成人帶蒂旋髂深動脈髂骨瓣的應用解剖研究

余宏富 路云翔 陳郁鮮 彭優 徐達政 李智勇

【關鍵詞】尸體解剖;股骨頸骨折;旋髂深動脈;髂骨瓣

股骨頸骨折占所有骨折的3.6%，是老年人常見損傷，發生率和死亡率都很高[1]。與老年股骨頸骨折不同的是，青壯年骨折多因高能量較大暴力所致，骨折后，股骨頭血運多遭受嚴重破壞[2]。股骨頭血流量減少發生在83%的頭下骨折患者和52%的經頸骨折患者中，頭下骨折的股骨頭壞死發生率最高，其次是經頸骨折[3]。由于解剖結構和血液循環的生物力學和功能的復雜性，股骨頸骨折的治療是骨科醫師的一大挑戰。股骨頸骨折最常見的并發癥是股骨頭壞死和骨不連，股骨頭壞死的發生率高達10%～43%，骨不連的發生率為2%～22%，一般在術后1年內發生[4]。由于年輕人出現嚴重移位的骨折程度要比老年患者嚴重，因此青壯年股骨頸骨折后股骨頭壞死的發生率往往高于老年患者[5]。全髖關節置換術（THA）和內固定是股骨頸骨折手術治療的主要方法，然而，盡管THA是老年患者（65歲或以上）的最佳選擇，但對于對預后要求較高的年輕患者來說卻非理想方法[6]。因此，本研究組自2016年開始采用帶蒂旋髂深動脈（DCIA）髂骨瓣移植內固定的保髖方法治療青壯年股骨頸骨折。目前探討DCIA血管解剖規律的相關文獻較少，制約了該術式的臨床推廣。了解DCIA的起始、走形及分布對于該手術的進行十分重要。本研究組對6具成人軀體的12支髂腹部標本進行解剖研究，觀察DCIA起始、長度及其與髂骨的關系，并收集接受手術的1例臨床病例的相關數據，包括術中測量的DCIA長度、與髂骨的關系及術中截取髂骨瓣的大小。探討以DCIA為血管蒂切取髂骨瓣進行移植的可行性，為臨床設計帶蒂DCIA髂骨瓣提供解剖學依據，旨在進一步提高術中髂骨瓣設計的合理性及安全性。

對象與方法

一、研究對象來源

1.成人軀體標本

中山大學解剖教研室提供的6具由甲醛水溶液固定的成人軀體標本，男、女各3具，對其12側髂腹部進行研究。

2.臨床病例

40歲女性患者，因摔傷致左髖部疼痛于2021年2月3日至我院急診就診，入院后被診斷為左側股骨頸骨折，擬接受左股骨頸骨折切開復位內固定結合DCIA帶蒂髂骨瓣移植保髖術。患者簽署手術知情同意書并對該研究知情。

二、方法

1.成人軀體標本解剖

DCIA通常起源于腹股溝韌帶后髂外動脈的外側或后外側，發出后沿腹股溝韌帶向髂前上棘方向走行。先沿髂前外側切口切開皮膚，在腹股溝韌帶上方或下方暴露髂外動靜脈，沿髂外動靜脈走行方向逐漸解剖游離，找到DCIA起始端，沿DCIA發出方向逐漸游離至皮膚及皮下組織，然后在深面逐層切開腹外斜肌、腹橫肌和腹內斜肌，顯露旋髂深血管，觀察其起始、長度、與腹股溝韌帶和髂骨的關系，拍攝具有代表性的照片。

2.成人軀體標本數據測量

測量記錄DCIA血管外徑、起始至近端分支距離（起始至進入髂骨的第1個分支點距離）、髂骨段長度（DCIA進入髂骨的第1個分支點與最后1個分支點距離）、起始至最遠端分支距離（起始至進入髂骨的最后1個分支的距離）、與髂骨的垂直距離（進入髂骨分支的平均長度）。

3.臨床病例的術中解剖觀測

首先在左側髂翼作弧形切口，切開皮膚及皮下組織，顯露髂骨內外側骨板、髂骨內側緣，全程顯露旋髂深血管，對旋髂深動靜脈的分支進行結扎，術中保護股外側皮神經，顯露DCIA至髂前上棘上方2cm左右的附著點并予以保護，保留進入供骨區的穿支，切取髂骨塊。再取髖關節前方入路，通過縫匠肌與闊筋膜張肌間隙顯露髖關節，注意結扎旋股外側動脈橫支，切開關節囊后見股骨經頸型骨折，用牽引床縱向牽引復位，擰入兩枚加壓中空螺紋釘固定。再在股骨頸前方開口，制作骨性隧道以便置入骨瓣，直徑約1cm。經縫匠肌深面鈍性分離后將髂骨瓣置于股骨頸前方的骨性隧道內，固定髂骨瓣。術中注意勿使血管蒂發生扭轉。術中對DCIA和髂骨瓣的各相關數據進行測量，除記錄DCIA血管外徑、與髂骨的垂直距離、起始至最遠端分支距離外，還對髂骨瓣的大小進行測量，由于術中對近端分支血管進行結扎，因此未測量DCIA起始至近端分支距離及DCIA髂骨段長度，直接測量DCIA起始至最遠端分支距離，即最終獲得的帶蒂DCIA髂骨瓣的血管蒂長度。術后密切觀測生命體征，保持患肢屈髖屈膝位。

三、統計學處理

采用SPSS21.0處理數據，各數值為正態分布，最終結果以表示。并對男性與女性、左側與右側數據分別進行獨立/配對樣本t檢驗，α=0.05。

結果

一、成人標本解剖

1、DCIA走行情況

所有標本的DCIA均存在且兩側對稱，均起源于髂外動脈的外側或后外側，且全部位于腹股溝韌帶的后方，發出后沿腹股溝韌帶向髂前上棘方向走行，到達髂前上棘后沿髂嵴走行一段，期間可見股外側皮神經斜行于其上方，最后離開髂嵴穿過腹壁肌層和深筋膜后進入皮膚及皮下組織。

2、標本測量

觀測6具成人軀體標本共12支DCIA，均起源于髂外動脈，DCIA血管外徑（2.26±0.21）mm，DCIA起始至近端分支距離（5.89±0.33）cm，DCIA髂骨段長度（1.34±0.29）cm，DCIA起始至遠端分支距離（7.23±0.66）cm，DCIA與髂前上棘垂直距離（0.90±0.20）cm。男與女、左側與右側的數據比較差異均無統計學意義（P均>0.05），見表1、2及圖1。

二、臨床病例術中觀測

術中測得截取的髂骨大小為3.7cm×0.8cm，DCIA與髂前上棘的垂直距離為1.1cm，遠端血管距髂骨的垂直距離為1.0cm，最后在距髂前上棘1.5cm處與腹腔的血管相通，此處血管外徑為0.6mm，最終獲得的帶蒂髂骨瓣血管蒂長度為7.8cm，見圖2。術后3個月股骨X線片見圖3，保髖治療效果優良。

討論

股骨頸骨折好發于老年人，青壯年相對少見，臨床治療難度大，屬“尚未被解決的骨折”。股骨頭缺血壞死和骨不連是股骨頸骨折的主要并發癥，Haidukewych等（2004年）報道青壯年股骨頸骨折患者股骨頭壞死率高達23%。鑒于對社會勞動力的影響和患者自身對肢體功能的要求，如何更有效治療該人群的股骨頸骨折是一極具現實意義的話題。結合國內外文獻，目前治療青壯年股骨頸骨折最有效的方法仍然存在爭議，不同術式各有優缺點，如何在保留髖關節的同時預防和治療股骨頭壞死具有重要意義。

單純螺釘內固定治療因其優越的扭轉穩定性和較小的股骨頭血供干擾，是目前青壯年股骨頸骨折常用的固定技術。然而，由于生物力學的挑戰和股骨頭血供的脆弱性，單純螺釘內固定后骨不連和股骨頭壞死的發生率較高[7]。因此也導致采用該固定法的患者術后翻修率高，約1/3的患者需要再次手術，約1/7的患者需要轉為行全髖關節置換術[8]。

除了單純螺釘內固定外，目前有不同的自體移植手術，如肌蒂移植和游離帶血管腓骨移植。有臨床結果證明，游離帶血管腓骨移植是治療股骨頸骨不連的一種有價值的手術方法，但應考慮取腓骨移植物引起的供區并發癥問題，如感染、有癥狀的拇長屈肌攣縮和踝部疼痛等[9]。此外，一些患者不愿在翻修手術期間在不同的身體區域接受額外的侵入性手術也是我們需要考慮的因素之一，且這一技術具有挑戰性，需要顯微外科設施和經驗，部分醫院不一定具備相關條件。

目前我們采用帶蒂DCIA髂骨瓣移植內固定的手術方式治療青壯年股骨頸骨折，聯合髖關節直接前入路對髖關節前部進行充分顯露，在直視下進行內固定治療，并在減少常規后外入路經常出現的髖關節后脫位并發癥的同時，保護了股骨頸底部的血管不受損傷。此外，與游離帶血管腓骨移植相比，帶血管髂骨移植避免了微血管吻合的需要，在技術層面上更為簡單，且髂骨的骨結構具有豐富的有利于愈合的松質骨，更有利于術后愈合[10]。

Taylor等[11-12]于1979年奠定了DCIA骨肌皮瓣的解剖學基礎。DCIA是從腹股溝韌帶上方的髂外動脈的外側或后外側表面發出的大血管（通常超過2mm），其供血區域包括髂嵴、下腹壁的軟組織和骨壁，以及髂嵴上的部分皮膚，血管蒂長約5.9cm，沿腹股溝韌帶方向走行到達髂嵴，最后在髂嵴的終點刺穿腹橫肌，并與髂腰、臀上動脈和肋間動脈吻合。在本研究中，DCIA血管外徑（2.26±0.21）mm、DCIA起始至近端分支距離（5.89±0.33）cm與國內外的其他研究基本相同[11-13]。另外3項數據則對我們改良該術式十分重要，即DCIA起始至遠端分支距離為（7.23±0.66）cm，是對該手術進行改良以獲得適當長度血管蒂的解剖學基礎;DCIA與髂前上棘垂直距離為（0.90±0.20）cm，使獲得的髂骨瓣可以保證充足的血運;DCIA髂骨段長度為（1.34±0.29）cm，使手術在原有基礎上延長髂骨瓣血管蒂長度成為可能。另外，Sarna等（2020年）對52具成人軀體標本104側DCIA的解剖研究證實了DCIA均起源于髂外動脈（100%），且98%的血管位于腹股溝韌帶的正后方，我們的解剖研究也證實了這點。

因有血運保證的髂骨瓣可對股骨頸骨折后的股骨頭進行進一步的供血供氧，采用帶蒂DCIA髂骨瓣移植內固定術治療青壯年股骨頸骨折可避免股骨頸骨折后股骨頭的壞死。為解決原有髂骨瓣移植術時經常出現血管蒂不夠長的問題，我們對帶蒂DCIA髂骨瓣切取髂骨瓣的設計進行了改良，將髂骨瓣的切取位置定位在髂前上棘上方1.5～2.0cm，共同切取髂骨骨質、骨膜及部分附著于髂骨的肌肉，此時，相比于在髂前上棘處直接獲取髂骨瓣，DCIA作為髂骨瓣的血管蒂長度被有效延長。

本研究臨床病例術中測得截取髂骨大小為3.7cm×0.8cm，DCIA與髂前上棘的垂直距離為1.1cm，遠端血管距髂骨的垂直距離為1.0cm，最后DCIA與腹腔的血管相通，此處與髂前上棘的距離為1.5cm。最終獲得的帶蒂髂骨瓣血管蒂長度為7.8cm，明顯長于常規術式獲得的血管蒂長度，解決了血管蒂長度不足所致的術中血管緊張問題，同時遠端血管距髂骨垂直距離為1.0cm，與常規術式無明顯區別，確保了對髂骨瓣的血運供給不受影響。術后隨訪顯示保髖治療效果優良。因此，開展此改良術式或有助于改變目前各種保髖術式療效不確切的狀況。下一步我們將就旋髂深血管對髂骨瓣的遠端供血問題進行更加細致的解剖學研究，為我們的改良手術提供更有利的基礎解剖學支持。

帶蒂DCIA髂骨瓣移植內固定術對治療青壯年股骨頸骨折行之有效，且存在很大的改良空間，在DCIA不存在變異的情況下，原有術式可獲得約5.9cm長度血管蒂的髂骨瓣，但在移植過程中常常出現血管蒂緊張問題。通過解剖學研究我們發現DCIA可獲取的血管蒂長度較長，血管外徑理想，這正是我們對帶蒂DCIA髂骨瓣移植手術進行改良的解剖學基礎，不僅能使切取的髂前上棘上方骨瓣血管蒂達到合適長度，而且能保證髂骨瓣具有有效血供。