回饋理論在穩定期精神分裂癥病人健康教育中的應用

劉 晶，蔣菊芳

南京醫科大學附屬無錫精神衛生中心，江蘇214000

精神分裂癥是常見的一組病因不明確的精神障礙性疾病，常表現情感、思維、意志、行為與感知覺等方面的障礙，并伴有精神活動與現實環境脫離的表現[1]，其疾病特點常使病人受到極大的歧視，這在一定程度上會給病人帶來疾病的羞恥體驗，即病恥感(stigma)[2]。有調查研究顯示，精神疾病中精神分裂癥的病恥感發生率最高[3]，且病人的自我效能感得分明顯低于常模[4]。目前，臨床上應用的健康教育方式存在單向性、病人理解度低、依從性較差等問題[5-6]。回饋理論的教學方式是通過讓病人用自己的語言復述醫護人員教育的內容，以評估其理解能力的教學策略,是一種雙向信息傳遞模式，能提高病人對宣教的掌握程度，彌補傳統宣教的不足。目前，回饋理論在精神分裂癥病人健康宣教中的應用報道較少[7]。本研究旨在探討回饋理論指導下的健康教育模式在穩定期精神分裂癥病人中的應用效果，以期為臨床護理工作提供經驗和參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月—2020年6月精神科收治的穩定期精神分裂癥病人80例。納入標準：①符合國際疾病分類-10(ICD-10)精神分裂癥診斷標準；②年齡18～60歲；③初中及以上文化程度；④精神科病情3個月內未有波動，臨床療效總評量表病情嚴重程度量表評分<3分,能正常交流、溝通者；⑤病人自愿參加，征得家屬同意，并簽訂知情同意書。排除標準：①有心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭；②腦器質性疾病；③精神發育遲滯；③乙醇和藥物濫用者。按信封法將研究對象分為對照組和觀察組，各40例，其中，觀察組男23例，女17例；年齡(41.6±5.9)歲；病程(6.34±2.76)年；受教育程度：初中23例，中專及高中12例，本科5例。對照組男25例，女15例；年齡(43.1±4.1)歲：病程(8.69±1.89)年，受教育程度：初中19例，中專及高中14例，本科7例。兩組性別、年齡、病程、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采取常規的健康宣教方法，由責任護士每天10:00～10:30根據病區的健康宣教計劃制定的健康教育內容對病人進行健康宣教，包括精神病疾臨床表現、誘發因素、疾病復發表現、藥物主要作用及不良反應等。出院時予以常規出院指導。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎上加用以病人為主導的健康宣教小講堂。具體方法如下：

1.2.2.1 成立教育團隊

由8名護士組成教育團隊(包括4名主管護師，4名護師)，每2名護士與10例病人組成1個小組，共分成4個小組，干預時間為12周。

1.2.2.2 教育方法

①2名護士將興趣愛好基本相似的10例病人分成一組，成立小講堂宣教小組,告知病人小講堂的形式及意義，并與小組成員共同制定病人講課計劃表(講課日期、時間、主講人和內容)，固定1名主管護師擔任組長，負責對小組內病人進行集中宣教，每例病人擔任主講人2次或3次。②小講堂設立在病區示教室內，時間為每周二、周五：第1組(09：00～09:30)、第2組(10:00～10:30)，第3組(13:30～14:00)，第4組(14:30～15:00)。③每周一、周四組長歸納、總結前幾天的宣教內容，了解每例病人的掌握情況，與主講人共同制定“病人小講堂”的主題內容及授課提綱。

1.2.2.3 信息回饋

①每周二、周五由授課計劃表指定的病人擔任主講人進行授課，內容為每次設定的健康教育主題：藥物知識(服藥時間、作用、主要不良反應)、飲食注意事項(飲食種類、進餐時間、規律飲食重要性)、睡眠相關知識(規律睡眠的重要性、促進睡眠的方法)等，授課后小組成員進行討論，主要討論內容包括自己的既往經驗、困惑及需要得到幫助的地方，由主講人進行反饋，對于整個小講堂過程中健康教育內容不正確的地方由護士糾正和講解，授課結束后由主講人對自己的講課內容和表現進行總結，提出自己的優勢(1～3條)、不足及需要下次努力的地方(1條)，組長對主講人的表現給予精神鼓勵，使病人在每次授課過程中逐步樹立自信。

1.3 觀察指標

分別于干預前、干預第4周、干預第8周和干預第12周對兩組自我效能感和病恥感進行評定，均由心理測定人員進行統一評定。

1.3.1 自我效能感

采用一般自我效能感量表(GSES)評定病人自我效能感，GSES量表中文版由張建新等研制，有良好的信度與效度，內在一致性系數為0.87，重測信度為0.83，分半信度為0.82。該量表共10個條目，采用1～4級評分法，將10個條目的得分相加除以10即為量表總分，得分越高代表自我效能水平越高[8]。

1.3.2 病恥感

采用精神病病人病恥感評估量表評定病人病恥感，包括疏遠、刻板印象認同、歧視體驗、社交退宿和病恥抵抗5個維度，29個條目，每個條目分為非常不同意、不同意、同意、非常同意4個等級，對應計1分、2分、3分、4分，得分越高代表病恥感水平越高[9]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 自我效能感(見表1)

表1 兩組病人自我效能感評分比較 單位：分

2.2 病恥感(見表2)

表2 兩組病人病恥感評分比較 單位：分

3 討論

精神分裂癥病人存在知覺、情感、思維、認知和行為等多個方面的異常,傳統的健康宣教多采用集體授課，單向溝通的方式，只是負責將健康教育的內容告知病人，對于病人是否真正理解并掌握不是特別的關注，多數病人在接受傳統健康教育后會忘記其中的一半以上，而記住的信息中又有一半是錯誤的[10]。回饋理論是以護士向病人提問為主進行反饋，了解病人對健康教育內容的掌握程度[7,11-12]。目前，國內外已將回饋教學應用于病人的健康教育中[11,13-17]。回饋教學采用雙向信息傳遞模式，由病人應用自己的語言進行描述，教育者進行評價、糾正、澄清，再次確認病人對健康教育內容的理解、掌握程度，如此循環反復，直到病人掌握教育內容[11,16]。因此，有必要對穩定期精神分裂癥病人實施以病人為主導的小講堂健康教育模式，促進病人康復。

3.1 回饋理論的應用能提高穩定期精神分裂癥病人的自我效能

精神分裂癥具有較高的復發率和致殘率，病人普遍存在較低水平的自我效能感[18-19]。常規的健康教育主要以護理人員的口頭宣教為主，病人處于一種被動的、“填鴨式”的接受狀態，往往不能發揮病人自身的主觀能動性，同時這種單向的信息傳遞往往效果不佳[20-21]。而以病人為主的小講堂，讓病人擔任健康教育的主講人，病人不但要記住護士進行健康宣教的內容，還要進行理解和消化，并用自己的語言表達出來，在這個過程中，主講的病人對于理解不全面或者理解錯誤的相關知識由其他病人及護士人員進行查漏補缺，予以糾正；對于其他參與的病人，能更好地提高每例病人對健康宣教的參與程度，這種小講堂的形式由以往護士“一對一”“一對多”的交流方式改變為由護士、病人共同討論，人人參與的交流方式，將“被動”變為“主動”，病人用自己的語言進行表述，能更好地提高病人對健康知識的接收程度。自我效能是指在某種特定情境中個體對其所具有的某種行為能力的自信程度[22],病人對健康知識的掌握程度得到提高，更能理解自身疾病，正確面對疾病，從而有信心面對疾病，這正是自我效能提高的表現，個體的自我效能感越強，則越有信心管理自己的健康行為，對控制疾病的進展也越有信心[23]。本研究結果顯示，干預第8周和第12周，觀察組自我效能感得分[(25.25±1.42)分、(28.62±3.42)分]高于對照組[(21.74±3.15)分、(24.52±2.78)分]，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3.2 回饋理論的應用可降低穩定期精神分裂癥病人的病恥感

精神分裂癥病人在疾病發作期由于精神癥狀的支配會出現很多怪異的行為，當疾病處于穩定期時，隨著病人自知力的恢復，對自己的行為感到羞恥，也容易產生病恥感[2]。精神病癥狀緩解后，病人病恥感會持續存在，精神疾病病人受病恥感的影響，在穩定期也會出現行為退縮、不能社交及情感表達障礙等，嚴重影響精神病病人的康復和社會回歸[24-25]。有文獻報道，通過提高健康宣教可減輕病人的病恥感[26]。通過以病人為主導的小講堂形式的健康教育模式，可改變原有的以護士為主導的健康宣教模式，讓病人成為健康宣教的主導者，成為主講人，能更好地鍛煉病人的語言表達能力，督促其主動成為他人關注的焦點，能提升病人的自信心，從而減輕其病恥感。同時每例病人都是參與者，在小講堂的授課過程中，病人相互討論，可更好地促進病人之間的情感表達，提高了病人社交主動性。在討論的同時，大家分享自己的知識和經驗等，能幫助病人更好地認識到自己既往的行為是疾病的表現，分擔自己的心理壓力和不良情緒，從而減輕病人的病恥感[2]。本研究結果顯示，干預第12周，觀察組精神病病人病恥感得分[(34.62±4.31)分]低于對照組[(42.05±2.46)分]，差異有統計學意義(P<0.05)。因此，回饋理論能降低穩定期精神分裂癥病人的病恥感。

4 小結

綜上所述，開展以病人為主導的小講堂，基于回饋理論的健康宣教模式能有效提高穩定期精神分裂癥病人自我效能，降低病人的病恥感。但是本研究樣本量較小，且僅局限于我院精神科的病人，對病恥感的研究持續時間短，僅為12周，回饋理論是否對更長時間，尤其是對病人出院后病恥感的影響，需要進一步隨訪研究。