肺癌病人醫學應對方式在癌癥復發恐懼與焦慮、抑郁間的中介效應

王 蕊，張家綺，劉 穎，李 婧，周麗芯

1.天津醫科大學腫瘤醫院，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津300060；2.天津市“腫瘤防治”重點實驗室；3.天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心

癌癥已經成為危害我國居民健康的主要原因，而肺癌的發病率和死亡率均居惡性腫瘤的首位[1]。隨著醫療技術的進步，肺癌治療的迅猛發展，病人的總體生存期顯著延長，但復發成為一個突出的臨床問題[2]。癌癥復發恐懼(fear of cancer recurrence，FCR)是指病人害怕、擔心或憂慮癌癥可能會復發或進展的心理狀態[3]。有研究顯示，39%～97%的病人害怕癌癥復發或惡化[4]。癌癥復發恐懼是病人痛苦的主要根源，可導致病人病情加重和創傷后應激障礙、幸福感降低等，影響情緒、生理功能、人際關系、工作、目標計劃及整體生活質量[5]。既往研究大多集中在癌癥復發恐懼與應對方式之間的相關性[5-7]，極少研究應對方式如何在焦慮、抑郁與癌癥復發恐懼之間發揮作用，其作用機制也鮮有報道，應對方式是否在焦慮、抑郁與癌癥復發恐懼之間發揮中介作用也尚未有定論。為此，本研究以肺癌病人為研究對象，采用中介效應分析法探究應對方式、焦慮、抑郁及癌癥復發恐懼之間的關系，為減輕肺癌病人復發恐懼提供新思路，為臨床護理干預提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2019年1月—5月在天津市某腫瘤醫院接受治療的146例肺癌病人為研究對象。納入標準：①經組織學或病理學診斷為肺癌；②年齡≥18歲；③對自身病情了解；④知情同意參加本研究。排除標準：①合并其他重大軀體疾病；②存在嚴重的溝通障礙；③患有嚴重精神障礙疾病。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

由研究者自行設計，分為人口社會學資料及疾病相關資料兩部分。人口社會學資料包括性別、年齡、文化程度、宗教信仰等；疾病相關資料包括病程及疾病分期。

1.2.2 癌癥復發恐懼量表(Fear of Cancer Recurrence Inventory，FCRI)

由德國學者Simard等[8]于2009年研發，該量表包括觸發因素(8個條目)、嚴重程度(9個條目)、心理困擾(4個條目)、應對策略(9個條目)、功能受損(6條目)、洞察力(3個條目)、尋求幫助(3個條目)7個維度,共42個條目；量表的Cronbach′s α系數為0.96，重測信度為0.88。本研究采用宿婷等[9]編譯的FCRI中文版，采用Likert 5級(0～4分)評分法評分，條目13為反向計分，總分0～168分，分數越高表明癌癥復發恐懼程度越嚴重。中文版FCRI量表Cronbach′s α系數為0.90，重測信度為0.71～0.86，表明中文版FCRI量表具有較好的信效度。

1.2.3 醫學應對方式問卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)

由Feifel等[10]編制，國內學者沈曉紅等[11]于2000年漢化,包括面對(8個條目)、回避(7個條目)、屈服(5個條目)3個維度，共20個條目，采用Likert 4級(0～3分)評分法評分，3個維度單獨計分，部分條目需要反向計分，得分越高說明個體越常使用該項應對方式。量表各維度的Cronbach′s α系數為0.60～0.76，重測信度為0.64～0.85。

1.2.4 醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxietyand Depression Scale，HADS)

由Zigmond和Snaith于1983年研制，主要用于篩查醫院住院病人的非精神病性焦慮和抑郁癥狀，總量表的Cronbach′s α系數為0.879，重測信度為0.945，焦慮及抑郁分量表的Cronbach′s α系數分別為0.820，0.807[12]。HADS量表分為2個包含7個條目的焦慮和抑郁亞量表，共14個條目。每個分量表條目采用Likert 4級(0～3分)評分方法，總分0～21分，分數越高表明焦慮、抑郁越嚴重。該量表自1993年以來已廣泛應用[13]。

1.3 調查方法

研究者向符合納入及排除標準的病人說明研究的目的和意義，征得其同意后，采用統一的指導語進行調查。問卷填寫完畢，當場收回，研究人員及時檢查問卷填寫質量，發現漏填、重復填寫等問題，請病人思考后重新填寫，盡可能保證所收集資料的完整性。本研究共發放問卷158份，回收有效問卷146份，有效回收率為92.4%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計學分析，應用描述性統計、Pearson相關分析、中介效應檢驗等，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺癌病人的一般資料

肺癌病人年齡(52.63±9.25)歲，其他一般資料詳見表1。

表1 肺癌病人的一般資料(n=146)

2.2 肺癌病人癌癥復發恐懼、應對方式與焦慮、抑郁得分情況

肺癌病人FCRI得分(103.57±14.06)分；應對方式中面對得分(18.16±3.30)分，回避得分(16.39±3.07)分，屈服得分(12.34±1.98)分；焦慮得分(8.27±4.05)；抑郁得分(9.09±2.08)分。

2.3 肺癌病人癌癥復發恐懼、應對方式與焦慮、抑郁的相關性

肺癌病人FCRI總分與屈服應對方式、焦慮、抑郁呈正相關，與面對應對方式呈負相關；焦慮、抑郁與面對應對方式呈負相關(P<0.05)。詳見表2。

表2 肺癌病人癌癥復發恐懼、應對方式與焦慮、抑郁的相關性分析(r值)

2.4 肺癌病人應對方式在癌癥復發恐懼與焦慮、抑郁間的中介作用

根據面對、回避、屈服3種應對方式與癌癥復發恐懼、焦慮、抑郁各變量之間的相關關系為基礎，采用3步中介效應檢驗法對應對方式在癌癥復發恐懼與焦慮、抑郁間的中介作用進行分析。以癌癥復發恐懼為因變量(Y)，焦慮為自變量(X)，面對應對方式為中介變量(M1)進行分析。結果顯示，面對應對方式在癌癥復發恐懼和焦慮之間存在部分中介效應，中介效應占總效應的比例為31.1%，即面對應對方式占癌癥復發恐懼對焦慮總效應的31.1%。詳見表3。以癌癥復發恐懼為因變量(Y)，抑郁為自變量(X)，面對應對方式為中介變量(M1)進行分析。結果顯示，面對應對方式在癌癥復發恐懼和抑郁之間存在部分中介效應，中介效應占總效應的比例為21.6%，即面對應對方式占癌癥復發恐懼對抑郁總效應的21.6%。詳見表4。

表3 面對應對方式在癌癥復發恐懼與焦慮中的中介效應

表4 面對應對方式在癌癥復發恐懼與抑郁中的中介效應

3 討論

3.1 肺癌病人癌癥復發恐懼水平

本研究結果顯示，肺癌病人FCRI得分(103.57±14.06)分，高于量表的中間值84分，說明肺癌病人癌癥復發恐懼處于中等略高水平，與國內張成彬[14]的研究結果相似，高于新加坡學者Liu等[15]的研究結果，也高于國內學者宿婷等[9]研究中關于肺癌病人復發恐懼得分。這可能是與國內外醫療環境不同、研究人群的種族差異及研究對象樣本量大小不一致有關。對許多病人來說，癌癥的診斷是毀滅性的，然而，同樣使人失望的是對癌癥復發的恐懼。據報道，這種恐懼是隨著疾病的發展過程發生的，病人可能在疾病的各個階段，如診斷、積極治療、緩解期或姑息治療時發展成癌癥復發恐懼[16-17]。具體來說，持續的癌癥復發的恐懼可能導致某些病人對疾病威脅的高度警惕，并且病人可能會陷入憂慮和擔心的惡性循環中，這種惡性循環集中于以前與癌癥相關的經歷、當前癥狀以及癌癥可能復發的后果，會影響病人的治療積極性及疾病康復，導致其生活質量下降。

3.2 肺癌病人應對方式與癌癥復發恐懼之間的關系

本研究結果顯示，肺癌病人癌癥復發恐懼與面對應對方式呈負相關，與屈服應對方式呈正相關(P<0.05)。與國外學者Thewes等[18]對澳大利亞及加拿大女性乳腺癌病人的質性研究結果一致。應對方式是個體面對特殊壓力情境所做出的情緒、認知和行為應對的個人習慣性反應[19]。病人在面對癌癥這一負性事件的時候，采用屈服等消極應對方式，使病人容易對疾病妥協，導致病人治療依從性下降，影響疾病康復效果，加重疾病的發展。而面對作為積極應對方式的一種，病人會主動向醫務人員尋求幫助，積極樂觀地應對疾病及治療過程中的不良反應，心理負擔較輕，進而減輕其對復發的恐懼。提示醫務人員在臨床工作中應注意識別病人的消極情緒，教會病人采取正確的應對方式面對疾病，從而減輕病人的癌癥復發恐懼心理。

3.3 肺癌病人焦慮、抑郁與癌癥復發恐懼的關系

本研究結果顯示，肺癌病人癌癥復發恐懼與焦慮、抑郁均呈正相關(P<0.05)，與國內學者孫恒文等[20]的研究結果一致。Lebel等[21]也發現焦慮情緒和抑郁情緒是癌癥復發恐懼的顯著預測因子。焦慮、抑郁是癌癥病人確診后最常見的負性情緒。焦慮可導致病人耐性降低，抑郁使病人降低了對治療及生活的熱情和信心[22]，也有可能會進一步加重病人癌癥相關癥狀的感知和體驗，從而加重癥狀的表達，影響其治療依從性，對癌癥復發或進展的恐懼也會加重。提示醫務人員應該重點關注肺癌病人的負性情緒，及時發現病人存在的心理問題并給予心理疏導，以期減輕病人的癌癥復發恐懼。

3.4 應對方式在焦慮、抑郁與癌癥復發恐懼之間的中介作用

分層回歸分析結果顯示，焦慮、抑郁和醫學應對方式是癌癥復發恐懼的預測變量，面對應對方式在焦慮、抑郁與癌癥復發恐懼之間起部分中介作用。焦慮、抑郁與肺癌病人癌癥復發恐懼呈正相關，表明焦慮、抑郁情緒能夠顯著預測肺癌病人的癌癥復發恐懼。同時焦慮、抑郁、醫學應對方式和癌癥復發恐懼的中介效應檢驗結果顯示，面對應對方式與兩者之間的路徑關系均為負向。這說明，焦慮、抑郁對癌癥復發恐懼有直接效應，即伴隨著明顯焦慮、抑郁情緒的肺癌病人癌癥復發恐懼水平越高；另一方面，焦慮、抑郁通過面對應對方式對癌癥復發恐懼產生間接效應，面對應對方式可以減緩肺癌病人的焦慮、抑郁情緒，進而減輕癌癥復發的恐懼。積極的應對有直接的生理作用，同時也能通過適應性應對策略，增強積極情緒等間接影響疾病結局[23]。因此，在護理肺癌病人時，建議醫務人員應重視評估病人的負性情緒，指導病人采用積極的應對方式面對疾病，幫助其增強疾病恢復的信心，減輕其焦慮、抑郁情緒，進而減輕病人的癌癥復發恐懼程度。

4 小結

肺癌病人普遍存在癌癥復發恐懼心理，影響病人的治療依從性和康復健康結局。本研究中肺癌病人的癌癥復發恐懼水平較高，采取積極的應對策略有助于減輕病人的癌癥復發恐懼，焦慮、抑郁既可直接影響肺癌病人的癌癥復發恐懼，還可以通過面對應對方式對癌癥復發恐懼起間接作用。提示醫務人員應該重視病人的負性情緒，特別是焦慮、抑郁情緒，鼓勵病人以積極、樂觀的態度面對疾病，根據病人的實際情況制定個體化干預方案，指導病人采取積極的應對策略，幫助病人減輕焦慮、抑郁情緒，從而減輕癌癥復發恐懼水平，促進病人身心健康。