全采集成人靜脈血標本共識

袁素娥，陳 煜，蔡小芳，蔡 虻，黃常娟，胡玲利，江夢婷，李映蘭，李 好，馬媚媚，榮英姿，任 珍0，陶子榮，唐紅英，譚海紅，王曉燕，張 林，曾爛漫，張志云，張燕萍，張 英，周瑞紅，黃 勛，王紅紅

中華護理學會傳染病護理專業委員會，湖南省護理學會傳染病護理專業委員會，湖南省醫院協會醫院感染管理專業委員會聯合發布

靜脈采血是將穿刺針刺入患者靜脈血管，抽取適量靜脈血液用于檢測的常用侵入性醫療操作。采血每個步驟都可能影響標本質量，從而影響實驗室結果準確性，甚至導致診斷延誤，降低醫療質量，更有甚者可造成醫療糾紛[1-3]；同時，靜脈采血操作也是造成護理人員針刺傷的重要因素[4-9]。前期研究[10-13]顯示，超過90%的臨床護士接受過靜脈采血操作培訓，但被調查者中近一年內有超過20%因采血發生了針刺傷,提示培訓效果有待進一步提升，靜脈采血所致針刺傷的根本原因有待進一步深入分析。醫務人員針刺感染乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)等血源性病原體也時有報道[14-16]。為規范靜脈采血操作，減少靜脈采血不良事件的發生，世界衛生組織(WHO)2010年頒布了《靜脈采血的最佳操作》[17]，2015年頒布了《醫療機構安全針具使用指南》等[18]，而我國目前臨床護理操作實踐指南為原則性綱領，未提及操作風險、規避策略等細節描述。為更好地指導臨床護理實踐，提升靜脈采血質量，預防靜脈血樣采集相關不良事件的發生，促進醫療衛生工作者、患者/獻血者和社會安全，中華護理學會傳染病護理專業委員會、湖南省護理學會傳染病護理專業委員會、湖南省醫院協會醫院感染管理專業委員會組織國內知名護理管理、護理教育和職業防護專家，參考安全靜脈采血法律、規范，經過反復討論修改，撰寫《安全采集成人靜脈血標本共識》，供臨床護理人員及醫院管理者參考。本共識不具法律效力，不能用作解決醫療糾紛的法律依據。隨著研究的深入與臨床經驗的積累，本共識將不斷修改完善。

1 概述

為保證醫務人員安全、準確、規范采血，改善血樣采集質量，制定本共識。該共識聚焦醫務人員為成人實施外周靜脈采血操作，闡述了護理人員采血操作風險、工作步驟和意外處理，介紹了靜脈采血安全操作規程定義、高風險環節、個人防護等內容。本共識適用于臨床醫療、教學、科學研究、醫政管理、出版及國內外學術交流。

2 靜脈采血操作可能存在的風險

2.1 醫務人員職業風險

2.1.1 職業傷害名稱 靜脈采血時危及醫務人員安全的主要問題包括：物理性職業傷害(以銳器傷為主)、生物性職業傷害(以血液體液黏膜暴露為主要途徑)[5,12,18-21]。

2.1.2 職業性有害因素 血源性病原體、空氣飛沫傳播病原體。

2.1.3 主要高風險環節 (1)單獨給神志模糊或其他原因不配合護理操作的患者采血，因患者躁動、突然移動身體等而導致針刺傷發生；(2)采血過程中更換采血管；(3)采血過程中靜脈穿刺針脫出；(4)采血空間狹隘，操作過程中被他人觸碰；(5)采血結束拔針后管塞端穿刺針回彈；(6)采血操作結束后集中二次清理垃圾；(7)操作者面部防護不嚴、患者咳嗽嚴重、痰液/唾液噴濺；(8)雙手回套針帽。

2.2 患者/獻血者風險

2.2.1 風險名稱 靜脈采血時危及患者/獻血者安全的主要問題包括：局部血腫或血栓、局部神經損傷、穿刺局部感染、標本溶血、標簽錯誤、標本污染等[17]。

2.2.2 高風險環節 (1)未查對或無效查對患者身份信息；(2)未根據血樣采集目的正確選擇采血管；(3)消毒方式錯誤或未消毒穿刺部位；(4)進針前用手指觸摸穿刺部位；(5)血樣采集順序錯誤；(6)反復穿刺，穿刺時用力過猛；(7)采血結束局部壓迫止血方法錯誤/壓迫時間不夠。

2.3 其他方面的風險

2.3.1 風險名稱 靜脈采血時危及其他人員及社會安全的主要問題包括：物理性職業傷害(以銳器傷為主)、生物性職業傷害(以血液體液黏膜暴露為主要途徑)[22]。

2.3.2 高風險環節 (1)污染采血針暴露于環境中，如掉落地面、丟棄在非耐刺容器或非密閉容器中；(2)采血管放置不穩掉落地面，碎片傷及他人，尤其是醫院保潔等工勤人員；(3)血標本(采血管為非密閉式)從采血管溢出/傾倒后污染地面、環境等；(4)重復使用銳器盒；(5)銳器盒盛裝過滿。

3 個人防護用品

操作前，按流程穿工作服，戴醫用帽、醫用口罩與手套。(1)只要實施采血操作，采血人員都應佩戴大小合適的清潔手套(手套材質不限定為乳膠類)。(2)原則上，完成一例患者血液標本采集后，操作者應更換手套；如條件不允許，完成每一例患者血標本采集后應使用速干手消毒劑對手套進行消毒；若手套被污染或破損應立即更換。(3)如果預期可能發生血液、體液噴濺，如為狂犬病患者采血，應佩戴護目鏡/防護面屏，面部遮護用具及眼部防護用品，必要時穿隔離衣[4,12,17]。(4)如果預期可能發生空氣飛沫病原體傳播，如為開放性肺結核、新型冠狀病毒肺炎患者采血(因工作人員需近距離面對患者)，建議佩戴N95口罩或其他空氣過濾器、眼部防護用品/防護面屏，穿隔離衣或防護服[23-24]。

4 工作步驟

4.1 評估與用物準備

4.1.1 自身評估 根據患者病情、可能發生的職業暴露，選擇合適防護用品，按流程正確穿戴。

4.1.2 患者評估 (1)評估患者病情、意識及配合程度，需空腹取血者應詢問患者是否進食；(2)評估穿刺部位皮膚、血管。

4.1.3 環境評估 環境寬敞，光線充足、安靜、干凈。

4.1.4 用物準備 醫囑單、血標本標簽/條碼、密閉式真空采血管/采血管、一次性采血針/注射器、持針器、一次性墊巾、壓脈帶、消毒劑、無菌棉簽/一次性消毒擦紙、簽字筆或條碼掃描儀、銳器盒、密閉運輸袋或容器、速干手消毒劑/流動洗手設施。準備用物時需特別注意：(1)如果可能，首選安全采血裝置，以降低銳器傷的發生；(2)確保采血管、采血架放置安穩，并靠近醫務人員，以免被意外碰翻；(3)標簽必須清晰標明實驗室所需全部信息：患者姓名、性別、年齡、出生日期/身份證號、病案號、采血日期和時間、采血科室等。

4.2 核查 采血前任何時間，患者都有權拒絕檢測，因此，采血前充分告知并獲得知情同意非常重要。如果患者意識喪失或無法提供知情同意，必須征得其陪同親屬或法定監護人(可以是法院)的同意之后方能進行采血。如果患者是成年人且意識清醒，遵循如下步驟：(1)向患者做自我介紹。(2)確保為正確的人采血，穿刺前需再次核對患者的姓名、性別、年齡、身份證號等信息。建議使用住院號(條件允許可使用腕帶/腕帶掃碼)、身份證號等唯一信息，或至少兩種非唯一信息。(3)檢查醫囑單內容是否與打印條碼內容相符，確保為正確的患者采集正確的血樣。(4)詢問患者是否有暈針暈血史，是否對含碘制劑、乙醇等過敏。宜選擇乙醇或其他不含碘劑的消毒劑為禁用含碘制劑的患者實施消毒；選擇碘伏、過氧化氫溶液、氯己定等不含乙醇成分的消毒劑為乙醇過敏或禁用的患者皮膚消毒。(5)告知患者擬抽血檢測項目，獲得其同意和配合。

4.3 手衛生、戴手套 實施手衛生，若手部無明顯污染，可選擇速干手消毒劑遵循六步洗手法進行手衛生。佩戴大小合適的一次性手套。

4.4 選擇穿刺點 伸展患者手臂，將一次性墊巾置于臂下，檢查肘窩或前臂，評估血管充盈度、彈性，確認穿刺點，在距離穿刺點上方4～5橫指處系上壓脈帶，再次確認靜脈是否適宜采血。選擇穿刺點時需注意：(1)貴要靜脈下方有動脈和神經，此點穿刺可能傷及動脈和神經，且穿刺時患者疼痛更明顯[17]；(2)不建議在靜脈分岔處進針，因可能誘發血液外滲而增加局部淤青發生概率；(3)可遵照操作流程從中心靜脈留置管采集血標本，但從中心靜脈留置管采集的血標本可能出現檢驗誤差；(4)如果沒有理想采血部位，可考慮從新置入的靜脈留置套管在連接靜脈輸液前采集血樣。

4.5 消毒穿刺部位 以穿刺點為圓心，以圓形方式自內向外進行消毒，消毒范圍的直徑為5 cm，消毒2遍，待干，消毒應當有力但不要過分用力。消毒時需注意：(1)如果血標本被碘伏污染，可能導致血鉀、磷、或尿酸數值偏高；(2)消毒劑和皮膚沒有足夠的接觸時間會增加血標本污染和穿刺點感染風險；(3)不要觸摸已消毒區域，尤其不要把手指放在靜脈上面去引導針頭。如果不小心觸及污染了該區域，應重新消毒。如果血管不明顯，在消毒后需要重新觸摸評估血管，觸摸后應再次消毒待干后穿刺。

4.6 采血 采血時建議遵循以下步驟(以操作者右手持針穿刺為例)：囑患者握拳；操作者左手拇指置于穿刺點下方固定靜脈；右手拇指和食指捏住采血針靜脈端針柄，以≤30°的角度迅速將針刺進靜脈，見回血后(極少數患者可能因低血容量等特殊原因回血緩慢或不回血，此時操作者應關注是否體驗到血管刺破感)再平行推進少許，膠布固定針柄；將采血針采血管端刺入標本采血管；等待血液收集達到預期量；反折軟管拔出采血管端穿刺針刺入下根采血管，松開軟管收集血標本；重復操作至最后一管血標本收集完。采血時需注意：(1)如果有以下情況強烈建議使用膠布固定采血針針柄，以預防血液收集過程中針頭脫出，包括需要采集多管標本、患者躁動等原因不配合、血管細小、血管彈性差容易被刺破等；(2)需按照正確順序收集血標本；(3)更換采血管時請確認采血針兩端(刺入患者靜脈端和插入采血管端)的針頭都處于固定狀態。

4.7 拔針 松開壓脈帶；反折導管拔出采血針，如果使用的是安全自動回縮式采血針，則按壓回彈裝置，輕輕退出針頭；用棉簽或無菌棉球按壓穿刺點；矚患者在穿刺部位繼續按住棉簽或無菌棉球直至止血，一般需要3～5 min；如果為非安全采血針，建議將靜脈穿刺端鋼針刺入棉簽內(限于非安全性一次性采血針頭和注射器針頭)；松開反折處，等待軟管內血液流入采血管；在固定靜脈端的同時拔出采血管端針頭；把污染針頭立即棄入利器盒。拔針是發生銳器傷的高風險環節，為預防針刺傷和溶血等不良事件的發生，建議：(1)壓脈帶綁扎時間建議不超過2 min；(2)宜將采血管端針頭從試管正上方平穩插入試管橡皮塞；(3)如果試管無橡皮塞，建議將針頭靠近管壁，使血液沿管壁勻速注入試管中，以免出現溶血反應；(4)禁止迅猛按壓推動注射器活塞，以免發生溶血；(5)禁止雙手回套針帽；(6)根據血標本采集要求顛倒采血管幾次，將血液和添加劑混勻，方可送檢；(7)以正確的順序收集血標本；(8)拔針時用拇指握住針柄，不能只拉扯導管；(9)針頭拔出后第一時間丟入利器盒；(10)避免手持污染針頭遠距離移動；(11)避免二次清理醫療廢物，尤其是銳器；(12)一次性采血裝置一用一棄；(13)安全采血裝置能為醫護人員提供更好的保護，如果資源有限，建議至少在銳器損傷高風險和感染高風險區域，如兒科、感染病科、發熱門診、重癥監護病房等單元使用。

4.8 整理床單位，感謝患者配合 再次核對醫囑單與采血條碼標簽，將采血管放置采血架，將污染棉簽、一次性墊巾棄入醫療廢物桶，脫下手套并棄入醫療廢物桶，再次進行手衛生。告訴患者采血已完成，詢問患者或獻血者感覺如何，檢查穿刺點，確認已止血，未止血者指導進一步正確按壓穿刺點，感謝患者的配合并鼓勵患者。如果床單位被血液污染，應立即更換清潔被物。

4.9 血標本送檢 普通血標本使用試管架、標本轉運欄/箱轉運即可。若轉運疑似/確診空氣飛沫傳播疾病患者血標本，建議使用密封袋再次包裝標本后轉運。轉運標本過程中避免碰撞，以免采血管破裂、血液濺溢。及時送檢標本，同時掃碼或手工記錄標本送檢時間。

5 意外處理

5.1 血液濺溢 采血區域、血標本轉運過程中均可能發生血液濺溢，造成環境污染，增加血源性病原體醫院內傳播風險。建議根據以下步驟清除濺溢物并記錄不良事件：(1)放置“區域污染待消毒”字樣警示標識；(2)戴手套；(3)使用鉗子或盤狀器皿、掃帚等工具清除碎玻璃片并棄入利器盒，禁止徒手拾撿碎片；(4)使用一次性紙巾/廢棉布料等吸收液態物質；(5)清潔消毒被污染區域；(6)用0.5%次氯酸鈉(含有效氯10 000 mg/L)再次擦拭該區域；(7)用流動水沖洗鉗子、掃帚和盤子并晾干；(8)脫下并丟棄手套；(9)使用肥皂/洗手液、流動水清洗雙手；(10)如果發生標本缺失，人員血液、體液暴露，則按不良事件/職業暴露流程記錄和上報。

5.2 HBV、HCV、HIV職業接觸 按照血液、體液暴露后操作規程處理并及時上報，具體流程參見附錄職業暴露后處理流程圖。

職業暴露后處理流程圖

6 指標質控

見表1。

表1 采集成人靜脈血質控指標與計算公式

7 局限性

本共識具有如下局限性：首先，具體操作流程均為文字描述，無配圖，以后將進一步完善；其次，本流程僅適用于普通病區或采血站為成人實施靜脈血樣采集，若是類似新型冠狀病毒肺炎疫情隔離區、兒童血樣采集、動脈血樣采集等，本流程需要相應調整；第三，本共識側重于醫務人員職業安全，真空采血管類型、添加劑等未詳細描述，建議參考《靜脈血液標本采集指南》。

附錄