三維能量多普勒超聲產前診斷胎盤植入性疾病

劉中華，吳秀明，黃阿評，郭 旭，呂國榮

(1.福建醫科大學附屬泉州第一醫院超聲科，福建 泉州 362000；2.福建省泉州醫學高等專科學校母嬰健康服務應用技術協同創新中心，福建 泉州 362000)

胎盤植入性疾病(placenta accrete spectrum，PAS)是產科嚴重并發癥之一，可增加產婦及新生兒其他并發癥發生風險[1-2]。剖宮產史及前置胎盤是發生PAS的最危險因素，近年剖宮產率增加，使PAS發生率進一步增高[2]；準確產前診斷及多學科管理有助于改善孕產婦預后[3-4]。作為PAS首選影像學檢查方法，產前超聲具有重要作用[2]，但目前少見采用三維能量多普勒超聲(three-dimensional power Doppler ultrasound，3D-PDUS)定量評價PAS的報道[5]。本研究評價3D-PDUS定量指標對于產前診斷PAS的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月—2019年12月116例于福建醫科大學附屬泉州第一醫院經產前超聲診斷為前置胎盤的孕婦，年齡24～42歲，平均(31.8±4.0)歲；孕周29～33周，平均(31.1±1.1)周；胎盤均附著于子宮前壁。納入標準：①孕周>28周；②單胎妊娠；③于本院接受規律產檢和分娩，臨床及病理資料完整。排除標準：①多胎妊娠；②胎兒畸形；③合并胎盤腫瘤等胎盤疾病。檢查前孕婦或家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，RAB4-8凸陣探頭，頻率4～8 MHz，配備虛擬器官計算機輔助分析(virtual organ computer-aided analysis，VOCAL)軟件。由1名具有10年以上工作經驗的超聲科醫師采用二維超聲、設置相同參數常規掃查孕婦胎盤及周邊結構，參照2016年歐洲胎盤異常植入工作組標準[6]診斷PAS；之后以胎盤長軸切面為基準平面，角度85°行三維成像，以VOCAL軟件球體模式自動描繪三維容積，獲取胎盤附著處及周邊結構容積，即感興趣容積(volume of interest，VOI)，球體直徑為7 cm；自動計算血管化指數(vascular index，VI)、流量指數(flow index，FI)及血管流量指數(vascular flow index，VFI)。對以上參數均測量3次，取平均值作為結果。

1.3 基本資料 記錄孕婦體質量指數(body mass index，BMI)及孕產史。

1.4 產后診斷 根據產后臨床及病理診斷將入組病例分為PAS組(n=32)及無PAS組(n=84)；根據病理所見胎盤絨毛侵犯子宮肌層深度將PAS組再分為粘連性胎盤(placenta accrete，PA)亞組(n=12)及異常侵襲性胎盤(abnormally invasive placenta，AIP)亞組(n=20)。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。以頻數和百分率表示計數資料，采用Fisher精確概率法比較組間臨床資料差異；以±s表示符合正態分布的計量資料，采用獨立樣本t檢驗比較組間基本資料及超聲參數等差異。繪制受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線，并計算曲線下面積(area under the curve，AUC)評價VI、FI及VFI診斷PAS的效能。采用CochranQ檢驗比較二維超聲與3D-PDUS各參數診斷PAS效能差異，兩兩比較采用Dunn's檢驗(經Bonferroni法校正)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 PAS組與無PAS組年齡、BMI及孕產史差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 PAS組與無PAS組孕婦基本資料比較

2.2 3D-PDUS 3D-PDUS見無PAS組胎盤及周邊結構血流信號稀少，血管走行規則，VI、FI及VFI測值較低(圖1)；PAS組可見豐富雜亂的血流信號，VI、FI及VFI測值較高(圖2)。PAS組3D-PDUS參數均顯著高于無PAS組(P均<0.05)；其中AIP亞組的VI及VFI均顯著高于PA亞組(P均<0.05)，而亞組間FI差異無明顯統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 組間及亞組間孕婦3D-PDUS參數比較(±s)

表2 組間及亞組間孕婦3D-PDUS參數比較(±s)

組別VI(%)FIVFIPAS組(n=32)34.08±5.2150.64±7.0917.34±4.23 PA亞組(n=12)29.01±5.6849.85±6.8814.59±4.13 AIP亞組(n=20)34.72±5.6950.45±7.1517.61±4.53t值*2.9430.2502.055 P值*0.0060.8040.049無PAS組(n=84)21.06±1.7642.82±3.789.08±1.35 t值#11.9604.2529.651 P值#<0.001<0.001<0.001注:*:亞組間比較;#:組間比較

圖1 孕婦28歲，孕31周(無PAS組) A.3D-PDUS顯示胎盤及周邊血流稀少，血管走行規則；B.血流定量指標測值較低，VI、FI及VFI分別為8.13%、44.30及3.60

圖2 孕婦33歲，孕31周(AIP亞組) A.3D-PDUS顯示胎盤及周邊血流豐富，分布雜亂；B.血流定量指標測值較高，VI、FI及VFI分別為34.70%、55.61及19.30

2.3 3D-PDUS診斷PAS效能 VI、FI及VFI診斷PAS效能均良好，VI截斷值為28.18%時，AUC為0.968[95%CI(0.938，0.998)]，敏感度為90.63%，特異度為96.43%；FI截斷值取50.75時，AUC為0.736[95%CI(0.620，0.852)]，敏感度為68.75%，特異度為85.71%；VFI截斷值為10.90時，AUC為0.962[95%CI(0.930，0.993)]，敏感度為93.75%，特異度為90.48%，見圖3。

圖3 3D-PDUS參數診斷PAS的ROC曲線圖

2.4 3D-PDUS與二維超聲 116例中，二維超聲共診斷39例PAS，其中25例為真陽性；以VI=28.18%為截斷值共診斷32例PAS，其中29例為真陽性；以FI=50.75為截斷值共診斷34例PAS，其中22例為真陽性；以VFI=10.90為截斷值共診斷38例PAS，其中30例為真陽性。VI的特異度及準確率、VFI的準確率均明顯高于二維超聲(P均<0.05)；VI的敏感度、特異度及準確率、VFI的敏感度及準確率均明顯高于FI(P均<0.05)；FI的診斷效能與二維超聲差異無明顯統計學意義(P>0.05)；VI與VFI診斷效能差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3D-PDUS與二維超聲產前診斷PAS效能比較(%)

3 討論

PAS為子宮內膜和肌層完整性破壞、瘢痕區正常蛻膜化失敗所致，是胎盤組織異常侵襲子宮肌層引起的血管增生、重構等病理生理改變[7]。根據胎盤組織侵犯肌層深度，PAS可分為PA、植入性胎盤(placenta increta，PI)及穿透性胎盤(placenta percreta，PP)，后二者合稱為AIP。不同侵襲深度PAS患者預后不同，PP所致并發癥的綜合發病率明顯高于PA[8]。胎盤內及周邊血管異常增加是影響PAS預后的重要危險因素[9]，產前明確診斷有助于規范管理進而改善預后。近年采用預防性腹主動脈球囊阻塞有效減少了PAS患者術中出血量及子宮切除率，有助于改善妊娠結局[10]。

超聲是產前診斷PAS的首選影像學方法。PAS超聲征象具有重要價值，但不同征象之間診斷效能存在明顯差異。包亞君等[11]認為胎盤后方豐富血流具有較高的診斷特異度，但其敏感度較低，且易受主觀判斷影響，難以進行量化評估。

本研究采用3D-PDUS血流參數定量評價胎盤及周邊血流，其檢測低能量血流信號不受血流方向的限制，可顯示PAS胎盤內血流情況[12]，能較常規彩色多普勒超聲更清晰地顯示PAS病灶范圍及其內血流分布[13]，且可通過VI、FI及VFI進行定量分析。VI是VOI內彩色體素數量與體素總數量比，可提示血管數量；FI是VOI內所有血流信號的平均彩色值，反映成像時血流信號的平均強度，但不代表血流灌注量；VFI是VOI內加權彩色值(VFI=VI×FI/100)，反映體素內的血流灌注量。本研究PAS組胎盤和周邊組織VI、FI及VFI均明顯高于無PAS組，PAS胎盤及周邊結構血管及局部血流灌注量增加，符合PAS子宮肌層血管增生的病理過程，與既往研究[5]結果相符，提示VI、VFI診斷效能較高；VI及VFI診斷PAS的敏感度、特異度及準確率多優于二維超聲，這是由于二維超聲定性征象的評估易受操作者經驗水平影響，而VI及VFI為自動測量獲取的定量指標，能更加客觀地反映PAS血管增生及血流量增加情況。AIP血管增生程度高于PA，但常規超聲的解決依賴于檢查者主觀經驗，對此進行判斷存在一定困難。本研究PAS組中AIP亞組的VI及VFI明顯高于PA亞組，結合其他超聲征象有助于鑒別診斷PA與AIP。

綜上所述，3D-PDUS血流定量指標診斷PAS具有較高效能，有助于產前診斷PAS及判斷子宮肌層受侵襲程度。本研究的主要不足之處：納入病例胎盤均附著于子宮前壁，而附著于不同部位的胎盤血流不同，對于其他部位PAS是否有相同表現尚需進一步觀察。