遠(yuǎn)程護(hù)理干預(yù)在妊娠期糖尿病病人中應(yīng)用的Meta分析

扈添翼，馮耀清*,趙慧敏

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，內(nèi)蒙古010059；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院

妊娠期糖尿病(GDM)是一種葡萄糖不耐癥，可導(dǎo)致孕期發(fā)生不同程度的高血糖[1]。隨著生活條件的改善，我國(guó)妊娠期糖尿病的發(fā)病率顯著上升[2]。我國(guó)可能是世界上妊娠期糖尿病病人最多的國(guó)家[3]?；加腥焉锲谔悄虿〉脑袐D在孕期有很大的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生妊娠期高血壓疾病，并且在產(chǎn)后也有很大的風(fēng)險(xiǎn)患有糖尿病[4]。在一項(xiàng)包含796 346名孕婦的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，與沒(méi)有妊娠期糖尿病的孕婦相比，患有妊娠期糖尿病的孕婦有更高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生產(chǎn)傷、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、子癇前期、巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒心臟畸形[5]。此外，根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)2011指南指出，2001年—2016年我國(guó)治療妊娠期糖尿病的費(fèi)用從39億元上升到了274億元[6]。有研究表明，改變生活習(xí)慣，包括自我血糖監(jiān)測(cè)、控制飲食和鍛煉身體可能是唯一一項(xiàng)改善母嬰結(jié)局的干預(yù)措施[7]。傳統(tǒng)中，醫(yī)護(hù)人員常應(yīng)用線下的健康教育幫助孕婦改變生活習(xí)慣(包括血糖監(jiān)測(cè)、飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等)。遠(yuǎn)程護(hù)理(遠(yuǎn)程保健)是使用一系列技術(shù)遠(yuǎn)距離提供醫(yī)療保健服務(wù)[8]。近年來(lái)，有越來(lái)越多的應(yīng)用程序被開(kāi)發(fā)出來(lái)供妊娠期糖尿病病人使用。護(hù)理人員將控制血糖的知識(shí)(包括血糖監(jiān)測(cè)、飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等)投放到這些應(yīng)用程序中供妊娠期糖尿病病人選擇。有研究表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療可以提升護(hù)理效率及病人滿(mǎn)意度[9]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療主要被用來(lái)記錄及向臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)傳送血糖值[10]。本研究采用Meta分析方法對(duì)國(guó)內(nèi)外最新相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在探討管理妊娠期糖尿病孕婦的有效措施。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索the Cochrance Library、Web of Science、PubMed、ScienceDirect、Google Scholar、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、獨(dú)秀、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang database)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)中有關(guān)遠(yuǎn)程醫(yī)療在妊娠期糖尿病病人中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限均從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年10月。英文檢索詞為:telemedicine、telephone、smart phone、smart、E-health、digital、computer、mobile、App、Internet、Remote、WeChat、gestational diabetes mellitus、GDM、pregnancy、diabetes。中文檢索詞為：妊娠期糖尿病、妊娠糖尿病、孕期糖尿病、 遠(yuǎn)程醫(yī)療、線上、網(wǎng)絡(luò)、互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)、應(yīng)用程序、微信和社交平臺(tái)。文獻(xiàn)語(yǔ)言?xún)H限于中文和英文。

1.1.1 中文檢索策略

以CNKI為例，中文檢索策略如下：

#1 互聯(lián)網(wǎng) OR 網(wǎng)絡(luò) OR 移動(dòng)醫(yī)療 OR 信息支持 OR 微信 OR 手機(jī) OR App

#2 妊娠期糖尿病 OR 糖尿病 OR 血糖 OR 血糖控制 OR 妊娠期 OR 孕期 OR 妊娠結(jié)局

#3 #1 AND #2

1.1.2 英文檢索策略

以PubMed為例，英文檢索策略如下：

#1 Internet OR online OR Website OR computer OR Mobile health OR electronic health OR WeChat OR application

#2 gestational diabetes mellitus OR diabetes OR gestational OR gestational diabetes OR pregnancy/gestation OR diabetes insipidus/mellitus OR GDM

#3 #1 AND #2

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類(lèi)型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2.2 研究對(duì)象

年齡>18歲，且在孕周24～28周被診斷為妊娠期糖尿病，診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠前糖代謝正常，妊娠24～28周就診時(shí)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)，查空腹血糖及服糖后1 h、2 h血糖，任何一項(xiàng)分別達(dá)到或超過(guò)5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5 mmol/L即可診斷為妊娠期糖尿病。

1.2.3 干預(yù)措施

對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，包括線下健康教育和門(mén)診隨訪；干預(yù)組實(shí)施遠(yuǎn)程護(hù)理(包括遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測(cè)、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等)，遠(yuǎn)程醫(yī)療的形式包括手機(jī)App、互聯(lián)網(wǎng)和社交平臺(tái)等。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)包括：空腹血糖、糖化血紅蛋白、產(chǎn)后42 d血糖未達(dá)標(biāo)率、孕期體重增長(zhǎng)適宜率、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)發(fā)生率、巨大兒發(fā)生率、新生兒體重(g)、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、羊水過(guò)多發(fā)生率、新生兒低血糖發(fā)生率；次要結(jié)局指標(biāo)包括：妊娠期糖尿病病人自我管理水平。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中文或英文文獻(xiàn)；②研究?jī)?nèi)容為軟件或程序開(kāi)發(fā)；③無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究員獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行交叉核對(duì)。采用Cochrance協(xié)作網(wǎng)在2011年更新的“對(duì)干預(yù)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的Cochrance手冊(cè)”對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[11]。由2名研究員獨(dú)立瀏覽文獻(xiàn)題目、摘要進(jìn)行初步篩選。進(jìn)一步閱讀全文篩選及提取文獻(xiàn)內(nèi)容，并進(jìn)行交叉核對(duì)。如有分歧則進(jìn)行討論或者與第三方協(xié)商解決。2名研究員獨(dú)立從納入文獻(xiàn)中提取資料，如納入研究的研究對(duì)象一般資料、樣本量、干預(yù)方法和結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性資料應(yīng)用均方差(mean difference，MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，二分類(lèi)變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均提供其95%置信區(qū)間(CI)。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.1，I2<50%時(shí)，認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并量；若P<0.1，I2≥50%時(shí)，認(rèn)為各研究間具有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并量。Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步篩選獲得1 349篇相關(guān)文獻(xiàn)，追溯參考文獻(xiàn)獲得16篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)、瀏覽題目和摘要、閱讀全文后，最終納入10篇[12-21]文獻(xiàn)，涉及1 664例妊娠期糖尿病病人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征(見(jiàn)表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)圖2)

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 血糖控制指標(biāo)

2.4.1.1 空腹血糖

4篇文獻(xiàn)[15-16,20-21]比較了兩組病人孕晚期空腹血糖情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P<0.000 01，I2=94%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組病人空腹血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.40,95%CI(-0.84，0.03),P=0.07]，詳見(jiàn)圖3。

圖3 兩組孕晚期妊娠期糖尿病病人空腹血糖比較的森林圖

2.4.1.2 糖化血紅蛋白

4篇文獻(xiàn)[12,15-16,20]比較了兩組病人孕晚期糖化血紅蛋白情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P<0.002，I2=80%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組糖化血紅蛋白水平低于對(duì)照組[MD=-0.55，95%CI(-0.75，-0.36)，P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)圖4。

圖4 兩組孕晚期妊娠期糖尿病病人糖化血紅蛋白比較的森林圖

2.4.1.3 產(chǎn)后42 d血糖未達(dá)標(biāo)率

3篇文獻(xiàn)[17,19,21]比較了兩組病人產(chǎn)后42 d血糖未達(dá)標(biāo)率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.31，I2=14%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組產(chǎn)后42 d血糖未達(dá)標(biāo)率低于對(duì)照組[RR=0.26，95%CI(0.15，0.47)，P<0.000 01],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)圖5。

圖5 兩組病人產(chǎn)后42 d血糖未達(dá)標(biāo)率比較的森林圖

2.4.2 孕期體重

3篇文獻(xiàn)[13,17,21]比較了兩組病人孕期體重增長(zhǎng)適宜率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.42，I2=0%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組孕期體重增長(zhǎng)適宜率高于對(duì)照組[RR=1.14，95%CI(1.02，1.27)，P<0.05]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，Guo等[12，14]的研究結(jié)果表明，干預(yù)組孕期體重增長(zhǎng)總值(kg)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但Kimy等[16]的研究結(jié)果表明，兩組孕期體重增長(zhǎng)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 母嬰結(jié)局指標(biāo)(見(jiàn)表2)

表2 兩組母嬰結(jié)局指標(biāo)比較的Meta分析結(jié)果

2.6 妊娠期糖尿病自我管理能力

5篇文獻(xiàn)[13,15-16,18-19]比較了兩組自我管理能力，但因各研究采用的量表不同因而無(wú)法進(jìn)行量性分析。其中解紅文等[13，15-16,18]的研究結(jié)果顯示，干預(yù)組妊娠期糖尿病病人自我管理能力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.7 發(fā)表偏倚

采用巨大兒發(fā)生率這一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，漏斗圖詳見(jiàn)圖6。

圖6 巨大兒發(fā)生率發(fā)表偏倚檢驗(yàn)漏斗圖

3 討論

傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程糖尿病系統(tǒng)為病人提供了測(cè)量血糖的電子工具，其可將病人檢測(cè)信息報(bào)告呈現(xiàn)給護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師組成的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，使病人接受正確控制血糖水平的指導(dǎo)，從而降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。有研究表明，妊娠期糖尿病病人對(duì)遠(yuǎn)程護(hù)理有較高的接受度和滿(mǎn)意度[23-27]。隨著科技進(jìn)步，遠(yuǎn)程醫(yī)療得到進(jìn)一步發(fā)展，不僅用于記錄和傳輸血糖值，還可以進(jìn)行線上飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和藥物管理等。我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展處于初級(jí)階段，納入研究的具體干預(yù)方式、干預(yù)頻率及干預(yù)內(nèi)容不盡相同；如龔紅霞等[14]應(yīng)用手機(jī)App進(jìn)行干預(yù)，林娜佳等[19]使用微信平臺(tái)進(jìn)行干預(yù)，二者的干預(yù)頻率和干預(yù)具體內(nèi)容均不同，可能對(duì)干預(yù)結(jié)果及Meta分析產(chǎn)生影響。鑒于我國(guó)目前沒(méi)有針對(duì)妊娠期糖尿病病人的成熟遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，對(duì)結(jié)果的影響現(xiàn)階段無(wú)法規(guī)避。此外，部分研究對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組具體實(shí)施的常規(guī)護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)具體方法等沒(méi)有詳細(xì)闡述，以上均可能導(dǎo)致不同研究間的臨床異質(zhì)性。建議今后關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的研究不斷完善，得出更確切的證據(jù)供今后研究參考。

本研究的先進(jìn)性：①本研究納入遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用于妊娠期糖尿病的最新研究；②在疫情時(shí)期，應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療控制妊娠期糖尿病，不僅能減少人員流動(dòng)，還能改善妊娠期糖尿病病人母嬰結(jié)局。本研究的局限性：①部分結(jié)局指標(biāo)只包含在幾篇研究中，可能造成證據(jù)不足；②納入的研究沒(méi)有報(bào)告長(zhǎng)遠(yuǎn)母親和孩子的結(jié)局指標(biāo)(如產(chǎn)后糖尿病、兒童肥胖等)；③納入的研究沒(méi)有評(píng)估遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)下治療妊娠期糖尿病的費(fèi)用；④納入研究的具體干預(yù)方式、干預(yù)頻率及干預(yù)內(nèi)容不盡相同均可能導(dǎo)致不同研究間的臨床異質(zhì)性。

4 小結(jié)

綜上所述，與標(biāo)準(zhǔn)照護(hù)相比，遠(yuǎn)程護(hù)理能更有效地控制妊娠期糖尿病病人血糖水平及改善其母嬰結(jié)局。但由于本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，對(duì)此次分析結(jié)果應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，需要更多大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。