對比原發性肺腺樣囊性癌與黏液表皮樣癌CT表現

鄧靚娜，張國晉，劉顯旺，張 斌，景夢園，林曉強，韓 濤，周俊林*

(1.蘭州大學第二醫院放射科，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州大學第二臨床醫學院，甘肅 蘭州 730030；3.甘肅省醫學影像重點實驗室，甘肅 蘭州 730030；4.四川省人民醫院放射科，四川 成都 610072)

原發性肺涎腺腫瘤起源于氣管-支氣管樹黏膜下腺體導管上皮,在肺原發惡性腫瘤中占比不足1%[1-3]。原發性肺涎腺腫瘤包括腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma，ACC)、黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma，MEC)、上皮肌上皮癌和多形性腺瘤[4]。ACC和MEC是原發性肺涎腺腫瘤最常見的組織學類型[3]。研究[5]表明，ACC與MEC的生物學行為不同，ACC侵襲性較強，且確診時多已處于中晚期而錯失最佳治療時期，預后差。CT是評估氣道病變的非侵入性檢查手段。本研究回顧性分析ACC和MEC的CT表現。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年12月—2020年10月于蘭州大學第二醫院經手術病理證實的22例ACC(ACC組)和18例MEC(MEC組)。ACC組男12例，女10例，年齡34～67歲，平均(51.5±6.7)歲；MEC組男12例，女6例，年齡13～66歲，平均(36.8±16.8)歲。納入標準：①病理組織學類型為ACC或MEC；②接受胸部CT檢查，且檢查前未接受任何抗腫瘤治療；③縱隔窗CT圖像顯示腫瘤良好；④CT檢查與手術間隔時間<2周。排除標準：①臨床及影像學資料不全；②碘對比劑過敏史及禁忌證；③圖像質量欠佳。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 256層iCT機行胸部掃描，掃描范圍自胸廓入口至肋膈角水平，管電壓120 kV，管電流150 mA，螺距1.5，轉速0.5 s/r，準直器寬度128×0.625 mm，層厚5 mm。平掃后經肘正中靜脈以流率3.5 ml/s注射對比劑碘海醇(300 mgI/mL)1.3～1.5 ml/kg體質量，于注射后30 s及60 s采集動脈期及靜脈期增強圖像，并進行圖像重建，重建層厚和層間距均為1.25 mm。

由具有5年及10年胸部影像學診斷經驗的2名主治醫生采用雙盲法閱片，意見不一致時經討論達成共識。觀察腫瘤CT表現，包括：①位置，分為中央型或周圍型；②病灶類型[6-7]，分為腔內腫塊型、腔內外腫塊型、管壁浸潤型及周圍結節型；③腫瘤均質性，有無囊變、壞死及鈣化；④淋巴結腫大，指肺門或縱隔淋巴結短軸直徑>1 cm；⑤氣道阻塞征象，指阻塞性肺炎、肺不張或支氣管擴張；⑥增強掃描動、靜脈期CT值；⑦強化程度，強化幅度(增強掃描CT峰值-平掃CT值)<20 HU為輕度強化，20～40 HU為中度強化，>40 HU為明顯強化；⑧有無胸腔積液；⑨鄰近組織是否受侵；⑩有無遠處轉移；中央型病灶縱向浸潤范圍，以冠狀位或矢狀位CT圖像中腫塊沿氣管壁縱行延伸范圍>3 cm為陽性；中央型病變環周范圍，以軸位CT圖像中腫瘤浸潤范圍>氣管壁周長1/2為陽性。記錄臨床癥狀、有無吸煙史及腫瘤標志物檢測等臨床資料。

1.3 統計學分析 采用SPSS 26.0統計分析軟件。以±s表示計量資料，行獨立樣本t檢驗。采用χ2檢驗或Fisher確切概率法比較計數資料。繪制增強掃描動脈期及靜脈期腫瘤CT值鑒別MEC與ACC的受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，評估其診斷效能，計算曲線下面積(area under the curve,AUC)，并以DeLong檢驗分析AUC差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

MEC組與ACC組患者年齡、神經元特異性烯醇化酶及癌胚抗原差異均有統計學意義(P均<0.05)，其余臨床資料差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 MEC組與ACC組臨床資料比較[例(%)]

ACC組與MEC組病灶類型(病灶均單發)、增強掃描動脈期及靜脈期CT值和病灶強化程度差異均有統計學意義(P均<0.05)，其余征象差異均無統計學意義(P均>0.05)。ACC組與MEC組間中央型病變發生部位、縱向浸潤范圍及病變環周范圍差異均有統計學意義(P均<0.05)，見圖1、2及表2、3。

表2 MEC組與ACC組間CT征象比較[個(%)]

圖1 患者女，42歲，氣管上段ACC A.冠狀位CT平掃肺窗圖像示氣管上段不規則腫塊凸向氣管腔內；B.軸位CT平掃縱隔窗圖像示腫瘤呈腔內外腫塊型，氣管壁不規則環形增厚，管腔狹窄，環周浸潤范圍>管腔周長1/2，局部食管受侵；C.冠狀位增強CT動脈期縱隔窗圖像示腫瘤縱向浸潤范圍>3 cm，呈輕度強化；D.電子支氣管鏡圖示氣管上段菜花樣新生物，阻塞氣管腔，表面光滑，血供豐富；E.病理圖(HE，×200) (箭示病灶)

ROC曲線顯示，動脈期和靜脈期CT值鑒別ACC與MEC的AUC分別為0.78及0.75；以66.50 HU為動脈期CT值的閾值，其診斷敏感度和特異度分別為66.67%和81.82%；以81.50 HU為靜脈期CT值閾值，其診斷敏感度和特異度分別為61.11%和90.91%，見圖3。DeLong檢驗結果顯示，動脈期與靜脈期CT值的AUC差異無統計學意義(Z=0.80,P=0.42)。

圖3 增強CT動脈期及靜脈期CT值鑒別MEC與ACC的ROC曲線

3 討論

ACC是發病率僅次于鱗狀細胞癌的氣管源性惡性腫瘤，但其發病年齡偏低，為40～50歲[8]。MEC僅占所有胸部惡性腫瘤的0.1%～0.2%[9]，發病年齡多在30歲以下[10]。本研究MEC組患者年齡低于ACC組，與文獻[8-10]報道相符。ACC和MEC臨床癥狀與腫瘤位置和氣道阻塞情況相關，周圍型腫瘤常無明顯癥狀，而中央型主要以咳嗽、咳痰和氣促為主。原發性肺涎腺腫瘤起源于氣管及支氣管的黏膜下腺，ACC好發于氣管和主支氣管[11]，而MEC好發于葉支氣管和段支氣管[12-13]。本研究中ACC和MEC均以中央型為主，與文獻[9]報道一致。ACC及MEC的好發部位和生長方式有所不同，既往研究[14]認為MEC更易引起阻塞性病變；但本研究阻塞性病變組間差異無統計學意義，可能與樣本量小有關。

ACC多有沿黏膜下延伸及氣管外侵犯趨勢，而MEC常局限于支氣管腔內生長[11]。ACC主要CT表現為管壁結節狀或均勻增厚，軟組織腫塊凸向氣管腔內或包繞氣管，縱向浸潤范圍>3 cm，環周浸潤范圍>管腔周長1/2[15]；MEC多表現為結節狀軟組織腫塊向腔內隆起，縱向浸潤范圍<3 cm，環周浸潤范圍<管腔周長1/2[16]。周圍型ACC及MEC常表現為孤立性肺結節或腫塊[5]。本研究所見與ZHU等[2]基本一致。

圖2 患者女，42歲，右肺中間段支氣管MEC A、B.平掃CT軸位肺窗(A)及冠狀位肺窗(B)圖像示右肺中間段支氣管不規則腫塊，向腔內外生長，致管腔狹窄；C.平掃CT軸位縱隔窗圖像示腫瘤呈腔內外腫塊型，環周浸潤范圍>管腔周長1/2，密度不均，內見點狀鈣化；D.增強CT軸位動脈期縱隔窗圖像示腫瘤明顯強化；E.電子支氣管鏡圖示右肺中間段支氣管開口處菜花樣新生物阻塞管腔，表面凹凸不平，血供豐富；F.病理圖(HE，×400) (箭示病灶)

表3 組間中央型病變CT表現比較[個(%)]

CT平掃中，ACC及MEC密度均接近或低于肌肉。相比ACC，MEC更易發生壞死、囊變，隨病情發展可形成空洞[17]，病灶內鈣化發生率較高，可能為黏液吸收不足所致[16]。本研究ACC組和MEC組均僅1例發生鈣化，囊變/壞死發生率分別為22.73%和22.22%；增強掃描后ACC多呈輕度強化，而MEC表現為不同程度強化，且ACC組增強動脈期和靜脈期CT值均低于MEC組；可能原因在于ACC是由導管上皮及肌上皮細胞構成的腺體，呈小管狀或篩狀結構，間質內血管成分較少[18]，而MEC腫瘤內部黏液分泌區與非黏液分泌區血管成分比例不同、分布不均，故其強化方式多樣[19]。本研究中ACC與MEC增強CT動、靜脈期CT值鑒別診斷的AUC差異無統計學意義，提示二者診斷效能相當。

綜上所述，ACC與MEC的CT征象存在一定差異，結合臨床有助于鑒別診斷。但本研究為回顧性分析，且樣本量少，所獲結果有待進一步驗證。