減味生肌玉紅膏聯(lián)合常規(guī)治療對難治性糖尿病足患者的臨床療效

于一江， 殷學超， 周興武， 吳晨曦， 朱益麗， 趙 清

(1.淮安市中醫(yī)院，江蘇 淮安 223001；2.漣水縣人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223001)

糖尿病足是糖尿病患者最常見的嚴重并發(fā)癥之一，患者足部潰瘍創(chuàng)面常遷延難愈，甚至需采取截肢來防止病情惡化，嚴重影響日常生活。目前，外科手術清創(chuàng)、術后外敷藥膏換藥是主要的治療方法。

生肌玉紅膏源于《外科正宗》，是臨床常用的祛腐止痛、活血生肌的外用中藥方，局部外敷治療糖尿病足具有良好的臨床效果[1-2]，但原方中輕粉含汞成分，具有一定毒性，故去除該藥味組成減味生肌玉紅膏。在前期臨床基礎上，本研究考察減味生肌玉紅膏聯(lián)合常規(guī)治療對難治性糖尿病足患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年6月至2019年6月收治于淮安市中醫(yī)院的60例難治性糖尿病足患者，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。其中，對照組男性17例，女性13例；平均年齡(64.23±11.25)歲；平均病程(15.33±7.84)年；平均體質量指數(shù)(BMI)24.08±2.31；平均潰瘍面積(13.18±6.61)cm2，而觀察組男性18例，女性12例；平均年齡(60.53±11.99)歲；平均病程(13.05±9.52)年；平均BMI 24.23±2.70；平均潰瘍面積(13.27±5.85)cm2，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 參考《中國糖尿病足防治指南》(2019年版)中糖尿病足診斷標準[3]。

1.3 納入、排除標準

1.3.1 納入標準 ①2型糖尿病；②年齡18～80歲；③靜脈空腹血糖≤10.0 mmol/L；④踝部以下深至皮下的潰瘍，目標潰瘍納入研究前至少存在1個月，清創(chuàng)處理后潰瘍面積在1～20 cm2之間；⑤0.6

1.3.2 排除標準 ①參與其他研究，未按規(guī)定用藥或中途退出；②其他原因引起的皮膚潰瘍及潰瘍處有惡性病變；③潰瘍底有死骨及感染骨未經手術清除，靜脈曲張性潰瘍，Wagner5級；④血紅蛋白<90 g/L，血清白蛋白<25 g/L，合并活動性結核病等消耗性疾?。虎莺喜⑻悄虿⊥Y酸中毒、乳酸酸中毒、低血糖昏迷等急性并發(fā)癥；⑥血壓≥180 mmHg/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，合并嚴重心腦血管疾??；⑦近3個月內接觸過射線，或使用過激素、化療、生長因子類敷料、免疫抑制劑；⑧合并嚴重心、肝、腎功能異常(心功能NYHA分級≥3級，ALT>正常對照值的3倍，Scr>正常對照值的2倍)；⑨妊娠或哺乳期婦女，對本研究所用藥物過敏。

1.4 治療手段 2組患者采用常規(guī)治療，包括控制血糖、營養(yǎng)神經、營養(yǎng)支持、抗感染、改善循環(huán)、常規(guī)清創(chuàng)等。在此基礎上，對照組患足創(chuàng)面外敷復方磺胺嘧啶鋅凝膠(成都第一制藥有限公司，國藥準字H19991359)，觀察組外敷減味生肌玉紅膏，敷藥量要求覆蓋全部創(chuàng)面，厚度達3 mm，外層用醫(yī)用無菌紗布包扎，每2 d換藥1次。減味生肌玉紅膏組方藥材當歸300 g、甘草150 g、白芷75 g、紫草30 g(以上4味藥免煎顆粒研成細末)、血竭60 g(打粉)、白蠟300 g(打粉)、麻油500 mL，均由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供，制劑室按照相關標準加工，共同入藥，熬制完成后消毒備用。

1.5 指標檢測 (1)參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)2002》[4]和《糖尿病足潰瘍中醫(yī)循證臨床實踐指南》[5]計算中醫(yī)證候評分，無對應證候記0分，1、2、3分別代表輕、中、重程度，各項評分相加為總評分；(2)記錄第2、5、10、15、20周的創(chuàng)面愈合率，以治療前的潰瘍創(chuàng)面面積為基線面積，公式為創(chuàng)面愈合率=[(基線面積-第n天創(chuàng)面面積)/基線面積]×100%。創(chuàng)面面積計算方法為沿皮緣與肉芽交界處用透明膜描記創(chuàng)面，應用MIAS2000圖像分析軟件進行分析，20周內以任意節(jié)點的創(chuàng)面完全上皮化為愈合，若治療10周創(chuàng)面愈合面積在20%以下則視為無效，終止試驗；(3)治療前后清晨空腹采取患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清TNF-α、IL-6、AGEs水平，相關試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，羅氏7600全自動生化儀檢測血常規(guī)、肝腎功能指標，包括WBC、RBC、PLT、ALT、AST、SCr、BUN變化情況。

2 結果

2.1 中醫(yī)證候評分 治療后，2組中醫(yī)證候評分降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表1。

表1 2組中醫(yī)證候評分比較(分，

2.2 創(chuàng)面愈合率 觀察組在第2、5、10、15、20周創(chuàng)面愈合率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組創(chuàng)面愈合率比較

2.3 TNF-α、IL-6、AGEs水平 治療后，2組TNF-α、IL-6、AGEs降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組TNF-α、IL-6、AGEs水平比較

2.4 血常規(guī)指標 治療后，2組WBC水平降低(P<0.05)，而RBC、PLT水平無明顯變化(P>0.05)，見表4。

表4 2組血常規(guī)指標比較

2.5 肝腎功能指標 治療后，2組ALT、AST、SCr、BUN水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組肝腎功能指標比較

3 討論

糖尿病足歸屬中醫(yī)“消渴”“脫疽”范疇，中醫(yī)治療主要分為祛腐期、生肌期，其中后者主要采用外敷中藥膏劑以祛瘀腐、生新肌，促進創(chuàng)面愈合。生肌玉紅膏治療難治性創(chuàng)面效果顯著[6-7]，但方中輕粉主要成分為氯化亞汞 (Hg2Cl2)，亞汞離子長期高劑量經皮或體內吸收后對肝腎功能具有潛在不利影響[8-10]，而且長期外用含汞礦物藥可能導致慢性肝腎毒性、神經毒性、胚胎遺傳毒性[11]。另外，糖尿病足在進行潰瘍面充分清創(chuàng)處理后，仍需較長時間的創(chuàng)面換藥治療，故去輕粉的減味生肌玉紅膏更適合難治性創(chuàng)面的長期治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2組中醫(yī)證候評分顯降低，即患足紅腫疼痛、麻木不適、潰破腐爛、肌肉萎縮、皮膚干燥無華等癥狀體征明顯改善，以觀察組更優(yōu)；治療第2、5、10、15、20周時，觀察組創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組，20周內創(chuàng)面愈合數(shù)更多；WBC水平明顯下降，但仍在正常范圍內，RBC、PLT、ALT、AST、SCr、BUN水平均無明顯變化。由此可知，減味生肌玉紅膏治療難治性糖尿病足臨床療效顯著，安全性較高。

糖尿病足創(chuàng)面難以愈合的主要機制與AGEs學說、炎癥反應等密切相關[12]，在持續(xù)高血糖狀態(tài)時，體內AGEs合成速度明顯高于清除速度，導致其蓄積，致使局部皮膚組織細胞或基質功能障礙[13]，是潰瘍發(fā)生的病理基礎，與其特異性受體RAGE相結合后，可進一步誘導TNF-α、IL-6等炎癥因子水平增加，持續(xù)的炎癥反應使創(chuàng)面遷延難愈[14]。前期報道，解毒生肌類中藥可通過降低TNF-α、IL-6水平來促進創(chuàng)面愈合[15-16]；本研究發(fā)現(xiàn)，治療前2組AGEs、TNF-α、IL-6、WBC水平明顯升高，治療后明顯降低，以觀察組更優(yōu)。

綜上所述，減味生肌玉紅膏聯(lián)合常規(guī)治療可下調糖尿病足患者TNF-α、IL-6、AGEs水平，抑制炎癥反應，提高潰瘍創(chuàng)面愈合率，改善患足局部癥狀，安全性較高。