冷熱器械下腹腔鏡保守性輸卵管妊娠手術的療效及預后效果比較

張曼

天津市河西區婦產科醫院婦產科 (天津 300202)

輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠類型，臨床主張早診斷、早治療，以預防輸卵管破裂出血等不良結局的發生。隨著近年來超聲影像檢查技術的不斷完善，輸卵管妊娠的早期精準診斷已不再是難題。對于輸卵管異位妊娠，目前臨床多采用腹腔鏡下保守輸卵管手術治療，可在保證切開取胚與有效止血的同時，降低手術醫源性創傷，且對患者再次妊娠的影響較小[1]。由于輸卵管血供不同，手術器械處理方法可能會對手術效果及術后輸卵管通暢與否存在不同程度的影響，因此，選擇合理的器械處理方法對提升手術療效、安全性以及減輕對下次妊娠的影響具有重要的意義[2]。本研究旨在比較冷熱器械下腹腔鏡保守性輸卵管妊娠手術的療效及預后效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月于我院就診的58例輸卵管妊娠患者作為研究對象。采用隨機數字表法將其分為冷器械組(31例)和熱器械組(27例)。冷器械組年齡18～35歲，平均(28.9±3.1)歲；停經時間41～65 d，平均(50.1±4.5)d；平均血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-Human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平(3 512.4±442.7)IU/L；超聲下測量妊娠包塊平均長徑(3.8±1.2)cm。熱器械組年齡18～33歲，平均(28.5±3.4)歲；停經時間40～62 d，平均(49.8±4.2)d；平均血清β-HCG水平(3 490.4±456.1)IU/L；超聲下測量妊娠包塊平均長徑(3.9±1.5)cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審核。納入標準：經超聲檢查及臨床癥狀明確診斷為輸卵管異位妊娠；滿足腹腔鏡下保守手術治療指征；能夠積極配合手術及術后康復；已簽署知情同意書。排除標準：精神疾病；凝血功能、免疫功能障礙；先天性心臟病；既往子宮及附件手術。

1.2 方法

所有患者均在氣管插管全身麻醉下進行手術，取膀胱截石位建立CO2氣腹，在臍周及左右麥氏點建立孔道采取常規三孔法置入腔鏡系統(桐廬優視高頻腹腔內鏡手術器械，國械注準20193012007)，全面觀察腹腔、盆腔狀態，若存在盆腔積血則應先清理積血。

冷器械組術中輸卵管血供預處理過程中采取縫扎方法，在充分暴露輸卵管后采用無損傷鉗抓住孕囊著床輸卵管近端部位，根據妊娠包塊大小在輸卵管系膜對側面用3-0可吸收縫線間斷縫合1～2針，后沿輸卵管縱軸方向線性切開輸卵管妊娠部位2～3 cm，深達輸卵管管腔，用無損傷鉗鉗夾輸卵管切口邊緣，沖洗并分離輸卵管壁與妊娠包塊，直至妊娠組織物完全被剝離，取出妊娠組織后無需搔刮、鉗夾、吸引輸卵管內膜，采用3-0可吸收縫線鎖邊縫合切緣或縫扎輸卵管內膜、子宮動脈上行支進行止血，術中應避免使用電器械。

熱器械組采用雙極電凝器械(桐廬優視雙極電凝鉗，國械注準20183011903)在輸卵管病灶處輸卵管系膜邊緣進行電凝處理，沿輸卵管縱軸線性切開妊娠部位，沖洗并分離輸卵管壁與妊娠包塊，對輸卵管切緣、部分胚胎附著面出血點進行電凝處理，術中不采用任何縫合縫扎方法，其余步驟同冷器械組。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組的手術時間、術中出血量、術后住院時間以及血清β-HCG恢復時間；術后1個月在月經干凈3～7 d時行子宮輸卵管造影術，觀察患者的輸卵管通暢情況，包括基本通暢、通而不暢、不通3個等級。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

熱器械組手術時間、住院時間、血清β-HCG恢復正常時間均短于冷器械組，術中出血量少于冷器械組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組術后輸卵管通暢情況比較

冷器械組術后患側輸卵管通暢率高于熱器械組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后輸卵管通暢情況比較[例(%)]

3 討論

由于近年來超聲診斷技術的不斷完善以及血清絨毛膜促性腺激素檢測敏感度的提升，輸卵管異位妊娠的早期診斷與鑒別診斷難度并不大。輸卵管妊娠患者若能夠得到及時有效的診療，則可有效降低輸卵管妊娠破裂出血等不良臨床結局的發生率。腹腔鏡下保守輸卵管手術是目前臨床治療輸卵管妊娠患者的主要方法，是有再生育需求的輸卵管妊娠患者的首選治療方法。但有研究顯示，不同輸卵管血供處理方法及創面止血方法可能對手術療效以及術后輸卵管通暢與否存在不同程度的影響[3-4]。目前，臨床上較為常用的處理方法有冷器械(縫扎法)與熱器械(電凝法)。本研究結果顯示，熱器械組手術時間、住院時間、血清β-HCG恢復正常時間均明顯短于冷器械組，術中出血量少于冷器械組，差異有統計學意義(P<0.05)；冷器械組患者術后患側輸卵管通暢率高于熱器械組，差異有統計學意義(P<0.05)。上述結果表明，雖然電凝熱器械處理方法的止血效果理想、迅速，但在對輸卵管通暢與否方面冷器械方法具有一定優勢。

經進一步分析總結可知，腹腔鏡下保守輸卵管異位妊娠手術雖可通過機械手法擠壓、撕脫胚胎并清除，但往往難以徹底清除附著部位的滋養細胞，而滋養細胞活性組織殘留是導致再次異位妊娠的主要原因，因此，徹底清除滋養細胞是避免再次異位妊娠的有效方法，熱器械手術主要通過電切或電凝設備對切緣下淺層組織進行熱損傷作用，從而導致植入的滋養細胞徹底壞死，達到徹底清除滋養細胞的目的，進而有效減少再次輸卵管妊娠的發生風險[5-6]。而冷器械縫扎手術在清除妊娠物阻滯后可有效阻斷局部血運，在一定程度上阻斷了部分滋養細胞的發育。此外，熱器械電凝往往存在過度電凝止血的現象，導致管壁破壞與功能喪失，以及患者輸卵管形態與功能的改變，從而影響術后患者輸卵管的通暢情況；而冷處理縫扎不會產生過度電凝與損傷，對輸卵管形態及功能的影響較小[7]。

綜上所述，在腹腔鏡保守性輸卵管妊娠手術中采用創面電凝熱器械進行輸卵管血供處理可有效縮短手術時間，減少術中出血量，止血效果與術后康復速度更快，但其可能對患者輸卵管通暢性產生一定的影響，臨床應結合患者的實際病情謹慎選擇手術方法。