北京市乳腺癌根治術后手術部位感染危險因素：一項多中心前瞻性監測結果

單 嬌，曹煜隆，楊 琳，劉 爽，任 燕，李 紅，陳 輝，武迎宏,3

(1. 北京積水潭醫院院感處，北京 100035； 2. 北京大學人民醫院感染管理-疾病預防控制處，北京 100044； 3. 北京市醫院感染管理質量控制和改進中心，北京 100044)

近年來我國女性乳腺癌呈迅速增長的趨勢，據國家癌癥中心2019年公布的數據顯示，2015年我國女性乳腺癌新發病例約30.4萬例，占新發女性惡性腫瘤的17.1%，位居我國女性惡性腫瘤發病第一位[1-2]。手術治療是乳腺癌治療康復過程中的重要一步，而手術部位感染(surgical site infection，SSI)是乳腺癌手術后最常見的并發癥之一，導致住院時間延長，增加患者痛苦和經濟負擔[3]。

目前國內外一些研究已經對乳腺癌患者SSI發病率及其危險因素進行了分析。美國國家醫療保健安全網絡(National Healthcare Safety Network, NHSN) 報道2006—2008年住院患者乳房手術后SSI發病率為2.3%，危險因素包括肥胖或體重指數高、高血糖、吸煙、飲酒、美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分、既往放射治療、手術時間長和移植等[4]。國內研究[5-7]也表明手術切口類型、手術時間、基礎疾病情況等可能是乳房手術患者SSI的危險因素。但大多數研究均來自單個機構或醫院，樣本量較小，區域代表性較差。

本研究基于北京市83所二級及以上醫療機構2012—2017年共6年的SSI目標性監測數據，對北京市乳腺癌根治/改良根治術患者的基本信息和臨床特征進行描述分析，并通過分析確定乳腺癌根治/改良根治術后發生SSI的危險因素，探討降低SSI風險的個性化策略。

1 對象與方法

1.1 數據來源 研究數據來自北京市醫院感染管理質量控制和改進中心的北京醫院感染監控管理系統。該系統自2010年起對4種I類清潔切口手術進行前瞻性目標監測。北京市共83所二級及以上醫療機構參與了乳腺癌根治/改良根治術的SSI監測，其中二級醫院29所，三級醫院54所。本研究選取了監測網中2012—2017年的數據。

數據收集時僅保留擇期的、被歸類為I類清潔切口的手術，將急診手術、手術切口類型為清潔-污染、污染或污穢-感染的排除在外。排除手術相關信息未填寫完整、手術時患有肺炎、手術部位或傷口感染、尿路感染、免疫缺陷疾病的患者。見圖1。

圖1 北京市乳腺癌根治/改良根治術后SSI目標性監測病例篩選過程Figure 1 Case screening process for targeted surveillance on SSI after radical mastectomy for breast cancer in Beijing City

1.2 診斷標準 手術類型分類采用國際疾病分類，手術與操作ICD-9-CM-3編碼。其中編碼85.43為乳腺癌改良根治術，單側；編碼85.46為乳腺癌根治術，雙側；編碼85.45為乳腺癌根治術，單側。SSI診斷依據中華人民共和國衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[8]。

1.3 統計學方法 應用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析，患者特征描述分析中，正態分布的連續性變量以平均值±標準差表示，非正態分布的連續型變量用中位數和四分位數表示，分類變量以例數及構成比表示。術后SSI發病率隨時間變化趨勢采用趨勢性卡方檢驗。對SSI發生的相關因素，首先對連續變量進行分層，后與其他分類變量一起進行χ2檢驗進行單因素分析，將有統計學意義的變量和臨床上認為與感染關系密切的變量納入logistic回歸模型進行多因素回歸分析，分析采用Forward LR法。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本臨床特征 本研究共納入患者8 248例，其中男性64例，女性8 184例。發生SSI 62例，SSI發病率0.75%，均為女性，其中表淺切口43例(69.35%)，深部切口19例(30.65%)。SSI患者的手術前住院日、手術時間、術中失血量均高于非SSI患者，差異均有統計學意義(均P<0.05)。患者術后入住過重癥監護病房(ICU)，有高血壓、糖尿病、高脂血癥，ASA評分III級及以上，有引流、脂肪液化、聯合使用抗菌藥物患者的SSI發病率較高，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2012—2017年乳腺癌根治/改良根治術患者的基本臨床特征Table 1 Basic clinical characteristics of patients undergoing radical mastectomy/modified mastectomy for breast cancer from 2012 to 2017

2.2 不同年份乳腺癌患者SSI發病情況 2012—2017年乳腺癌根治/改良根治術目標性監測病例逐年上升，從2012年的823例上升至2017年的2 486例。經趨勢性卡方檢驗，乳腺癌根治/改良根治術患者SSI發病率呈逐年遞減趨勢，差異有統計學意義(χ2=11.94，P<0.05)。見表2。

表2 2012—2017年乳腺癌根治/改良根治術患者SSI發病情況Table 2 Occurrence of SSI in patients undergoing radical mastectomy/modified mastectomy for breast can-cer from 2012 to 2017

2.3 SSI危險因素的logistic回歸分析 將單因素分析顯示有意義的危險因素：手術前住院日、手術時間、入住過ICU、失血量、高血壓、糖尿病、ASA評分、引流、脂肪液化、聯合使用抗菌藥物納入多因素logistic回歸分析。logistic回歸模型在調整了年齡、醫院級別等因素后顯示糖尿病、術后入住過ICU、手術時間和ASA評分是乳腺癌手術患者發生SSI的危險因素。Hosmer-Lemesho檢驗模型擬合優度較好(P=0.47)，糖尿病患者相較于非糖尿病患者，術后SSI的風險增加(OR=2.99, 95%CI:1.33～6.73)；術后入住過ICU的患者發生SSI的風險是未入住過ICU的5.72倍(OR=5.72, 95%CI:1.68～19.45)；手術時間每增加1 h，SSI發生的的風險增加27%(OR=1.27, 95%CI:1.11～1.46)；ASA評分每高一個級別，SSI發生的風險將增加54%(OR=1.54, 95%CI:1.01～2.35)。見表3。

表3 乳腺癌根治/改良根治術患者SSI多因素分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis on SSI in patients undergoing radical mastectomy/modified mastectomy for breast cancer

3 討論

NHSN對I類清潔切口如乳房手術SSI的發病率預計較低(1%～2%)，國外文獻[9-11]報道的乳房手術后SSI發病率普遍較高，約5%。王文靜等[12]對1 332例乳房手術患者手術后感染情況進行分析，SSI發病率為2.55%。本研究8 248例病例中，發生SSI 62例，發病率為0.75%，低于國內外報道的發病率，分析原因一方面因為SSI發病率的變化取決于手術類型、感染定義、確定感染的監測方法和術后隨訪時間長短等因素。例如美國乳腺外科醫生學會進行的建立質量管理體系的項目中，為了不低估乳腺癌患者的SSI負擔，將術后蜂窩織炎患者歸為SSI[13]。另一方面，隨著醫療技術發展、手術技術的提高、圍手術期管理的改善、無菌維持的保障等，SSI發病率逐年降低，本研究中的數據也顯示，2012—2017年北京市乳腺癌患者手術后SSI發病率呈降低趨勢。

此外，隨著醫療服務效率的不斷提高，患者平均住院日縮短，而部分患者SSI發生在出院后。《醫院感染診斷標準(試行)》和NHSN均建議對手術后30 d或更久(如果涉及到植入物)的SSI進行監測。本研究監測數據主要記錄患者住院期間的感染情況，因此獲得的SSI發病率和危險因素主要針對患者住院期間的情況。

本研究表明，糖尿病與SSI風險增加有關，與之前的研究結果相符。患者切口并發癥的主要原因是術后局部血管供應的中斷繼發組織缺氧。因此，許多心血管危險因素與切口并發癥的發生率增加有關，如吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病等[14]。Rifkin等[15]對2010—2015年美國外科醫師學會(American College of Surgeons)國家手術質量改善計劃(National Surgical Quality Improvement Program)數據庫評估發現，在全乳切除術中，糖尿病與淺部切口(OR=1.56；P=0.04)和深部切口(OR=2.07；P=0.04)SSI發病率升高相關。2016年世界衛生組織(WHO)關于SSI防控措施指南中建議對接受外科手術的糖尿病和非糖尿病成年患者采用圍手術期強化血糖控制方案，以降低SSI的風險[16]。美國醫療保健流行病學學會聯合美國感染病學會(SHEA/IDSA)和美國醫學院(American College of Physicians)建議對于所有外科手術患者應控制血糖目標水平在140～200 mg/dL (7.8～11.1 mmol/L)或血糖上限控制在180 mg/dL(10mmol/L)或198 mg/dL(11mmol/L)，對乳房手術也不例外[17-18]。

本研究結果表明，手術時間每增加1 h，手術后發生SSI的風險將增加27%，SSI患者的平均手術時間比非SSI患者長0.47 h，約30 min。這與一項對81個前瞻性和回顧性研究匯總分析的結果相符，該研究表明延長手術時間與SSI之間的相關性具有統計學意義，手術時間每延長15、30、60 min，發生SSI的概率分別增加13%、17%、37%，SSI患者的平均手術時間比非SSI患者長約30 min[19]。可見延長手術時間會增加SSI的風險。考慮到SSI對患者預后和醫療經濟負擔的重要性，手術團隊應努力通過術前充分細致的評估、準備，術中熟練的操作，彼此間嫻熟的配合等減少手術時間，這一目標非一日之功，需要長時間的積累和醫務人員工作流程中良好的磨合。

荷蘭的一項隊列研究發現，高ASA評分(II和III～IV)是SSI的危險因素(OR=1.5，95%CI:1.1～2.0；OR=3.0, 95%CI:1.7～5.3)[20]。Morikane等[21]對日本醫院感染監測系統(Japan Nosocomial Infection Surveillance，JANIS)2008、2010年的數據進行分析顯示，在胸外科手術和冠狀動脈旁路移植手術中ASA評分較高在SSI風險預測模型中具有重要意義。而國內外尚無證據表明乳腺癌手術后SSI風險與ASA評分的關系。本研究通過數據分析顯示，ASA評分每高一個級別，SSI的風險增加54%。乳腺癌手術是限期手術，患者的ASA評分也許并不能在短時間內達到一個更好的級別，但是對于患者在ASA方面的充分評估有利于手術團隊重視SSI的預防和監測，最終能讓更多的患者獲益。

目前尚無專門文獻報道乳腺癌手術后進入ICU與患者發生SSI的關系。一項對美國7個脊柱外科中心接受4年選擇性脊柱手術患者的研究顯示，術后入住過ICU的患者患SSI的風險更高(RR=2.1，P=0.005)[22]。本研究也發現，術后入住過ICU的患者發生SSI風險是未入住過ICU患者的5.72倍。推測可能與術后入住過ICU的患者病情較重、年齡大、基礎疾病多等原因相關。因為絕大部分I類切口的手術感染微生物來源于切口縫合之前，所以患者在ICU入住過程中發生外源性感染可能性并不大。

本研究是北京地區首次進行的SSI多中心前瞻性隊列研究，與以往的單中心小樣本研究相比，具有更好的區域代表性。從2012年起參與SSI監測的病例逐年增多，體現了各單位對SSI監測的重視程度以及監測網絡的逐步完善。每年北京質控中心會對監測數據進行質量檢查，對數據質量的保證也起到了促進作用。本研究通過對SSI監測數據的分析，證實了北京地區乳腺癌手術后發生SSI存在一些危險因素，為臨床評估患者感染風險，制定個性化治療和護理方案提供理論依據，對于乳腺癌擬行根治術的患者，圍手術期血糖的控制、患者術前全身狀況的調整改善、術前手術團隊的充分評估和術中以縮短手術時間為目標的流程優化，于手術后的SSI防控是有幫助的。

本研究仍存在一定的局限性，首先，研究中個別影響因素無法明確與結局的因果關系，如患者是因為感染而進入ICU還是進入ICU后發生相關感染，即在收集數據時未記錄暴露因素與感染發生的時間順序。此外，隨著循證醫學的不斷推進，危險因素的種類也在增加，本次前瞻性隊列研究未收集患者身高、體重、吸煙飲酒情況等可能與SSI相關的基本信息。因此，更為精準的循證措施依據依賴不斷改進的數據質量，不斷調整防控策略。

致謝：向各醫院參與本項目的人員在數據收集中的貢獻表示感謝。特別感謝北京大學人民醫院、北京腫瘤醫院、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院(東院)、北京大學第一醫院、中日友好醫院、北京世紀壇醫院、首都醫科大學附屬北京天壇醫院、北京大學首鋼醫院、北京市順義區婦幼保健院、北京市房山區良鄉醫院等對本研究的貢獻。