新生兒重癥監護病房多重耐藥菌感染的特征和危險因素分析

肖菲 董國慶 鐘麗華 胡藝琳

【關鍵詞】 多重耐藥菌;新生兒;重癥監護病房;大腸埃希菌;感染

在醫療機構中，多重耐藥菌（MDRO）的增加是全球性的公共衛生難題[1-2]。在兒科醫院或兒科醫學中心建立MDRO 監測與MDRO 感染風險因子的分析可能有助于了解與確定某個特定區域兒童和新生兒感染MDRO 的流行、變遷以及各種相關的危險因素[3-4]。識別流行病原體，特別是MDRO，可促進抗微生物藥的合理使用，有助于降低耐藥率，優化資源，最終減少或消滅MDRO 所導致的各種頑固性感染及其并發癥。為此，本研究分析新生兒重癥監護病房（NICU）MDRO 感染的分布特征，并探討NICU 發生MDRO 感染的危險因素，為減少MDRO 感染提供臨床依據。

對象與方法

一、研究對象

回顧性分析2017 年1 月至2020 年 5 月在深圳市婦幼保健院明確診斷為MDRO 感染的新生兒病歷資料。根據《MDR、XDR、PDR 多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議》，分離出的菌株表現出對3 種或3 種以上抗菌藥物耐藥被認為具有多重耐藥性菌株[5-6]。從NICU 選出MDRO 感染的病例，送檢的病原學標本包括全血、尿、糞便、痰液、臍分泌物、胸腹腔積液、腦脊液、胃液、皮膚拭子、PICC 導管末端及氣管導管末端等各類標本，剔除同一患兒的同種類型標本所培養出的同種菌株，共入組151 例患兒，細菌220 株;并以同期該病區非MDRO 感染的272 例患兒為對照組。本研究已獲得深圳市婦幼保健院醫學倫理委員會批準。

二、細菌培養、鑒定及質控

細菌培養和菌種鑒定按《全國臨床檢驗操作規程》進行。陽性標本使用VITEK-2 微生物分析系統和BD-phoenix100 微生物分析系統進行細菌鑒定和藥物敏感試驗（藥敏試驗）。鑒定質控菌株為金黃色葡萄球菌（ATCC 29213）、糞腸球菌（ATCC29212）、肺炎克雷伯菌（ATCC 700603）和銅綠假單胞菌（ATCC 27853）。藥敏試驗質控菌為金黃色葡萄球菌（ATCC 29213）、大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠單胞菌（ATCC 27853）和肺炎鏈球菌（ATCC 49619）。判斷標準參照美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）的推薦。

三、資料采集

對所有入選患兒的病歷進行了詳盡的查閱，并收集了以下信息：性別、日齡、出生體質量、胎齡、母親病史、感染致病菌、有無窒息病史、是否使用過的抗生素、是否接受過侵入性操作以及多項實驗室檢查結果。其中侵入性操作截點時間為細菌培養樣本送檢前;血清白蛋白及降鈣素原為細菌培養樣本送檢前1 周內結果;血常規各指標為細菌培養樣本送檢前3 d 內結果。

四、統計學處理

采用SPSS 21.0 進行統計學分析。非正態分布計量資料用中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗;計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ 2 檢驗。將上述單因素分析P < 0.10 的因素作為自變量進行多因素logistic 回歸分析，變量納入采用進入法。以雙側α = 0.05為檢驗水準。

結果

一、NICU 的MDRO 分布

共檢出革蘭陰性MDRO 149 株， 革蘭陽性MDRO 71 株， 分布占比67.7% 和32.3%。革蘭陰性MDRO 前3 位分別為大腸埃希菌125 株（56.8%），肺炎克雷伯菌19 株（8.6%），產氣腸桿菌3 株（1.4%）。革蘭陽性MDRO 前3 位分別為金黃色葡萄球菌30 株（13.6%），溶血葡萄球菌23株（10.5%），表皮葡萄球菌8 株（3.6%）。葡萄球菌屬（包括金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌和人葡萄球菌）共占29.6%（65/220）。不同年份中，NICU 檢出的最為常見MDRO 為大腸埃希菌，其次為葡萄球菌屬，見表1。

二、NICU 發生MDRO 感染的影響因素分析

1. NICU 發生MDRO 感染的單因素分析

單因素分析顯示，出生胎齡、出生體質量、母親產前1 周內使用抗生素、產前母親使用激素促胎肺成熟、腰椎穿刺、新生兒窒息、胎膜早破、有低蛋白血癥及淋巴細胞比例較低可能與NICU 發生MDRO 感染有關（P 均< 0.10），見表2。

2. NICU 發生MDRO 感染的多因素logistic 回歸分析

采用二分類logistic 回歸評估單因素模型篩選后的10 個因素（出生胎齡、出生體質量、母親產前1 周內使用抗生素、產前母親激素促胎肺成熟、PICC 置管、腰椎穿刺、新生兒窒息、胎膜早破、低蛋白血癥、淋巴細胞比例）對NICU 發生MDRO 感染的影響。結果顯示，產前母親使用抗微生物藥、PICC 置管、腰椎穿刺、低蛋白血癥及淋巴細胞比值是NICU 發生MDRO 感染的影響因素（P 均< 0.05）。其中母親產前1 周內使用抗生素者相對于母親產前1 周內沒有使用抗生素者感染MDRO 的風險增加（OR = 2.268，95%CI 1.095 ～4.700），有低蛋白血癥者相對于無低蛋白血癥者感染MDRO 的風險增加（OR = 4.999，95%CI 2.849 ～8.700），行腰椎穿刺者相對于沒有行腰椎穿刺者感染MDRO 的風險減少（OR = 0.368，95%CI 0.184 ～0.737），行PICC 置管者相對于沒有行PICC 置管者感染MDRO的風險減少（OR = 0.473，95% CI 0.266～ 0.842），淋巴細胞比例每增加一個單位，感染MDRO的風險減少 1.7%（ OR = 0.983，95%CI 0.969～ 0.997），見表3。

討論

MDRO 廣泛存在于兒科專科醫院，特別是在NICU。有研究者分析了中低收入國家兒童革蘭陰性菌血癥的區域數據庫，結果顯示亞洲地區的兒科專科醫院中MDRO 發生率已經達到30%;而在非洲，MDRO 的發生率更高達75%[7]。一項針對越南河內NICU 患兒的革蘭陰性菌引起的醫院獲得性感染（HAI）的隊列研究顯示，在所有引起HAI的分離株中，有85% 是革蘭陰性菌，主要分離出的細菌是鮑曼不動桿菌（28%）、肺炎克雷伯菌（25%）和銅綠假單胞菌（21%），其次是大腸桿菌（9%）和黏質沙雷菌（3%）。革蘭陰性菌每增加一種對抗微生物藥類別的耐藥性，患兒出現不良結局的概率就會增加27%，住院時間會增加2.1 d[8]。張婧等[9]報道的成人ICU 內獲得性感染細菌譜及耐藥分布研究顯示，分離出的細菌也是以革蘭陰性菌為主，鮑曼不動桿菌居首位。

我院NICU 多重耐藥大腸埃希菌在2017 至2019 年期間逐年增加，在不同年份中始終是最為常見的MDRO。2020 年1 ～ 5 月， 整體的MDRO感染發生率降低與整體兒科系統收治患兒數減少有關。考慮原因為新型冠狀病毒肺炎疫情的發生，人群外出減少，加強手衛生等良好習慣及院內消毒殺菌措施加強有關。

新生兒病理生理上的特殊性，發生耐藥病原菌感染的危險因素也具有特殊性。已發表的研究表明長期住院會增加MDRO 定植或感染的風險。李松等[10]分析2015 年1 月至2016 年1 月NICU 中63 例MDRO 感染的新生兒資料，多因素logistic 回歸分析結果顯示抗生素治療（OR = 3.411）及平均住院時間（OR = 4.105）是新生兒發生MDRO 感染的影響因素。NICU 中住院超過14 d 被確定為獲得MDRO 的最強獨立預測因子;此外，無論住院時間長短，住院時間超過3 d 均與MDRO 感染的高風險顯著相關[11]。本研究中，NICU 發生MDRO 感染的危險因素包括：母親產前1 周內使用過抗生素、患兒低蛋白血癥。母親產前1 周內使用抗生素主要是因為有發熱、白細胞增多、CRP 增高等情況考慮存在感染，這部分母親的胎兒患宮內感染的危險增加。發生低蛋白血癥的原因多為營養狀態差，感染嚴重，這部分患兒對于應對炎癥應激發生能力較差。文獻報道，低蛋白血癥在成人ICU 中已被確定為MDRO 感染的核心危險因子[12]。也有出生體質量低、胎齡小、營養不良、非母乳喂養及侵入性操作是新生兒醫院肺部感染影響因素的報道[13]。本研究顯示NICU 發生MDRO 感染的保護性因素包括PICC 置管、腰椎穿刺這2 項侵入性操作。這與文獻報道的侵入性操作較多，如氣管切開、氣管插管、PICC 置管等不僅造成血流相關性感染，同時也是引起耐藥細菌生成的重要原因不相符，考慮與我院病區管理、侵入性操作的技術、嚴格無菌觀念相關[12]。PICC 置管的患兒在導管保留良好的情況下，患兒外周靜脈穿刺的次數也減少，加之無菌操作的嚴格化，這是否對于減少通過血流感染細菌甚至MDRO 的機會有一定的作用有待探討。本研究中，NICU 發生MDRO感染的另一保護性因素為淋巴細胞比例增加。淋巴細胞為免疫細胞，而其中的B 淋巴細胞可產生抗體，臨床上當淋巴細胞明顯降低時存在免疫缺陷易患感染，這個保護性因素與臨床相符。有文獻指出B 淋巴細胞數量不足，產生Ig 含量較少，對病原菌缺乏針對性的特異性抗體，以及中性粒細胞免疫功能缺乏，自然殺傷細胞免疫活性低下，也是引起MORD 感染的重要原因[14]。

綜上所述，在NICU 中最為常見的MDRO 為大腸埃希菌。母親產前1 周內使用抗生素、患兒有低蛋白血癥是NICU 患兒感染MDRO 的危險因素，臨床醫師應重視此類高危人群，合理使用抗生素，加強對營養狀態差患兒的支持治療，以減少MDRO 感染的發生。