新冠肺炎初診影像學表現與特征淺析

趙張平 朱永高 楊 燕 張 凌 張開龍

1.攀枝花市中心醫院放射影像科 (四川 攀枝花 617067)

2.攀枝花市中心醫院米易分院放射科 (四川 攀枝花 617200)

3.攀枝花市中心醫院呼吸與危重癥醫學科 (四川 攀枝花 617067)

4.攀枝花市中心醫院重癥醫學科 (四川 攀枝花 617067)

2019冠狀病毒病(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)，簡稱“新冠肺炎”，是指2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染引起的急性呼吸道傳染病[1]。其傳染性強，發病較隱匿，現已形成全球性流行疫情[2]。2019-nCoV核酸PCR檢測是COVID-19主要的確診手段，但受感染者病程、采樣方法、檢測試劑等影響，采樣敏感性僅為71%[3]。HRCT在顯示COVID-19肺部病變、評估病情、疫情防控等方面有重大價值[4]。本文對我市確診的16位COVID-19患者初診HRCT影像學表現和特征進行總結分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 COVID-19疑似和確診標準根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》 (試行第4、5版)[1,5]，同時符合以下2條即可定義為疑似病例：⑴流行病學史：發病前14d內有武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史；發病前14d內曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續傳播地區的發熱或有呼吸道癥狀的患者；有聚集性發病或與2019-nCoV感染者有流行病學關聯。⑵臨床表現：發熱；具有典型肺炎影像學特征；發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。確診病例：符合疑似病例標準的基礎上，2019-nCoV核酸PCR檢測呈陽性。

1.2 病例資料收集攀枝花市2020年1月28日至2020年2月17日收治的確診COVID-19患者16例。首次血常規檢查提示白細胞計數減少4例，淋巴細胞計數減少16例，C反應蛋白增高13例。其中有流行病學史及臨床癥狀，CT檢查發現肺部有急性炎性病灶診斷為COVID-19疑似病例后，經核酸檢測確診13例，因與COVID-19患者有流行病學關聯而隔離，期間核酸篩查陽性后CT檢出肺部病灶，由無癥狀感染者訂正為確診患者3例。患者基線資料見表1。

表1 16例COVID-19患者基線資料

1.3 影像學檢查

1.3.1 CT掃描放射科醫技護人員嚴格執行個人防護、場地及設備的消殺流程。主要使用Siemens SOMATOM Sensation 64CT等機型。主要掃描及后處理參數：管電壓為120kV，自動管電流模式，常規胸部薄層掃描并進行冠狀、矢狀面重建，重組層厚1.0mm，間隔1.0mm。

1.3.2 影像分析 固定2名放射科資深醫生(主任醫師、副主任醫師各1名)進行閱片，綜合分析患者的胸部HRCT圖像。觀察分析內容包括肺部有無急性炎性病灶以及病灶的分布、位置、數目、密度等影像學表現。如果有分歧，則通過協商達成一致意見。

1.4 統計學分析采用描述法對COVID-19病例基線資料和肺部影像學表現進行觀察分析，計量資料以(±s)表示，計數資料采用[n(%)]統計。

2 結 果

16例COVID-19患者首次HRCT檢查有肺部急性炎性CT征象13例，陰性3例。其中1肺葉1病灶2例，1肺葉2病灶1例，1肺葉多病灶2例，2肺葉2病灶1例，2肺葉多病灶1例，多肺葉多病灶6例。9例患者病灶為單純磨玻璃影(ground-glass opacities，GGO)，3例患者以GGO為主，伴不同范圍的實變。1例患者表現為雙肺多發實變影。病灶呈扇形、斑片狀或結節樣表現，以肺野中外帶分布為主，可沿細支氣管和小血管方向蔓延。11例患者在GGO及實變影中可見含氣支氣管影，7例患者病灶內部間質增厚呈鋪路石征，5例患者病灶內部或邊緣可見增粗血管影。1例患者GGO表現為暈征，1例患者少量胸腔積液。有1例78歲老年患者病灶附近有纖維索條影，但閱片者最后協商認為是陳舊瘢痕性病灶。詳見表2、圖1、圖2。

圖1 女，38歲，有湖北孝感市旅游史，回攀5d后出現發熱、干咳等癥狀，CT檢查提示右肺下葉近胸膜區多發斑片狀GGO，其中可見增粗血管影(圖1A)、含氣支氣管影(圖1B、圖1C)及細網格影(圖1C、圖1D)。2019-nCoV核酸檢測確診為COVID-19。圖2 男，47歲，成都來攀后第9天出現發熱、乏力等癥狀，CT提示左肺下葉和右肺上葉多發實變灶，其中可見含氣支氣管征(圖2A、圖2B)。2019-nCoV核酸檢測確診為COVID-19。治療18d后，右下肺病灶大部分吸收，左下肺病灶完全吸收(圖2C、圖2D)。

表2 COVID-19患者首次肺部CT征象

3 討 論

2019-nCoV為β屬冠狀病毒的一種新亞型，其遺傳結構與SARS-CoV相似度為82%，在全基因組水平上與蝙蝠冠狀病毒具有96%的同一性[6]。目前多基因組學研究分析2019-nCoV中間宿主可能為穿山甲、蛇或龜類，但缺乏決定性證據，需進一步研究。該病毒主要通過飛沫或接觸傳播，具有高傳染性、高發病率的特征。

COVID-19患者可出現發熱、干咳、咽痛、乏力等類似于上呼吸道感染的癥狀。本研究患者中，多以發熱和/或咳嗽為主要首發癥狀，但有3例由無癥狀感染者修訂為確診患者沒有明顯癥狀。有研究報道，2019-nCoV無癥狀感染者高達30.8%，43.8%的COVID-19患者發病初期并不發熱，因此單純憑癥狀很難辨識2019-nCoV無癥狀感染者和COVID-19疑似患者[7-8]。本研究中，血常規檢查白細胞計數減少4例，正常10例，無明顯白細胞計數增高病例。淋巴細胞計數減少16例。C反應蛋白增高13例，正常3例。這些血常規指標符合病毒性感染指征，有助于對病毒性肺炎的初步診斷。

有研究認為同一家族病毒具有相似的致病機制，2019-nCoV、SARS和MERS有明顯相似，主要攻擊的靶器官是肺，攻擊的靶點為呼吸性細支氣管及所屬的肺小葉，外周肺組織小葉結構相對發育完善，為新冠病毒入侵、滋生繁殖提供了解剖基礎[9-10]。病毒進入人體后，病毒顆粒表面Spike蛋白與肺部上皮細胞表面的血管緊張素轉化酶2的蛋白質結合，導致病毒進入細胞內，激活人體炎性反應來攻擊肺組織[11]。結合目前為數不多的COVID-19患者肺部病理報告和SARS患者病理報告[12-13]，肺部損害主要表現為肺泡彌漫性損傷、肺泡隔血管充血水腫、單核和淋巴細胞漫潤、Ⅱ型肺泡上皮細胞增生、肺透明膜及血管內透明血栓形成。嚴重時肺泡腔呈不同程度的滲出實變，甚至肺組織灶性出血壞死，部分肺泡腔滲出物機化和肺間質纖維化，這是COVID-19患者影像學表現的病理基礎。

COVID-19影像表現病灶以雙下肺實質外圍背側為主，多貼近臟層胸膜或葉間胸膜，病灶分布逐步從外周向中央擴展，常沿著支氣管血管束分布。病灶形態以多葉多灶分布為主、單發斑片狀或結節樣病灶相對少見。病灶沿著胸膜下呈長條片狀分布，與臟層胸膜平行，一般不引起胸腔積液或是胸膜增厚。絕大多數表現為淺淡GGO陰影，最低測得CT值約為-600HU[3]。部分患者首次即可出現實變灶，可能與就診時間較晚、伴發細菌感染或患者的免疫應激等有關。病灶內部可見血管穿行，血管因為內皮受損，血管往往輪廓模糊、增粗。大部分患者在GGO病灶內部常可見細網格狀陰影，稱為細網格征或鋪路石征，國內外研究多認為與肺泡間隔毛細血管擴張充血、血管網增多、肺泡腔內液體滲出和小葉間隔間質水腫有關[10]。部分病例可見實性結節病灶周圍出現GGO，邊緣模糊，稱為暈征，可能與GGO中心肺泡壁進一步損傷，肺泡腔大量滲出物填塞。而隨著機體修復機制逐漸建立，實變陰影開始吸收或是炎性病灶繼續向四周蔓延，這時還可出現反暈征[14]。病變內部可見含氣支氣管正常穿行，也可引起牽拉性支氣管擴張，少部分病例可以看到支氣管壁增厚征象。

據國內外研究報道，結合本研究病例影像學表現，雙肺多發，分布在肺實質外圍或胸膜下，呈不規則斑片狀、結節狀GGO，可伴部分實變，其內可見小葉間隔增厚，可視為COVID-19較為典型的影像征象，但仍然需要和其他系列疾病鑒別，如其他病原體所致的肺部炎癥、風濕血管炎性疾病、早期肺癌、肺泡蛋白存積癥等鑒別[15-17]。結合患者流行病學史、癥狀體征、實驗室檢查指標，具體分析肺部影像學表現，可以得出較為明確的影像診斷。但COVID-19最終的確診仍然需要相關病原學檢查。

目前，COVID-19疫情“內防擴散，外防輸入”的形勢依然嚴峻。HRCT是快捷高效的影像學檢查手段，在該病的早期篩查、追蹤病情變化、療效評價、預后評估等方面發揮了重要作用。把握好COVID-19早期較為典型的特征，進行有效的影像診斷和預判、精準治療，對避免醫療資源浪費、減輕醫務工作者勞動強度、緩解公眾緊張情緒等有現實意義。