中央導管相關血流感染管理成效序貫分析

曹煜隆，單 嬌，龔志忠，匡季秋，高 燕

(1. 北京大學人民醫院感控處，北京 100044； 2. 北京積水潭醫院疾控處，北京 100035； 3. 清華大學公共管理學院，北京 100084)

中央導管(central line, CL)因操作簡便、創傷小、血流量充足、保留時間長，已成為臨床不可或缺的醫療手段，2012—2017年我國CL市場年復合增長率為14.80%[1]，且CL使用量將在未來的5年持續增加[2]。中央導管相關血流感染(central line-associated bloodstream infection, CLABSI)是指留置CL期間或拔除CL 48 h內發生的原發性、且與其他部位存在的感染無關的血流感染[3]。隨CL使用量的增加，CLABSI的發生也呈逐年上升的趨勢，成為最常見的并發癥之一，不但延長住院時間，增加病死率，還增加患者經濟負擔[4]。本課題組前期回顧北京地區43所醫療機構的病例資料，發現平均每例發生CLABSI的患者住院費用增加30 713元[5]。

國家衛生健康委在《2021年國家醫療質量安全改進目標》[6]中提出要降低血管內導管相關血流感染發生率，重點改善中心靜脈導管及經外周靜脈置入中心靜脈導管的相關血流感染問題。《導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)》[7]頒布距今已有十年，國內大量臨床試驗研究表明相關的干預措施能有效預防CLABSI，降低CLABSI的發生率，但國內管理成效究竟如何，有多少CLABSI是可以通過科學管理預防尚未可知。故本研究運用序貫分析(trial sequential analysis, TSA)方法回顧近十年我國CLABSI預防控制的研究，以期為進一步精細化管理CLABSI提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 數據來源與檢索策略 在Medline、SinoMed、CNKI、萬方和維普圖書館進行全面檢索，檢索時限為2010年1月—2020年12月發表的可能涉及CLABSI預防控制的國內研究。檢索策略以CNKI數據庫為例：TKA=(‘導管相關血流感染’+‘中心靜脈導管感染’+‘CLABSI’+‘CRBSI’) and TKA=(‘預防’+‘管理’+‘干預’+‘措施’+‘控制’)。本研究對論文的語言和發表形式不作限制。

1.2 納入和排除標準 納入研究為檢索時限內發表的，符合Cochrane有效實踐組織方法，以報告國內管理措施下干預組與對照組或干預前后的CLABSI發生率的預防控制研究。排除：①CLABSI危險因素的研究，包括病例對照研究、危險因素統計描述等；②不同抗菌輔料、封管方式或消毒劑之間的對比研究；③無對照數據的預防CLABSI經驗總結；④預防CLABSI的相關綜述、系統評價或指南解讀等；⑤僅會議摘要無全文；⑥同一數據重復發表的研究。

1.3 數據提取及質量評價 兩位作者分別用Epidata 3.1標準化的數據收集表從已發表的研究中提取數據并交叉核對。提取研究設計、人群和環境、干預試驗和結果測量的數據。主要轉歸指標是感染患者的比例或CLABSI發生率。風險評估偏差的隊列研究和自身前后對照研究，包括：①分配序列及隱藏方式；②相似的基線測量結果；③缺失值的處理方法；④選擇性結果報告；⑤研究過程中可能出現的偏倚。根據整體質量評估分為高風險或低風險。

1.4 數據綜合與分析 對于僅報告匯總數據而不能計算原始數據的研究不進行分析。研究數據處理應用R(3.6.3)軟件統計分析。對于總體的合并效應值采用比值比(odds ratio,OR)及95%的置信區間(95%CI)，檢驗水準α=0.05。異質性的大小采用I2值來估計，檢驗水準α=0.1。當存在異質性時(I2>60%)采用D&L模型，否則采用M-H模型；可預防的CLABSI比例參考Umscheid等[8]研究：(對照組患病率-試驗組患病率)/對照組患病率×100%，P<0.05為差異有統計學意義。

應用TSA 0.9.5.10軟件(Copenhagen trial unit, CTU)進行序貫分析，樣本含量估計采用試驗序貫分析的理論，計算方法參考Burcharth等[9]研究：①傳統界值為雙側，Ⅰ類錯誤5%；②α消耗函數界值統計學效能80%，相對危險減少率20%，對照組事件發生率估算3%，異質性矯正基于模型的變異值；③重對數定律對應懲罰值λ為2。

CLABSI預防與控制研究管理措施趨勢分析，根據國家衛生健康委在2010年發布的《導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)》中對導管相關血流感染的管理進行要求，按置管時、置管后對操作的全流程進行劃分，提出相應的感染預防要點。按每一要點逐條對應，從文獻中提取相應的管理預防措施進行匯總。使用R(3.6.3) ggridges package進行峰巒可視分析。

2 結果

2.1 納入CLABSI干預研究基本概況 共檢索到2010年1月—2020年12月發表的229篇相關文章，排除：①CLABSI危險因素分析研究，包括病例對照研究等36篇；②不同封管方式、敷料、皮膚消毒劑等對比的研究5篇；③無對照數據的CLABSI預防控制經驗總結1篇；④綜述、系統評價與Meta分析等33篇；⑤現狀調查3篇；⑥指南與解讀6篇；⑦同組數據重復發表1篇；⑧僅會議摘要無全文2篇。剩余142篇CLABSI預防控制研究，研究組21 367人次，對照組22 247人次，合并OR值及95CI%為0.26(0.24～0.29)，總體異質性為I2=0。CLABSI預防與控制研究管理成效與樣本量見圖1。

圖1 CLABSI預防與控制研究分布圖Figure 1 Distribution of studies on CLABSI prevention and control

近十年CLABSI預防控制研究中，發表年份最多的為2017、2018與2020年，分別發表31、26、17篇，占總研究的21.83%、18.31%和11.97%；發表年份最少的為2010年(僅1篇)。按地區分布，發表相關研究最多的3個省份為江蘇、廣東和湖北，分別為18、18、14篇，研究共涉及9 363人，占研究總人數的21.47%。內蒙古、西藏與青海等地區尚未發表相關研究。合并后可預防的CLABSI比率為68.53%，從管理成效的時間分布來看，差異無統計學意義(Z=18.541，P<0.01)，CLABSI預防與控制研究管理成效趨勢見表1。

表1 CLABSI預防與控制研究管理成效趨勢Table 1 Management effectiveness trends in studies on CLABSI prevention and control

2.2 試驗序貫分析結果 共納入序貫分析患者43 614例，遠超所需求的信息量(RIS)22 911例。Z-Score曲線從2012—2013年已趨向平穩，說明結果無限接近真實值，具有穩定性，且已超過試驗序貫分析的界值。見圖2。

圖2 CLABSI預防與控制研究序貫分析Figure 2 Trial sequential analysis on studies on CLABSI prevention and control

2.3 預防控制管理措施 納入的142篇CLABSI預防控制研究中，最受管理者關注的預防要點前三位是：“嚴格執行手衛生規范”、“定期更換敷料”與“嚴格執行無菌技術操作規程，最大無菌屏障”，三項分別占總干預措施例次比12.57%、12.13%、11.99%。較少進行干預的措施為“醫務人員不應帶病置管操作”、“疑似發生CLABSI及時拔除導管，尖端微生物培養”、“置管用器械、敷料達到滅菌水平”，說明此三項措施在2010年前已成為行業共識，無需再次進行集束化干預。研究中管理措施隨年份變化見圖3。

注：A為無菌操作；B為嚴格執行手衛生；C為置管物品滅菌；D為選擇最佳穿刺點；E為穿刺部位消毒；F為醫務人員不得帶病置管；G為無菌敷料；H為定期更換敷料；I為導管連接端口消毒；J為患者導管維護；K為鹽水/肝素封管；L為疑似感染拔管送培養；M為每日評估盡早拔除；N為定期培訓；O為監測炎癥指標；P為心理輔導；Q為成立質控小組。圖3 CLABSI預防與控制研究管理措施趨勢Figure 3 Management measure trend of studies on CLABSI prevention and control

3 討論

3.1 近十年我國CLABSI管理成效 CLABSI是可以預防的[10]，美國疾病控制與預防中心(CDC)、醫療改進中心(Institute for Healthcare Improvement, IHI)等機構一直致力于CLABSI預防措施的研究，制定了一系列指南和規范，推薦不同證據等級的預防控制措施，進行全面監測及調查。2008年美國聯邦醫療保險與醫療救助服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)停止支付CLABSI的相關費用。有多少CLABSI是可以通過管理預防，一直是醫院感染管理研究者關注的重點。本研究匯總了2010—2020年間發表的采取多種方式預防管理CLABSI的國內研究142篇。據發表文獻分析顯示，通過科學的實施防控措施可預防68.53%的CLABSI，基本與國外相關的研究結果一致[8,11]。

CLABSI的發生給患者造成沉重的經濟負擔，采取真正有效的管理措施尤為重要。研究評價表明采取集束化預防干預可以更有效地從置管的全過程進行管理，降低CLABSI的發生率。總結近十年我國相關研究干預措施的分布，結果顯示“嚴格執行手衛生規范”、“定期更換敷料”與“嚴格執行無菌技術操作規程，最大無菌屏障”三項措施占總干預措施歷次比的36.70%。分析原因：①手衛生長期以來一直被認為是預防控制醫院感染最經濟、最有效的干預措施之一[12]；研究[13]顯示，手衛生的依從性從47.6% 提高至66.2% 后，醫院感染率從16.9% 下降至9.9%。②國內多數研究遵循衛生部指南，無菌紗布每日或隔日更換，無菌透明敷料更換時間為2～3次/周，而對于如水膠體透明敷料一類指南未提及的新型敷料的更換時間可長達每周更換1次，不同敷料之間更換時間的對比試驗不在本次研究討論范圍之內。③在2010年指南出臺之前就有置管時使用最大無菌屏障措施的報道，參照美國IHI組合干預措施，由專職護士在最大無菌屏障下完成置管，使導管感染事件間隔時間從9～94日上升到178～181日，感染率從4.29‰ 降低至0.65‰，下降了85.0%(P<0.05)[14]。

國家衛生健康委于2021年3月對2010年防控指南進行修訂，發布了《血管導管相關感染預防與控制指南(2021年版)》[15]，將導管相關血流感染定義更換為血管導管相關感染(vessel catheter-associa-ted infection, VCAI)。對其管理要求部分主要更新以下四點：第一，由經過培訓的執業醫生、護士執行血管導管留置與維護，強調依法執業與能力培訓，本研究匯總近十年干預措施后發現從2016年后的研究逐漸意識到培訓的重要性。第二，新增對患者及家屬進行宣教，研究中主要包括注意個人衛生，在沐浴或擦身時應注意保護導管，避免淋濕導管，增加感染機會，并隨時關注患者的心理狀況等。第三，首次明確置管環境應達到II類環境要求。第四，應主動監測和報告，定期分析反饋。

3.2 序貫分析 TSA的優勢在于對于已經肯定了干預措施的療效(達到足夠的樣本量)，或已被證實無效的干預措施，做到及時停止試驗，既節約了醫療資源的浪費，同時也更符合倫理學要求[16]。本研究結果顯示，累積的信息量已達到RIS，且Z曲線已和界值相交，說明CLABSI預防與控制管理的成效已經得到證實，無需后續更多試驗進一步驗證。

本次序貫分析最大限度地控制了Ⅰ類錯誤(α)，顯示現有研究足以證實采取《導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)》預防CLABSI的有效性，后續再次依據此防控指南進行CLABSI預防管理有效性的研究不僅浪費人力、物力，且不符合醫學倫理學的要求。隨我國感染預防控制研究工作不斷地開展，醫院感染管理工作越來越強調“用證據說話”[17]，應用最佳證據改進臨床實踐的質量改進研究(quality improvement study, QIS)受到醫院感染管理工作者的廣泛關注[18]。QIS的目的不僅僅是評價干預是否有效，更重要的是評判干預措施在真實情境中的適用性、可行性和嵌入度。QIS的研究方法豐富，主要包括PDCA循環、PDSA循環、失效模式分析(failure modes analysis, FMA)及品管圈(quality control circle, QCC)等。因研究設計、干預策略不同，本研究發現納入的QIS研究報告質量良莠不齊，后續研究應參考《質量改進研究的報告標準》(SQUIRE)對《血管導管相關感染預防與控制指南(2021年版)》中預防要點進行臨床研究，以期降低VCAI的發生率。

3.3 局限性與展望 本研究中發現多數研究結果僅報告干預組與對照組總人數與發生感染人數，僅15篇研究中報告千日導管感染率，平均下降5.05‰。并且，節省經濟負擔作為醫院感染防控研究中結果展示的重要部分，極少數文獻報告經濟損失相關結果。此外匯總管理成效顯示，總體干預效果在較長的隨訪期內沒有持續，反映了通過持續的、逐步的、多方面的質量改進干預提高CLABSI意識的必要性。