宮腔鏡下與經陰道手術治療剖宮產瘢痕妊娠患者的臨床效果

洪琴

九江市第一人民醫院婦產科 (江西九江 332000)

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)作為特殊區域的異位妊娠，是剖宮產術后的一種遠期并發癥。隨著剖宮產術在臨床上的廣泛應用，CSP的發病率一直居高不下[1-2]。若CSP患者未能及時接受終止妊娠處理或處理不當，則會造成胎盤植入瘢痕組織，引發子宮破裂與大出血等，對患者的生命安全造成威脅[3-4]。針對CSP，臨床主要采取藥物、外科手術等治療手段。其中，手術為常用方法，但不同的術式所取得的效果存有明顯的差異。基于此，本研究比較宮腔鏡下與經陰道手術在CSP患者治療中的應用效果，旨在為臨床選用合理治療措施提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年10月我院收治的94例CSP患者，按隨機數字表法分為對照組和試驗組，各47例。對照組年齡22～37歲，平均(29.36±2.48)歲；孕次1～3次，平均(2.36±0.12)次；距上次剖宮產時間1～5年，平均(3.26±0.37)年。試驗組年齡24～39歲，平均(29.42±2.53)歲；孕次2～4次，平均(2.39±0.14)次；距上次剖宮產時間2～6年，平均(3.29±0.40)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：符合《婦產科學》[5]中CSP的診斷標準，且經超聲影像學檢查確診；伴有陰道出血、輕微腹痛癥狀；為初次診治；患者知情本研究，并自愿參與。排除標準：病歷資料不全；伴有重要臟器功能不全；患有精神疾患；存在手術相關禁忌證；依從性較差；存在凝血功能障礙。

1.2 方法

兩組均于局部麻醉下行子宮動脈栓塞術，對照組在24 h后行經陰道病灶清除術治療，試驗組在24 h后行宮腔鏡下病灶電切術治療。(1)經陰道病灶清除術：囑患者術前排空膀胱，患者取膀胱截石位，行全身麻醉，牽拉宮頸，弧形切開宮頸前部的陰道黏膜；于宮頸陰道間隙局部注入腺素稀釋液[由0.3 mg腎上腺素(遂成藥業股份有限公司，國藥準字H41021054，規格 40 mg)與100 ml 0.9%氯化鈉注射液混合而成]，將膀胱宮頸間隙分離；向上推行膀胱顯現子宮峽部，促使紫藍色妊娠病灶區域呈現，縫扎子宮動脈，切開病灶區域最突出的部位，并對絨毛組織進行清理，修復切口四周直至可見正常組織，縫合切口、陰道壁，置管引流，術畢。(2)宮腔鏡下病灶電切術：予以患者硬膜外阻滯麻醉，手術時取膀胱截石位，以宮頸夾鉗夾宮頸，經陰道置入宮腔鏡，仔細觀察宮腔形態，明確病灶位置、大小等；確定病灶情況后以環形電極輕柔剝離，切除孕囊組織，電凝止血，檢查瘢痕處無活動性出血后，術畢。兩組均隨訪至術后3個月。

1.3 觀察指標

(1)于術后2周評估兩組的臨床療效：顯效，癥狀消失，血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-hGG)水平正常；有效，癥狀減輕，血清β-hGG水平明顯降低；無效，癥狀無變化，血清β-hGG水平未降低；總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(2)記錄兩組手術相關指標，包括術中出血量、手術時間、住院時間、月經復潮時間。(3)術后3個月，統計兩組周圍組織損傷、陰道血腫、感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

術后2周，試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組手術相關指標比較

試驗組術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間、月經復潮時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較

術后3個月，試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

剖宮產術后，子宮下段會恢復至子宮峽部，切口部位會形成瘢痕，當再次妊娠時，胚胎若著床在該處，則會誘發CSP。由于剖宮產會破壞子宮腔與黏膜層的完整度，使子宮壁肌肉層處存在較大的間隙，胚胎著床后會持續地向肌肉層生長，并撕裂肌肉層，加之胚胎著床處多為收縮功能低下的纖維結締組織，故會造成大出血情況[6]。因此，一旦確診為CSP，需及早清理病灶，避免大出血情況的發生。

現階段，臨床治療CSP患者的措施有藥物治療、介入治療及外科手術治療等。雖然藥物治療和介入治療的風險較小，但治療效果與手術的治療效果相距甚遠，故臨床多選擇手術治療。經陰道病灶清除術作為臨床治療CSP患者的常用術式，可從陰道進入子宮腔進行手術，具有創傷小、術后美觀等優勢；同時，經陰道手術在切除孕囊的同時，可有效修復子宮缺陷[7]。但是，經陰道手術的視野相對較差，且對手術操作具有一定的限制，進而導致手術時間延長，并易損傷病灶周圍組織，影響預后[8]。本研究結果顯示，試驗組治療總有效率高于對照組，術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間、月經復潮時間均短于對照組，并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，表明與經陰道病灶清除術比較，宮腔鏡下病灶電切術的有效性及安全性更高。經分析，其原因為，宮腔鏡下病灶電切術可于冷光源下清晰觀察患者宮內病變，明確病灶大小、范圍等情況，清楚分辨孕囊與其植入區域，進而將胚胎組織自宮壁一次性分離，從而縮短手術時間，并將對周圍正常組織的損害降到最低，以加快術后恢復速度，術前施以子宮動脈栓塞術能夠進一步減少術中出血量，并可有效預防術后再出血的發生[9]；此外，宮腔鏡病灶電切術在直視下進行手術，可最大限度地減少對子宮肌層的損害，從而降低術后并發癥發生率[10]。需要注意的是，對于孕囊植入的患者，難以通過結扎子宮平滑肌的血管達到止血效果，故應用宮腔鏡病灶電切術無法取得理想的療效，需行腹腔鏡或開腹術式。此外，本研究納入的樣本量較少，可能會影響研究結果的可信度，今后臨床還需繼續增加樣本量，以進一步研究宮腔鏡病灶電切術在CSP患者中的應用價值。

綜上所述，與經陰道病灶清除術比較，宮腔鏡下病灶電切術治療CSP患者的效果更佳，可有效減少術中出血量，縮短手術時間、住院時間、月經復潮時間，且并發癥少，安全可行。