心理扭力量表應用于不同性別群體的臨界值研究

張雪琨，張 杰，劉延崢

1．蘇州大學醫學部護理學院，江蘇215006；2．山東大學公共衛生學院山東大學自殺預防研究中心；3．美國紐約州立大學布法羅分校社會學系;4.山東大學齊魯醫院

2005年，張杰教授[1]提出的“自殺的扭力理論”認為，當個體體驗到高水平心理扭力時，會出現一定心理病理學表現，從而引發自殺行為。該理論能夠解釋大學生、農村人群等自殺意念產生的過程，并能合理說明我國自殺率逐年下降的問題[2-4]。目前，心理扭力量表(Psychological Strain Scale,PSS)是測量個體心理扭力水平的有效工具，已經廣泛地運用于各類人群，具有良好的信效度[5-9]。有研究表明，心理扭力得分越高越容易出現自殺相關行為[2,7,10]。然而，目前在評價心理扭力水平時缺少一個相對明確的臨界值，對該量表及理論的應用與推廣造成了一定的障礙。前期的研究結果顯示，心理扭力量表得分存在明顯的性別差異[11]。可見，有必要針對不同性別群體分別進行臨界值分析，以期更準確地篩選出自殺相關行為的高危個體，獲得更有價值的判斷。因此，本研究擬采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)、約登(Youden)指數法、閔可夫斯基(Minkowski)距離法確定臨界值，綜合相關結果進行合理判斷[12-13]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2017年9月—10月在北京市進行調查，采用我國在線問卷調查公司開發的問卷星展開。數據收集居住在北京的18～65歲的成年人。納入標準：①年齡18～65歲；②企業或單位正式職工。排除標準：企業或單位實習生。該公司向注冊用戶發送了11 966份問卷，回收1088份。刪除沒有填寫完整問卷后，共1 051份問卷通過嚴格質量控制，適合進行分析。有效回收率為8.78%。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

采用橫斷面調查研究設計，使用問卷星進行系統問卷收集。在質量控制方面做到以下幾點：①將問卷發送給符合納入及排除標準的個體；②在正式填寫問卷之前設置相關的篩查項目；③使用在線系統監控問卷收集過程的相關信息，包括IP地址、相同電子設備、陷阱項目、填寫問卷時間、抽樣過程等；④調查者在問卷完成后，對數據記錄的完整性、格式和有效性分別進行質量檢查。本研究得到了中央財經大學倫理委員會的批準，所有研究對象均知情同意。

1.2.2 研究內容

1.2.2.1 一般人口學資料調查表

通過自制的量表收集研究對象一般信息，包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度及崗位類別。

1.2.2.2 心理扭力水平

使用PSS量表測評調查對象體驗的心理扭力水平。量表包括價值觀扭力、愿望扭力、相對剝奪扭力和應對扭力4個維度，每個維度10個條目，每個條目答案均設置為完全不符合(1分)～完全符合(5分)5級評分法，計算各維度10個條目的總分，即為該維度的扭力值大小。分量表得分10～50分，總量表得分50～200分[9]。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數為0.968。

1.2.2.3 抑郁狀況

采用流調中心抑郁自評量表(Center for Epidemiological Survey-Depression Scale，CES-D)評價研究對象近1周內的抑郁癥狀或感覺出現的頻率。量表共包括20個條目，其中，條目4，8，12，16為反向計分條目，采用0～3分的計分方式，計算總分。分值越高者說明近1周內抑郁癥狀越嚴重。在本研究中，16分及以上被記為抑郁癥狀陽性[14]。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數為0.936。

1.2.2.4 自殺情況

采用美國國家共病調查工具中歷史事件部分內容進行調查。本研究選取3個與自殺行為有關的條目：“是否曾經認真地考慮想死”“是否曾經做出過自殺的計劃”“是否曾經有過自殺行為”，以測量研究對象終身是否曾經出現過自殺意念、自殺計劃、自殺行為，沒有出現計為0，出現計為1[15]。自殺行為包括自殺意念、自殺計劃、自殺未遂等一系列的行為[16]。因此，在本研究中，若研究對象出現任一終身自殺意念、自殺計劃、自殺行為則記為自殺相關行為陽性。

1.2.2.5 主觀幸福感

采用幸福感指數量表評定研究對象的主觀幸福程度。量表包括總體情感指數量表和生活滿意問卷。總體情感指數量表由8個項目組成，生活滿意度問卷僅有1項。每個項目的計分均為7級。總分的計算是將總體情感指數各項的平均分與生活滿意度問卷的得分相加(權重為1.1)。總分2.1～14.7分，得分越高表明幸福感越強[17]。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數為0.946。

1.3 統計學方法

1.3.1 ROC曲線法

計算每個可能臨界值靈敏度(Se)、特異度(Sp)以及曲線下面積(AUC)。

1.3.2 約登指數法

根據公式“約登指數=Se+Sp-1”進行計算，所有可能臨界值下約登指數最大的點，則為該方法計算出來的PSS量表最佳臨界值。

1.3.3 Minkowski距離法

2 結果

2.1 研究對象的基本情況(見表1)

表1 研究對象的基本情況

2.2 PSS量表得分情況(見表2)

表2 PSS量表及各維度得分 單位：分

2.3 以有無自殺相關行為為評判標準，繪制ROC曲線

2.3.1 總體

AUC為0.654，差異有統計學意義(P<0.01)，標準誤為0.015，95%置信區間[0.615,0.692]。說明PSS得分能夠預測出個體是否會出現自殺相關行為。詳見圖1。

圖1 ROC曲線圖

2.3.2 男性

AUC為0.673，差異有統計學意義(P<0.01)，標準誤為0.029，95%置信區間[0.616,0.731],說明PSS得分能夠預測出男性個體是否會出現自殺相關行為。

2.3.3 女性

AUC為0.643，差異有統計學意義(P<0.01)，標準誤為0.026，95%置信區間[0.591,0.695],說明PSS得分能夠預測出女性個體是否會出現自殺相關行為。

2.4 約登指數法確定最佳臨界值

2.4.1 男性(見表3)

表3 男性群體PSS得分在各臨界值上的Se、Sp及約登指數

2.4.2 女性(見表4)

表4 女性群體PSS得分在各臨界值上的Se、Sp及約登指數

2.5 Minkowski距離法確定最佳臨界值

2.5.1 男性

計算Minkowski距離結果顯示，臨界值取值為100.5時，有最小D值。因此，將臨界值的上限設為100.5分，詳見表5。由表5可知，臨界值從94.5分開始，Sp下降至差異有統計學意義，因此cutoff L為95.5分。該方法認為在男性群體中當PSS得分<95.5分為陰性，95.5～100.5分為可疑，>100.5分為陽性。本著早發現、早干預的原則，以95.5分為臨界值，當PSS得分≥95.5分時，則為男性的高心理扭力狀態。

2.5.2 女性

計算Minkowski距離結果顯示臨界值取值為94.5分時，有最小D值。因此，將臨界值的上限設為94.5分，詳見表5。由表5可知，臨界值從90.5分開始，Sp下降至差異有統計學意義，因此cutoff L為90.5分。該方法認為在女性群體中當PSS得分<90.5分為陰性，90.5～94.5分為可疑，>94.5分為陽性。本著早發現、早干預的原則，以90.5分為臨界值，當PSS得分≥90.5分時，則為女性的高心理扭力狀態。

表5 男性及女性群體不同PSS臨界值Se、Sp及單側Z檢驗

2.6 綜合判斷臨界值

對約登指數法及Minkowski距離法獲得臨界值進行的單側Z檢驗比較，判斷兩個臨界值的Se和Sp之間是否存在差異性，詳見表6。在男性群體中，PSS臨界值為93.5分與95.5分時比較，Se和Sp差異無統計學意義。因此，臨界值選擇Se相對高的93.5分(Se=0.755,Sp=0.515)。同理，女性群體中臨界值為90.5分(Se=0.676,Sp=0.570)。

表6 2種方法臨界值單側Z檢驗

2.7 臨界值評價

根據綜合判斷的臨界值，對研究對象進行分組，比較高扭力組和低扭力組之間心理扭力得分的效應量大小，結果發現效應量r>0.8，說明兩組心理扭力水平之間確實存在明顯差異，詳見表7。分別根據男性群體、女性群體的臨界值進行分組，比較兩組之間抑郁、生活滿意度的差異性，評價臨界值合理性。詳見表8。按照判斷的臨界值將心理扭力水平劃分為高水平組和低水平組后，分析發現高心理扭力的個體抑郁情況的發生比例明顯高于低心理扭力的個體；高水平心理扭力的個體主觀幸福感明顯低于低水平心理扭力的個體。說明男性以93.5分為臨界值、女性以90.5分為臨界值均是較為合理的。

表7 高扭力組與低扭力組之間效應量大小

表8 高扭力組與低扭力組間抑郁情況、主觀幸福感差異性比較

3 討論

“自殺的扭力理論”認為心理扭力是個體在實施自殺行為之前所體驗到的一種痛苦的心理感受。本研究是對PSS量表臨界值的初步探索，合適的臨界值能夠幫助研究者盡早對個體進行高危群體篩查，在自殺問題的上游進行干預和預防，從而減少自殺問題的出現。

本研究中發現男性群體和女性群體相比具有較高的心理扭力水平，尤其體現在價值觀扭力、愿望扭力和相對剝奪扭力3個方面，而在應對扭力水平上差異無統計學意義(P>0.05)。該結果與以往的研究結果相似。高琦[18]在農村青年群體的研究顯示，在自殺組群體中男性心理扭力體驗得分普遍高于女性，差異有統計學意義的心理扭力體現在價值觀扭力和相對剝奪扭力；在正常對照組群體中男性心理扭力體驗得分也普遍高于女性，差異性體現在價值觀扭力。說明男性相對于女性而言，更容易體驗到較高水平的心理扭力，這與男性所背負的社會角色密切相關。然而，也有研究報道不一致的結果。劉陽洋[19]對15～50歲農村自殺未遂的群體研究發現，女性的應對扭力明顯高于男性；而正常對照組中女性的愿望扭力、相對剝奪扭力及應對扭力水平明顯高于男性。這種差異性說明了個體所體驗到心理扭力種類和水平與個體所處的社會環境、社會地位以及文化背景密切相關。馬午梅[20]對留守兒童(18歲以下)的研究結果顯示，男生心理扭力的得分普遍高于女生，但性別差異無統計學意義(P>0.05)。說明心理扭力水平的性別差異性可能會隨著年齡段不同而不同，更加進一步說明心理扭力水平與個體社會環境密切相關。因為兒童期男性和女性的社會責任以及角色較為相似，而在成年以后男性與女性將承擔較為不同的社會責任。以上研究結果的差異性提示研究者有必要對不同的社會群體進行相關研究，從而獲得更為全面的結果，為盡早篩查心理扭力高危群體提供支持。

PSS量表的研發和使用能夠幫助研究者對心理扭力高危群體進行篩查，將自殺問題遏制在早期階段。目前，尚未有研究對心理扭力量表的臨界值進行分析。本研究是對城市企業職工心理扭力水平的臨界值進行初探。對于臨界值的選擇一般會考慮Se和Sp 2個指標。考慮到本研究中心理扭力臨界值的判斷是為了幫助研究者更早地識別自殺高危群體，因此，在選擇臨界值時關注較高的Se更為重要。在臨界值分析的方法中，本研究首先根據ROC曲線判斷心理扭力量表是否能夠預測個體出現自殺相關行為。在以往診斷試驗中，認為AUC為0.5～<0.7表示診斷準確度較低，0.7～0.9表示診斷準確度較好，但該標準是針對特異性臨床診斷試驗中的標準進行判斷的。陳希等[21]認為在實際應用中利用測量指標作為篩檢指標而不是特異性臨床診斷時，AUC為0.7左右可以接受。在本研究男性、女性中，AUC均為0.7左右，提示利用PSS得分可以作為篩查自殺相關行為的初步指標。約登指數法是在確定診斷值中較為常用的一種方法，但對連續型變量的應用具有一定的局限性；Minkowski距離法通過采用判斷可疑范圍的方式減少漏診率和誤診率，適用于病人和非病人有交叉重疊的情況[10]。因此，本研究綜合采用了2種不同的方法對臨界值進行判斷。隨后根據本研究的目的，臨界值的選擇標準是在保證Sp水平的情況下，盡可能具有較高水平的Se。同時，通過分析發現本研究中男性、女性群體的心理扭力水平存在差異。因此，在進行臨界值判斷時有必要進一步對不同性別的群體進行臨界值判斷。采用判斷后的臨界值進行分組發現，男性群體、女性群體中高水平心理扭力組的自殺行為發生率明顯高于低水平組，主觀幸福感明顯低于低水平組，進一步驗證臨界值的合理性。

4 小結

在使用PSS量表進行高危群體篩查時，當研究對象為男性時可采用93.5分作為臨界值；當研究對象為女性時，可采用90.5分作為臨界值。在今后研究中，建議研究者可采用此臨界值篩查心理扭力高危群體，以及時進行合理干預。