正念訓練對廣泛性焦慮癥病人干預效果的系統評價

毛詩柔，季單單，盧惠娟

復旦大學護理學院，上海200032

廣泛性焦慮癥(generalized anxiety disorder，GAD)，又稱慢性焦慮，是焦慮癥中最常見的一種臨床亞型，以經常或持續的、無明確對象或固定內容的緊張不安，或對現實生活中的某些問題過分擔心或煩惱為特征，同時伴有坐立不安、容易疲勞、肌肉緊張、失眠等癥狀，持續時間至少6個月，是一種慢性疾病[1-2]。據2010年的1項調查顯示，焦慮障礙的流行率高達7.3%[3]，廣泛性焦慮癥的患病率為3%～5%[4]。我國的一項Meta分析顯示，焦慮障礙的時點患病率為1.0%，其中廣泛性焦慮癥為0.6%[5]。廣泛性焦慮癥會給病人造成長期的身心困擾，病人常合并其他慢性疾病，嚴重影響生活質量，增加疾病負擔與醫療成本[6]。有調查顯示，廣泛性焦慮癥病人是醫療資源利用率較高的人群之一[7]。對于廣泛性焦慮癥病人，藥物治療和心理治療是常用的治療方法，而心理治療中認知行為療法則有較為廣泛的證據基礎。多項研究顯示，目前的廣泛性焦慮癥治療方法均有效，但在依從性、不良反應等方面仍各有局限，治療緩解率較低、復發率高[8-9]。因此，探索更合適的治療方法成為當務之急。近年來，除藥物治療和常規心理療法外，正念訓練開始應用于廣泛性焦慮癥的治療中[10]。正念訓練是指將注意轉向當下目標而產生的意識狀態，不加評判地對待此時此刻的經歷或體驗，是當前積極心理學的研究熱點[11]。正念訓練已被廣泛應用于癌癥病人[12-13]、精神疾病病人[14]、情緒調節等的治療中。目前，已有研究將正念訓練應用于廣泛性焦慮癥病人的治療中，但由于正念訓練的方法、內容、時間等差異較大，其有效性尚不明確。因此，本研究旨在系統評價正念訓練對廣泛性焦慮癥病人的治療效果，為臨床工作者開展正念訓練提供證據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象

廣泛性焦慮癥確診病人，排除合并其他嚴重精神疾病者。

1.1.3 干預措施

干預組為正念療法，包括理論教學、正念技巧學習、正念練習、正念冥想等，如正念認知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)、正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)等。

1.1.4 結局指標

主要結局指標：焦慮水平；次要結局指標：生活質量。

1.1.5 排除標準

①非中、英文文獻；②重復發表的文獻；③無法獲取全文的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Ovid-EMbase、EBSCO-CINAHL Complete、Scopus、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang database)和維普(VIP)數據庫中有關廣泛性焦慮癥病人正念治療的隨機對照試驗，檢索時限均從建庫至2019年12月31日。同時追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括generalized anxiety disorder、GAD、mindfulness、MBCT、MBSR、MBI、mindfulness based cognitive therapy、mindfulness based stress reduction、mindfulness based intervention；中文檢索詞包括焦慮癥、焦慮障礙、正念。根據不同數據庫特點采用相應檢索式進行檢索。以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 "generalised anxiety disorder" OR "generalized anxiety disorder" OR GAD[Title/Abstract]

#2 "mindfulness"[MeSH]

#3 "mindful*" OR "MBCT" OR "MBSR" OR "MBI" OR "mindfulness based cognitive therapy" OR "mindfulness based stress reduction" OR "mindfulness based intervention"[Title/Abstract]

#4 #2 OR #3

#5 #1 AND #4

1.3 文獻篩選

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第3方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：①納入研究的基本信息，如研究題目、第一作者、發表雜志等；②研究對象的基線特征和干預措施；③偏倚風險評價的關鍵要素；④本研究關注的結局指標和結果測量數據。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由2位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。采用2016年澳大利亞JBI循證衛生保健中心發展的隨機對照試驗真實性評價工具對納入的隨機對照試驗進行偏倚風險評價[15]。該工具包括隨機分組、分配隱藏、基線比較、研究對象盲法、干預者盲法、結果測評者盲法、其他措施比較、失訪情況及處理、結局指標數據的完整性、結局指標測量方式及方法、資料分析方法、研究設計合理性等13個條目，每個條目均采用“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。如遇分歧，則與第3方共同討論決定是否納入該研究。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。定量資料采用均方差(mean difference，MD)或標準均方差(standard mean difference，SMD)為效應指標，二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)為效應分析統計量，各效應量均給出其點估計值和95%置信區間(CI)。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.1)，同時結合I2定量判斷異質性的大小。當P>0.1，I2<50%時，表示納入各研究間的異質性可以接受，選擇固定效應模型(fixed effect model)進行Meta分析；當P≤0.1，I2≥50%時，表示納入各研究間具有較大異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型(random effect model)進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢共獲得相關文獻1 018篇，經過逐層篩選，最終納入10項隨機對照試驗[10,16-24]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

納入研究發表時間為2013年—2019年，共涉及787例研究對象。所有納入研究的干預組均采用正念訓練，干預時間均為每周1次及以上，干預周期為6～12周；對照組包括常規治療與護理(藥物治療、健康教育和心理護理等)和其他心理療法(認知行為療法、壓力管理訓練等)。納入研究的基本特征詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風險評價結果(見表2)

表2 納入研究的偏倚風險評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 焦慮水平

共9項隨機對照試驗[10,16-23]對病人的焦慮水平結局進行了報道，其中2項隨機對照試驗[10,20]同時采用漢密爾頓焦慮量表和焦慮自評量表測量焦慮水平，4項隨機對照試驗[16-19]采用漢密爾頓焦慮量表，1項隨機對照試驗[21]采用焦慮自評量表，1項隨機對照試驗[22]采用貝克焦慮量表，1項隨機對照試驗[23]采用廣泛性焦慮癥量表，研究測量工具不一致，因此采用SMD分析。其中8項隨機對照試驗[10,16-18,20-23]對照組為常規治療與護理。Wong等[22]的文章中無法提取出具體數據，對其進行描述性分析，其研究結果顯示，干預組焦慮評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。對剩余7項隨機對照試驗[10,16-18,20-21,23]進行Meta分析，異質性檢驗結果，I2=77%，P=0.000 3，各研究間異質性較大，選用隨機效應模型進行Meta分析。分析結果顯示，正念訓練可降低病人焦慮水平，差異有統計學意義[SMD=-1.30，95%CI(-1.70，-0.90)，P<0.000 01]。見圖2。另有1項隨機對照試驗[19]將正念訓練與壓力管理訓練進行對比，若正念訓練療效不劣于壓力管理訓練療效，則說明了正念訓練的有效性，而這與正念訓練對比常規治療與護理組的療效指標是不一致的，影響Meta分析結果，所以不將其納入Meta分析。該研究結果顯示兩組焦慮水平均有所降低，但兩組差異無統計學意義(P=0.244)。

圖2 兩組病人焦慮水平比較的Meta分析

2.4.2 生活質量

4項隨機對照試驗[10,21,23-24]對病人的生活質量結局進行了報告，其中有2項隨機對照試驗[10，21]采用健康調查簡表，1項隨機對照試驗[23]采用生活質量量表(個人幸福指數部分)，1項隨機對照試驗[24]采用世界衛生組織生活質量簡表，研究測量工具不一致，因此采用SMD分析。其中有3項隨機對照試驗[10,21,23]對照組為常規治療與護理，異質性檢驗結果，P<0.000 01，I2=96%，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示干預組生活質量評分顯著高于對照組，差異有統計學意義[SMD=2.00，95%CI(0.06，3.95)，P=0.04]，見圖3。1項隨機對照試驗[24]將正念訓練與認知行為療法比較，若正念療效不劣于對照組，則說明正念訓練的有效性。對該研究進行描述性分析，結果顯示，兩組生活質量評分均升高，但兩組差異無統計學意義(P>0.1)。

圖3 兩組病人生活質量比較的Meta分析

2.5 發表偏倚分析與敏感性分析

基于焦慮水平這一指標進行發表偏倚分析，納入研究結果顯示：散點分布相對均勻，但由于納入分析的研究少于10篇，故不排除發表偏倚的可能。對焦慮水平和生活質量的分析結果進行敏感性分析，分別采用兩種效應模型(固定效應模型和隨機效應模型)，對每項研究進行逐一剔除后再次進行Meta分析，結果未發生明顯變化，提示本研究結果具有較好的穩健性。

3 討論

本研究系統地審查了正念訓練對改善廣泛性焦慮癥病人焦慮及生活質量的證據。系統評價結果顯示，正念訓練能夠改善廣泛性焦慮癥病人的焦慮和生活質量，與壓力管理訓練效果相當。這一結果與現有針對抑郁癥或者焦慮癥的正念相關研究[25-26]結果相似，肯定了正念訓練的有效性。然而，由于各研究干預方案與具體實施的差異，應謹慎對待本次研究結果。

正念訓練由專業的心理治療師牽頭，通過正念練習、冥想訓練等，可有效降低個體負性情緒[27]以及協助個體有效應對負性情緒[28]。正念訓練一般具有相同的基本計劃結構，目前較為成熟的是由馬薩諸塞大學醫學院的Kabat-Zinn[29]開發的為期8周的基于正念的壓力減輕計劃，即MBSR。MBSR包括由專業心理治療師引導的每周1次的小組課堂訓練、每日錄音指導的家庭訓練和為期1 d的精心修養，活動內容包括注意呼吸、身體掃描、靜坐冥想、運動和步行冥想等。盡管正念起源于佛教學術，但正念訓練并非佛教所獨有，正念訓練可以提升正念能力，而這種能力是所有人都有的，這也證明了正念訓練的可行性。與其他常規治療與護理和心理治療相比，正念具有2個基本特征，即在當下的經歷中引起注意和意識，以及對自己的經歷采取開放或接受的態度，而這正是保持正念能力對心理、身體健康及其他多種結果具有潛在益處的關鍵[30]。隨著積極心理學引入臨床領域，正念訓練作為新興的治療方法，為疾病治療提供了另一種思路，被越來越多的研究者關注。近20年來，關于正念訓練的研究不斷向縱深發展，更多證據表明正念訓練可以改善心理和身體健康、認知和情感因素以及人際交往，尤其是在慢性疼痛管理、抑郁癥、藥物濫用等方面[31]。近些年，正念訓練的應用發展較快，相關研究文獻發表時間較為集中，但由于正念定義的模糊性以及國家間的文化差異，正念訓練的具體內容不盡相同。同時正念訓練與認知行為療法、接納與承諾療法等區分度不夠，很多研究者往往混淆此類概念，正念訓練下一步發展仍面臨一定的挑戰。雖然目前有較為成熟的MBSR作為標準，但很多研究具體訓練往往會根據本土情況進行調整，如正念訓練持續時間、次數、間隔、具體實施形式等，缺少明確的指南和方案，實施方案的規范性有待進一步探討，這也導致了不同研究間的臨床異質性相對較大。本研究納入的10項隨機對照試驗盡管都采用了正念訓練作為干預組，但訓練持續的時間及具體內容也有所差異，如Wong等[22]在描述正念訓練內容時除了每周1次的課程外，還要求所有參與者每天練習45 min的正念冥想；孫磊等[10]介紹了8周正念訓練的課程內容，具體到每周的授課主題都有詳盡介紹。但仍有較多文獻并沒有描述訓練具體內容，研究者無法獲悉具體實施方案。因此，本研究的臨床異質性較高。建議今后進一步開展正念訓練的標準化方案的研究，并關注遠期效果，進一步驗證正念訓練的安全性和有效性。

本研究的局限性：①部分研究對隨機方法的描述不清楚，大部分研究未描述分配隱藏方法，可能造成選擇和評估偏倚；②納入研究中中高質量研究較少，其中1篇高質量研究[22]的結局指標以圖表形式展現，無法獲取具體數據并納入Meta分析；③本系統評價納入研究存在較高的臨床異質性，正念訓練干預時間不統一、干預方案的持續時間以及具體實施方法變異較大、干預形式不統一；④由于只檢索了公開發表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全而導致發表偏倚。

4 小結

綜上所述，現有證據表明正念訓練改善廣泛性焦慮癥病人焦慮及生活質量的有效性已得到初步肯定，但受納入研究數量和質量的限制，其有效性及安全性仍需更多高質量研究佐證。同時，考慮經濟和時間等成本效益，建議可進一步規范正念訓練方案，制定一套經過科學論證的干預方案標準，方便應用于今后的研究。