護士夜班負性身心體驗質性研究的Meta整合

馬 丹，劉佳惠，熊 鈺，邵 潔，何 秋，方群垚，馬 純

1.湖南師范大學醫學院，湖南410013；2.湖南師范大學附屬第二醫院；3.隆回縣人民醫院

在衛生保健系統中，夜班工作被認為是必要和不可缺少的，以確保病人護理的連續性。但夜班可能導致護士嚴重的負性健康后果，包括睡眠剝奪、壓力增加、家庭和社會干擾、不健康的應對機制、有限的鍛煉和個人健康等[1]，甚至導致61.7%的護士出現抑郁情緒[2]。夜班工作已經被認定為是一種職業危害[3]。預防護士夜班工作障礙成為全世界衛生保健組織和衛生保健工作者面臨的一個特殊挑戰[4-5]。護士夜班工作所涉及的負面影響問題以及如何減少這些負面影響成為重要的研究課題。有關護士夜班負性影響的量性研究較多，但相比量性研究，質性研究更能全面地反映護士內心感受的本質。因此，本研究通過整合國內外護士夜班負性身心體驗的質性研究，全面詮釋護士夜班負性身心體驗，探討護士夜班壓力源，旨在幫助醫院管理者更好地了解護士夜班所面臨的挑戰和負擔，制定和實施相關策略，以達到提高護士和病人的滿意度。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、萬方數據庫、中國知網、維普中文期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫中有關護士夜班負性身心體驗相關質性研究的文獻，檢索時限為各數據庫建庫至2019年10月。英文檢索詞包括:nightshift、graveyardshift、the nurse shift、night-nurse、night nurse、night sister、night shift nurses、night call nurses、experience of body and mind、work experience、inner feelings、qualitative study等；中文檢索詞包括夜班、護士夜班、夜班護士、身心體驗、工作體驗、質性研究、內心感受等。

1.2 文獻納入與排除標準

采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute Library，JBI)循證衛生保健中心推薦的PICoS模式來確定研究的納入及排除標準。納入標準：①P(population)指特定人群，即夜班護士；②I(interest of phenomena)指感興趣的現象，即夜班對護士身心的負性影響；③Co(context)指具體情形，即護士上夜班時、夜班后的工作體驗；④S(study design)指研究方法，即現象學研究、扎根理論、民族志等質性研究方法。排除標準：①重復發表或數據不全文獻；②無法獲取全文文獻；③非中、英文文獻；④使用混合方法設計，其中定性數據無法分離。

1.3 文獻篩選與資料提取

由接受過文本資料錄入培訓的第1作者及第2作者獨立進行文獻篩選和資料提取，如遇分歧，則進行討論協商或由第3作者判決。①將文獻導入NoteExpress 3.2文獻管理工具中，排除重復文獻；②根據納入、排除標準，閱讀題目和摘要進行初篩；③閱讀全文進行復篩。資料提取包括作者、國家、發表年份、質性研究方法、研究對象、感興趣的現象、情境因素、主要結果等。

1.4 文獻質量評價

由經過循證方法學培訓的第1作者及第2作者獨立采用2016版澳大利亞JBI循證衛生保健中心質性研究質量評價標準[6]評價文獻質量，評價結果沖突時討論解決或由第3作者裁決。評價內容有10項，每項均以“是”“否”“不清楚”或“不適用”進行評價。研究質量分為A級、B級、C級3個等級。A級為完全符合質量標準，偏倚可能性最小；B級為部分符合標準，偏倚可能性中等；C級為完全不符合標準，偏倚可能性最高。最終納入質量評價等級為A級和B級的文獻。

1.5 Meta整合方法

本研究采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心匯集性Meta整合法[6]，在充分理解各質性研究的哲學思想、方法學特點及其研究結果的前提下進行更為透徹的資料整合，使整合結果科學、可靠[7]。由經過質性研究培訓的研究人員逐字仔細閱讀納入文獻，反復比較、分析和闡釋每項原始研究結果，歸納形成新類別，再將新類別歸納為整合結果。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

初步檢索獲得相關文獻4 481篇，其中，中文279篇，英文4 202篇，采用NoteExpress軟件剔除重復文獻后獲得2 567篇。通過閱讀文題、摘要及全文復篩后，最終納入9篇文獻[8-16]，其中中文文獻4篇[8-11]，英文文獻5篇[12-16]。文獻篩選流程和結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價結果(見表2)

表2 納入研究的方法學質量評價結果

2.4 Meta整合結果

本研究從9項研究中共提煉出32個明確結果，將結果歸納、組合為7個類別，最終綜合成2個整合結果。

2.4.1 整合結果1：護士夜班的負性心理問題

2.4.1.1 類別1：負性心理感受

護士夜班工作量沉重、資源和設施相比白班不足等因素加劇護士負性心理感受，如上夜班時負荷過重(“有時候連喝口水的時間都沒有”[8])；光線減少，充滿未知、孤獨、危險性和挑戰性(“我因為清空病人的導管和結腸造口后身上有異味向一例老年病人道歉”[16])；夜班后壓力重重(“下班后總擔心自己工作沒做好，睡覺不踏實”[8])。由于各種壓力導致護士夜班時長期處于一種持續緊張和警覺狀態下工作(“即使聽不到任何聲音，也會定期巡視”[15])，使護士感到身心疲憊，并且對職業認同度和價值認可度產生負擔和困惑(“我認為夜班護士是最不受歡迎的，我們人員數量最少，夜班護士是一個偉大的團隊，有時候我們只是需要被銘記”[13])。

2.4.1.2 類別2：負性情緒表現

夜班過程中會面臨許多具有挑戰性的事件，護士需要極大的包容性和承受能力，其普遍存在擔心、緊張(“搶救時感覺特別忙，心里特別緊張、亂，壓力特別大”[10])、失望、恐懼(“一個人上夜班會有害怕、恐懼的感覺”[10])、悲傷、生氣、憤怒、委屈(“家屬和病人不理解，把氣撒在你身上”[11])等負性情緒表現。長此以往的情緒積累，易導致護士焦慮、抑郁(“我感覺自己特別容易抑郁、焦慮，覺得啥都沒有意思”[8])。

2.4.2 整合結果2：負性感受調節因素

2.4.2.1 類別3：負面健康影響

護士伴隨夜班工作經歷導致的體細胞效應有：慢性頭痛、體重下降、慢性疲勞、腰痛、睡眠障礙、消化系統疾病、婦科疾病(“上次體檢我查出了卵巢囊腫，肯定和長期熬夜有關”[8])、心臟疾病、內分泌失調、皮膚疾病(“皮膚色素沉著、樣貌改變、倦怠、營養失衡都是我這幾年的夜班工作經歷造成的”[14])等。長期夜班引起護士的負面精神問題：精神萎靡(“夜班嚴重破壞了我的生物鐘，我總是筋疲力盡”[16])、注意力不集中(“就快要職稱考試了，可是我復習的東西一直記不住”[8])、乏力、虛弱、失眠、噩夢等。

2.4.2.2 類別4：人際關系壓力

護士在夜班工作時可能面臨護護、醫護、護患等人際關系壓力，科室的人際氛圍會直接影響護士的心理(“我與部分護士關系很差，有時自己忙也沒人幫忙，心情很差”[9])。夜班時會因為醫護之間存在的認知、年資、文化等各種差異導致溝通障礙或者無效，使護士上夜班時心理壓力大(“和一些醫生一起搭夜班壓力很大”[12])。夜班相比白班資源和設施更不足，更易發生護患沖突(“病人喝多了，倒不是他叫我害怕，我是怕他伸手打我”[11])。

2.4.2.3 類別5：負面社會文化影響

夜班后生活作息紊亂、疲勞導致護士社會活動、與家人以及朋友之間交流減少，造成護士感情缺失(“和家人一個禮拜能見3次就不錯了”[9])。未婚護士沒有時間談戀愛(“休息日和別人大多不同步，別人介紹的對象我一直沒有時間去見”[8])，已婚護士家庭角色缺如(“當我在家的時候，大部分時間都在睡覺，影響我做一個好妻子和好母親”[14])，無法平衡工作和家庭需要(“我孩子現在才1歲多，有時候晚上發熱，我都沒有辦法陪她”[8])。

2.4.2.4 類別6：自我提升受限和職業倦怠

護士夜班后經常表現出缺乏執行非工作計劃的動力，疲勞、惡劣的環境條件和缺乏指定的學習時間，剝奪了夜班護士合理的教育機會(“我們受的教育不夠”[13])，使護士自我提升受限，價值感降低。低年資護士渴望增加參與搶救的經歷(“以前很緊張，感覺經歷過幾次就好了”[10])、制訂夜班搶救用物準備明細等需求來保障護理安全。長期的負面影響累積和個人發展受限，使護士換崗和離職心理問題嚴重(“我早已厭倦了夜班，現在我身體出現了好多問題，說不定哪一天就會放棄吧”[8])。

2.4.2.5 類別7：工作環境因素

管理政策與制度支持不足，工作量(“我們還沒有被重視到需要額外的員工”[13])、工作條件與工作收入不匹配(“夜班那么累，2個夜班費加起來還不夠我打車回家的錢”[9])。夜班工作缺乏認可和尊重，領導和支持不夠也是突出的問題，夜班需要領導強有力的管理支持(“有時管理者沒有意識到夜班護士的重要性，否則我們會有更好的受教育機會”[13])。

3 討論

3.1 Meta整合結果分析

質性研究作為一種可探索人類在某種特定情形中感受、體驗和價值判斷的研究方法，以其獨特的人本主義理念下的人文關懷特征，在護理研究領域持續得到關注和應用[17]。本研究通過對納入的9篇質性研究進行Meta整合形成綜合性的解釋和結論，能更全面、更深入地反映護士夜班負性身心體驗的本質。

3.2 Meta整合結果啟示

3.2.1 重視護士夜班負性身心影響，降低負性影響

本研究發現夜班對護士的身體、心理和社會心理健康以及工作表現產生重大的負面影響。Books等[1]研究也支持這一觀點。負面影響不僅影響護士健康，且影響護理質量。國外研究證明，在夜班時使用治療眼鏡和小睡能有效減少護士工作疲勞和負性健康影響[18]，與Rotenberg等[19]的研究結果相似：夜班時休息3 h可以抑制血壓升高。但是目前我國大部分醫院制度是堅決不允許夜班期間睡覺，甚至有部分醫院是單人制夜班，建議管理者可以參考國外的管理經驗，在不影響醫療安全的原則下，安排護士夜班期間休息，還可以提供治療眼罩加強睡眠質量。同時，也可以采取高低年資護士搭配雙人制夜班模式[20]，定期對護士進行正念減壓訓練[21-22]等措施，或是根據職稱和年資來安排夜班次數，相應的減少高年資護士夜班次數，以保障夜班護理質量和護士健康。護士自身也應該增強心理韌性[23]、自我調節壓力和提高積極態度。

3.2.2 提升護士專業水平，增加職業價值感

本研究整合結果顯示，夜班護士缺乏學習機會，自我提升受限，價值不被認可，從而產生職業倦怠。針對該問題，管理者和研究者應密切關注和探索護士的職業發展需求，加強夜班前培訓，提供更多的學習機會，如微課、品管圈、學習報告會、參加會議、一對一師徒責任制幫助等創建良好學習氛圍，鼓勵護士不斷提升自己。還可以應用“夜班護理工作提示單”[24]和團隊演練方案[25]增加護士獨立面對搶救的自信，減輕心理應激，提高夜間護理質量和安全。同時，定期對護士夜班工作情況進行評估，營造公平的專業發展平臺，并進行積極教育和引導，提高對護士職業價值的認可度，以改善護士工作積極性及護理質量。

3.2.3 提供支持性工作環境，提高工作投入度

有研究指出，需要密切關注支持性工作環境、監管實踐、護士人員配備與護士態度和價值觀的相互作用。在醫療體系中互助合作非常重要，而人際關系是關系文化的核心[26]。醫院管理者應審視現有醫療文化，提高對其重要性的認識，定期培訓醫護人員溝通技能，形成良好的人際氛圍和溝通流程，以增強醫院文化建設。還可以通過為夜班提供食物或者咖啡，提高護士認知能力和警覺性，防止護士因晝夜不規律引發護士胃病和提高護理安全[27]。另外，還應結合護士不同人格特征實施人崗匹配和個性化授權管理[28]，彈性排班，合理配備人力資源，通過磁性護理管理理念打造磁性工作環境，解決護士流失問題，調動護士積極性[29-30]。歐洲通過衛生保健領域智能人力資源管理建立了地區醫院網絡，雇傭各種特殊要求的護士(不上夜班或只上特殊時間)，以滿足醫院人力短缺和護士的特殊需求[31]。建議未來我國相關部門可以制定相關策略優化醫療資源分配，結合“互聯網+”和護士多點執業政策，保障護士夜班特殊需求，提升護士薪酬和職業發展前景[32]。同時，應加速發展人工智能和虛擬技術在臨床上的應用，以減輕護士負擔。

4 小結

本研究通過系統評價的方法對護士夜班負性身心體驗的相關質性研究進行Meta整合，發現夜班不僅給護士帶來諸多負性體驗，并對護士的身體、心理和社會心理健康以及護理質量產生重大的負面影響。醫院管理者應關注護士夜班內心需求，通過提高護士專業水平，營造支持性工作環境，適當借鑒國外已經有成效的策略，以減緩夜班對護士身心的負性影響。但本研究納入文獻的研究對象來自不同的科室、地區和國家，可能存在差異，建議研究者和醫院管理者多關注和深入探討其他科室護士夜班內心感受和需求，為構建干預策略、更好的管理系統和減輕護理人員身心負性影響提供可信度高的循證證據。