全面風險管理在護理不良事件管理中的應用

龔玉枝,錢新毅

華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院,湖北430077

護理不良事件是指護理過程中發生的、不在計劃中的、未預期到的或通常不愿意發生的事件[1]，包括病人跌倒、用藥錯誤、非計劃拔管、壓瘡、走失、誤吸或窒息及燙傷等意外事件[2]。不良事件的發生直接影響診療質量和病人安全，同時也增加了醫療成本和財政負擔[3-4]。因此，降低不良事件發生是護理管理的核心工作。全面風險管理目前主要運用在企業管理中，是指企業圍繞總體經營目標，通過控制環境、目標設定、事件識別、風險評估、危害對策、控制活動、信息和交流、監督八大要素,在企業管理的各個環節和策劃過程中執行風險管理的基本流程[5]。全面風險管理強調企業不能僅從某項業務、某個部門的角度考慮風險，必須有風險組合的觀念，從貫穿整個企業的角度看風險，是一種具有風險意識的企業文化。本研究在基于該理論的老年病醫院全面風險管理研究[6]的基礎上，進一步探討該理論在護理不良事件管理中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是1所三級甲等老年綜合性醫院，病人多是護理不良事件的高風險人群。目前，開放床位800張，有26個護理單元，近2年住院病人總數為34 000余例次。

1.2 研究方法

1.2.1 成立醫院安全質量管理委員會

2011年《三級醫院評審標準實施細則》中明確要求，醫院要有主動報告護理不良事件與隱患信息的制度及工作流程，鼓勵護理人員上報并針對事件進行根因分析，從醫院管理體系、運行機制、規章制度上進行持續改進[5-7]。構建不良事件管理體系是做好不良事件管理的基礎。首先，從醫院層面設立“醫院安全質量管理委員會”，由分管醫療的院長負責，除了臨床業務科室負責人外，增加后勤、財務、保衛、資產、人事、檢驗、醫院感染等職能科室負責人為委員會成員，每個月集中進行質量督查，定期召開聯席會議，明確各級職責，加強全面聯合風險管理，保障每個部門能準確、及時地識別風險，排除隱患，控制風險。管理委員會下設各職能部門不良事件管理小組。

1.2.2 成立護理不良事件管理小組

護理部層面設立護理不良事件管理小組，由護理部正副主任、科護士長、質量控制組長組成，負責建立不良事件各項管理制度、上報流程和績效考核辦法等，定期督導質量抽查，召開安全管理議會，實時掌握各專科的護理工作及評估護理高風險事件，并對不良事件進行討論分析、跟蹤評價，提出改進措施。

1.2.3 建立風險評估及重點病人追蹤系統

1.2.3.1 建立聯合識別風險體系

各職能部門圍繞醫院的安全工作，建立與本部門安全相關的潛在風險識別機制，通過風險評估，將風險控制在可承受水平內，每個月按期召開聯席會，各職能部門反饋相關風險隱患措施落實情況，并聽取各病區工作匯報，收集意見和建議，及時整改落實。

1.2.3.2 完善風險信息評估追蹤平臺

將各類護理風險評估量表[5]，分類置入信息平臺，病人入院當天，由責任護士為病人進行首次評估，并錄入系統自動匯總評分，責任護士根據評分結果判斷風險等級，高危病人發送進入“重點病人追蹤系統”。

1.2.3.3 督導落實護理措時建立風險警示標識，做好各種預防措施及動態評估。護理質量及安全管理小組成員每日查看風險評估信息及“重點病人追蹤系統”，根據分管的片區對護理單元高危風險病人進行質量督查，抽查高危病人風險評估準確情況，通過三級質量控制督查護理措施落實情況，并每日安排1名護士長值夜班，督導夜間護士掌握高危風險評估病人病情及交接班落實情況，減少夜間不良事件發生。

1.2.4 建立護理不良事件上報信息系統

1.2.4.1 構建無懲罰性上報體各類護理不良事件上報表[8-9]分類置入信息系統，當事件發生后，當事人或發現人第一時間告知病區護士長，并通過工號登陸上報平臺填報不良事件，包括病人一般資料、當事人/發現人基本信息、發生的原因、事件的經過、病人病情變化及采取的措施，填寫完畢后按流程發送給病區護士長，病區護士長組織討論分析，并填寫不良事件定性、級別、科室整改措施，再發送給護理部。

1.2.4.2 實時處理不良事件

護理部在平臺上收到不良事件報表后，立即追溯該病人的高危風險評估信息及干預措施是否正確后，指導病區分析原因，正確處理，并每周組織不良事件管理小組成員對全院事件討論分析，對定性不準確的事件及時更正并告知，并根據事件性質及嚴重程度召開現場工作會議。各病區護士長通過平臺，可實時查看討論結果和指導意見，及時改進工作。

1.2.5 建立不良事件分享信息平臺

不良事件公開化，將護理不良事件制作成案例，將發生原因、分析定性、整改落實、持續改進措施等上傳至平臺，方便相關職能部門查看，及時了解與本部門相關的案例風險因素，改進本部門工作，配合護理工作防微杜漸。

1.2.6 全面風險控制流程圖(見圖1)

圖1 全面風險控制流程圖

1.3 評價方法

對實施全面風險管理前(2018年)后(2019年)進行評價。

1.3.1 病人高危風險事件

評估實行首診負責制，入院當天由責任護士對病人各項風險進行系統評估，高危風險上報到重點病人追蹤系統，從重點病人追蹤系統里提取2018年和2019年病人高危風險與風險事件例數。

1.3.2 護理不良事件

對不良事件系統后臺數據進行統計分析。

1.4 統計學方法

數據經雙人錄入并核對，運用SPSS 17.0軟件錄入數據并進行統計分析，行χ2檢驗，檢驗水準ɑ=0.05。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人高危風險事件

2018年住院病人16 045例次，主動報告高風險事件811例；2019年住院病人17 092例次，主動報告高風險事件1 062例。2018年、2019年病人高危風險事件情況見表1。

表1 2018年、2019年病人高風險事件情況比較

2.2 護理不良事件(見表2)

表2 2018年、2019年護理不良事件發生率比較

3 討論

3.1 實施全面風險管理可提高高危風險評估率及風險事件上報率

有研究表明，良好的組織體系是風險防范的基礎，風險因素的評估識別有助于分析風險的成因和機制，是從源頭上管理風險的首要步驟[10-11]。本研究構建全員參與性的信息化風險管理模式，使風險管理更加程序化、正規化、制度化[12]。本研究結果顯示，實施全面風險管理后，護士評估病人高危風險事件例數提高，差異有統計學意義(P<0.05)，與李菁等[13]的研究結果一致，說明通過全面風險管理，讓所有員工認識到風險管理不是哪一個部門的事，也不是病區護士長一個人的事,只有共同提高風險防范意識和能力，才能預防護理不良事件的發生[14]。全面風險管理信息系統從風險評估上報、高危篩查和監控等方面提供了便捷、可行的預防管理模式，使護理人員主動評估風險，上報風險事件，通過風險共享，讓管理人員在第一時間了解病人風險，并發現工作中的薄弱環節，及時改進，指導落實相應的預防措施及健康教育，使風險化解而不是演變成不良事件，優于紙質評估呈報表，解決了上報不實時、表格遺漏、督導措施不到位等問題[15]。

3.2 實施全面風險管理可降低不良事件發生率

實施全面風險管理后，護理人員對不良事件報告認知與態度明顯提升，上報護理不良事件的意識加強，所有事件都能主動上報，與韓劍童[16]的研究結果一致。本研究設計的流程組織體系健全、管理理念清晰、流程明確、可操作性強，借助信息化平臺發揮醫療信息共享優勢[17-18]，通過系統管理、制度管理、流程管理，做到了職能部門重視，護理人員杜絕不良事件的有效管理。本研究結果顯示，2019年住院病人總例數上升，但同期護理不良事件卻呈下降趨勢，其中壓瘡、輸血相關事件和跌倒/墜床事件發生例次數降低最為明顯，說明全面風險管理體系的持續有效運行，降低了不良事件發生率。本研究結果顯示，2019年用藥錯誤、非計劃拔管、跌倒、壓瘡、輸血相關事件、標本相關錯誤、所有的不良事件發生率較2018年均有所下降。這是多部門對全院風險預警進行篩查，聯合識別風險的良好結果，通過風險評估平臺，根據問題及時進行督導跟蹤、整改落實，通過過程控制，改變了傳統的最終結果評價管理模式。

3.3 實施全面風險管理可提高全員風險管理意識，構建安全管理文化

全面風險管理主要從管理的策略、職能、措施、內部控制和信息系統等方面綜合考慮，實現企業管理的總體目標[19]。有研究報道，國外醫院將此系統化、制度化、細節化及共同參與式的安全管理模式應用于醫院管理中，而國內大多數醫院雖有安全管理機構，但實施起來缺乏整合與協作，特別是不良事件的分析與整改方面，往往因部門間缺乏溝通協作而導致整改效果不明顯或無法整改[20-21]。本研究將此管理模式應用于不良事件的管理中，全員主動參與，各職能科室及管理組織與部門委員會之間聯系密切，收集一線反饋的信息，并通過聯席會議協調解決各部門委員會提交的問題，提高全員風險防范意識和安全事件的認知能力，構建全員參與的風險管理文化，對整個醫院的管理產生積極影響。本研究結果顯示，實施全面風險管理后，2019年高風險事件上報率比2018年同期增加，不良事件總發生率比2018年同期下降，差異有統計學意義(P<0.05)，說明護理人員安全防范意識增強，能認真執行規章制度和操作流程，隱患事件在執行前被制止，并能把未造成病人傷害的事件積極上報，供大家學習交流、分析改進。絕大多數不良事件原因不是孤立存在的，辨識醫療護理過程中潛在的系統和流程缺陷，可以使安全信息共享，減少病人危險事件的發生，有利于醫院管理的持續改進[22-24]。本研究中各級各部門均將自己作為風險的管理對象，積極查找安全隱患，主動報告不良事件，并認真落實改進，保證了風險管理的全面性和有效性。

4 小結

全面風險管理是全員參與的一個動態過程，是一個連續改進的反復過程[25]。不良事件的管理，除了強調有相應的規章制度外，更突出職能管理部門的督導、檢查、總結、反饋以及改進過程。本研究運用全面風險管理策略管理不良事件，組織體系健全，管理理念清晰，流程明確，可操作性強，有利于構建良好的安全風險管理文化，且能從系統層面、執行層面、管理層面查找原因，減少不良事件發生，其更多管理效能將在以后的研究中將進一步證實。