三級甲等醫院專科護士職業需求的質性研究

程 紅，任麗杰，邵勤文，趙海平

中國醫科大學護理學院，遼寧110122

隨著我國醫療衛生事業的快速發展，對高水平、高專業化水準護士的需求在不斷增加，專科護士作為在某一特定專科領域經過培訓后考核合格，并獲得專科資格證書的注冊護士，其不僅在專科領域具有熟練的護理技術和知識，同時在教學、咨詢和科研等方面也具備一定的能力[1-3]。《全國護理事業發展規劃綱要(2016-2020年)》中明確提出：“十三五”期間重點開展對新入職護士、護理管理人員、規培護士、專科護士、助產士、社區護士等護理人員的培訓，切實提高護理服務管理水平[4]。專科護士在降低病人住院時間、減輕醫療費用及提高護理服務質量等方面扮演著重要角色，是推動我國醫療護理事業發展的重要力量。然而現階段我國專科護士的培養與發展仍在探索階段，符合我國實際的專科護士職業規劃也有待進一步發展。目前，有關臨床專科護士職業發展需求的研究多集中于某一特定領域的專科護士，如手術室、產科等[5-6]，而針對不同領域和不同醫院間專科護士的研究較少。因此，本研究旨在通過對不同三級甲等醫院多科室的專科護士進行深入訪談，收集專科護士職業發展需求的文字資料，采用親和圖法(KJ)對資料進行分析，全面反映專科護士的職業發展需求，為醫院管理者提供參考，以提升專科護士的專業水平。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選取研究對象。納入標準：①從事三級甲等醫院臨床一線護理工作；②接受過專科護理培訓且取得專科護理證書；③對本研究知情同意。共選取2019年12月—2020年1月沈陽市4所三級甲等綜合醫院不同科室的臨床專科護士14名，編號A～N。其中男2名，女12名；年齡32～47歲，平均35.5歲；均為本科學歷；護齡9～28年，平均13年；專科護齡2～7年。訪談對象信息見表1。

表1 訪談對象信息

(續表)

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱

本研究采用深入訪談法收集資料。根據研究目的和查閱相關文獻資料確定訪談提綱，主要問題包括：①請介紹一下您是如何成為專科護士的？②您認為成為專科護士后自己的工作有何變化？③您對目前專科護士的晉升制度滿意如何？④您所在的醫院有無專門針對專科護士的考核制度？有何建議？⑤您希望通過哪些途徑來更好地提升專科護士的能力？⑥您希望專科護士的身份能夠帶給您怎樣的職業發展？⑦作為1名專科護士，您的職業規劃是怎樣的？

1.2.2 訪談形式

在取得訪談對象知情同意后確定訪談時間與地點，在無干擾的自然狀態中進行，時間為30～35 min。征得研究對象同意后對訪談進行錄音，同時觀察訪談對象的反應，記錄筆記。確定訪談資料無新信息出現,即達到資料飽和時結束訪談。按訪談順序分別對受訪者進行編號。

1.2.3 資料的整理與分析

①轉錄：訪談后24 h之內，由訪談者仔細閱讀所有資料和傾聽錄音，反復傾聽錄音后將錄音內容轉化為文字，再將文字內容返回受訪者,確認內容的真實性。②編碼：將有意義的陳述用最簡潔的詞組或短語進行歸納、編碼，使每句陳述只包括1個獨立清楚的意思。③制作卡片：由6名小組成員將各自記錄下來的所有編碼逐一抄錄在自制的卡片上，共66張，這些卡片稱為“個人卡片”。④個人分組標題卡：所有小組成員仔細閱讀卡片，將內容相近的卡片進行歸類，并寫出相關標題，不能歸類的卡片自成1組。⑤中組標題卡：將個人分組卡片與自成1組的卡片匯集在一起進行歸類，并寫出相關中組的標題，不能歸類的卡片自成1組。⑥大組標題卡：把中組標題卡和自成一組卡片中內容相似的歸納成大組,寫出大組的相關標題。當找不出內容間相似的卡片時，所有組合或獨立卡片即為最終類別。⑦繪制KJ圖：將填制好的最終類別卡片依據類屬關系，把有聯系的類別使用相應的連接符號表示出來，形成較合理的KJ圖和綜合描述。

1.2.4 質量控制

本研究中6名研究者在進行訪談前均經過系統的培訓，邀請2名專家對訪談提綱的設立、訪談對象的選擇和訪談技巧的使用等方面進行指導，其中1名為副教授，1名為講師，均為副高職稱；訪談者在訪談的過程中不進行任何價值判斷，也不使用任何誘導性或評判性的語言，保證資料的公正性；在進行KJ法歸組過程中,1名KJ法專家進行全程指導。

2 結果

經過4輪歸類編碼，依次記為A、B、C、D，最終將專科護士職業需求歸納為4個類別，詳見表2。在4個最終類別中，每個類別的構成都有類屬，以“職業認同與重視需求”這個類別為例,如圖1所示。本研究結果顯示，臨床專科護士普遍認為經過專科培訓后自身的專業素質有了進一步的提升，比普通護士的經驗更為豐富、專科護理能力更強，但是部分專科護士認為并未得到科室的重用，專科本領也并未發揮出來，同時對自身的職業規劃也有著困惑和障礙。經過KJ圖分析，共歸納出4個與專科護士職業發展需求有關的主題，見圖2。

表2 4輪歸類編碼后專科護士職業需求最終類別構成

圖1 KJ圖局部展示示例

圖2 專科護士職業需求分析的KJ圖

2.1 主題一：職業認同需求和重視需求

專科護士普遍希望能發揮自身特長，學以致用，承擔更多的專科護理工作，對科室和醫院有更大的貢獻。通過訪談發現，專科護士普遍認為在接受專科培訓后，自己的理論知識深度和實踐技能水平都有了很大的提升，與普通護士相比有一定的區別，尤其在面對專科護理領域的疑難重癥問題時，專科護士有著更為豐富的經驗和更強的應對能力。然而，本研究中85%的專科護士感覺并未得到科室重用，與普通護士的護理工作區別不大。護士C：“專科護士在理論方面的高度和深度與普通護士肯定有區別，經過老師的培訓，理論上比之前好了很多，疑難雜癥上也比之前更為透徹了。”護士F：“我在培訓完后覺得自己比之前更自信了，面對一些特殊情況時心里也更有底氣了，因為見多識廣，領導在分配工作的時候會把一些疑難重癥病人交給專科護士去做。”護士E：“培訓完成后成了專科護士，掌握了很多有用的技術，懂的也比別人多了一點，但是回來后還是正常上班，與之前沒什么變化。我還是希望有機會能把自己之前學的知識用到工作中去。”

2.2 主題二：職業管理需求

2.2.1 晉升制度

通過訪談，本研究發現幾乎所有的臨床專科護士普遍希望能夠設立一個規范的專科護士晉升制度或者醫院在提拔中優先考慮專科護士。這對進一步提升專科護士的職業滿意度，降低醫院專科護士的離職率都具有重要意義。然而，目前專科護士所在的醫院或科室都沒有設立與專科護士相關的晉升制度，專科護士身份與職位晉升、職稱評定也無關系。這也使得專科護士對自身職業發展無明確的規劃，成為影響專科護士發展的因素之一。護士D：“希望醫院能有一個比較規范、明確的晉升制度，就像護士晉升一樣，由護士到護師再到主管護師，類似這種一級一級往上晉升的制度。這樣我可能在考慮自己的職業規劃時就更有目標了。”護士H：“我們當然需要專門的專科護士晉升制度，未來醫院趨勢肯定也是這樣，不可能讓參加過培訓的專科護士與普通護士一樣的晉升。”也有不少專科護士表示即使沒有專科護士晉升制度，但希望專科護士身份可以成為護士晉升中的一個加分項。護士E：“我覺得有必要晉級的時候把專科護士身份作為一個加分項，讓有經驗的專科護士優先被考慮，這樣也能激發專科護士的工作熱情。”

2.2.2 薪資待遇

目前，專科護士的薪資待遇與普通護士相比差別不是很大。但不同領域中的專科護士薪資待遇有著一定的差別，如本研究中92%的重癥專科護士待遇稍高于普通護士，而7%的門診專科護士的工資卻低于普通病房的專科護士，這可能與門診護士工資系數低，缺乏其他方面的補貼有關。基于此，承擔了更多科室培訓及危重癥病人護理工作的專科護士普遍希望可以提高部分績效補貼。護士C：“我是重癥監護室的專科護士，因為領導把危重癥病人分配給了我們，付出的也比較多，所以績效會比科室里的普通護士多一些，會有一部分年終獎勵。”護士F：“醫院普通病房的專科護士好像都沒有什么區別，醫院護理部對重癥監護室的專科護士會有傾斜，但是對其他科好像沒有。”護士D：“像我們出門診的待遇比病房的護士要稍微低一點，因為門診的工資系數是比較低的，在其他方面又沒有什么補貼。還是希望能考慮實際工作情況，提高下工資系數。”

2.2.3 考核制度

本研究中71%的受訪對象認為，如果專科護士的護理工作和薪酬與普通護士有區別，則可以設立專科護士考核制度，否則不必設立考核制度或者頻繁對專科護士進行考核，以免增加專科護士的負擔。由于目前專科護士的日常工作繁忙，工作內容也沒有從普通護士中細化出來，不少科室也未設立專職化的崗位，所以現階段針對專科護士的考核制度也缺乏相應的指導與規范，更多的還是與普通護士一樣進行醫院的年度考核。護士E：“我們醫院專科護士與普通護士的考核一樣，都是一起進行1年1次的護士考核。這也就應該算考核了吧。”護士J:“專門的考核制度目前幾乎是沒有，因為我們的工作現在也沒有單獨分出來，工作范圍也沒有分出來。如果再專設1個專科護士的考核，就增加了好多的工作負擔。”但是有部分專科護士則表示，設立考核制度也是必要的。通過考核可以督促自己進行學習，提升操作實踐水平，進而鞏固自身專科護理能力。護士B：“知識是不斷變化和更新的，需要不斷學習，不斷考核來督促學習。如果考核訓練的話，會讓你對操作記得比較熟悉。理論知識也是，督促你經常看一看，可能就會記得很深刻。”

2.3 主題三：職業規劃需求

本研究結果發現，臨床專科護士普遍存在職業規劃不明確等問題。35%的專科護士受多種原因，如年齡、家庭、精力、自身能力等方面的影響，對未來職業發展沒有明確的目標和方向；一些有職業規劃目標的專科護士對自身規劃也是模糊不清，同時缺少相應的計劃方案。護士A：“暫時對于我來講就是這方面考慮得不多。年輕的時候有，但是現在因為孩子比較大了，自己精力也有點跟不上了，所以不考慮了。”護士K：“職業規劃還沒想好呢，也沒有什么規劃。我現在就是好好上班，干好活，不出差錯就行了。”本研究進一步發現，大部分專科護士的職業規劃目標還是與職稱、證書等有關。護士H：“現在就是想先晉升到主管護師，之后再考慮下一步，感覺沒有太高的要求。如果有機會的話我希望在原來的證上更上一層樓，考取更高一級的專科護士證書。”

2.4 主題四：職業培訓需求

大部分臨床專科護士的能力優于普通護士，也承擔了科室更多的工作，但是專科護士仍希望能通過各種培訓來提升自身能力。本研究結果顯示，許多專科護士希望培訓的方式是多樣化的，如通過網絡自學、一對一個體化指導、外出參加講座論壇、圓桌會議、小班教學等方式來進行培訓。護士E：“我希望能有一對一的指導，短時間內肯定有很大的提升，小班教學、小范圍的重點培訓，這樣比較好，也實用一些。”護士I：“我覺得就醫院組織的這種學習，像外派學習或者是業務學習、外請老師講課，這些對我們學習幫助都挺大的。”其中，科研和管理方面的培訓是專科護士較為普遍需要的培訓內容。如護士B：“挺希望能參加科研培訓的。我想晉升主管護師，但是晉升主管護師有科研要求，而我這方面又不行，所以升主管護師就很難了。”護士M：“我們培訓的機會也不是很多，希望醫院能多給點機會。還是希望在科研上增加培訓，比如如何寫論文，還有一些數據的整理分析。一些管理上的培訓也是很有用的，希望有機會多參加這方面的培訓。”

3 討論

3.1 KJ法在質性研究資料分析中的應用

KJ法又稱親和圖法，由日本的人類文化學家川喜田二郎[7]創立，其特點是將復雜問題的語言文字信息，利用其內在的相互關系歸類整合成圖，從而在復雜的現象中整理出思路，找出問題的解決方法[8-10]。本研究采用KJ法進行資料分析，更有利于找出與專科護士職業需求相關的主題與對策。KJ法在主題提煉過程中能夠讓研究者從復雜零散的資料中循序漸進地、由淺入深地對資料進行系統整理，更加具有操作性[11]。除此之外，資料分析完成后所形成的KJ圖使研究結果更清晰、直觀，層次分明，更容易找出專科護士職業需求之間內部的邏輯與聯系，也方便研究者對結果進行闡述與解釋。

3.2 結果分析

與普通護士相比，專科護士經過培訓后自身的理論和技術水平都有了進一步的提高。然而，目前許多醫院與科室的專科護士在工作內容和工作環境上與普通護士沒有區別。郭洪明[12]通過對北京市262名手術室護士進行問卷調查，結果也顯示，有32.35%的護士認為培訓后手術室專科護士工作與普通手術室護士無區別。因此，專科護士希望科室能夠重視專科護士，有更多的機會去發揮自身特長，學以致用。盡管有些經過培訓后的專科護士回到科室后承擔了更多的護理工作，尤其在危重癥病人的護理上，但是專科護士薪酬卻與普通護士差別不大，或僅僅是略高于普通護士。這些都成了專科護士對未來職業進行規劃的阻礙因素，也是限制專科隊伍發展的原因所在。對于專科護士的晉升，本研究發現目前未有設立專科護士晉升制度，專科護士認為醫院和科室應該把專科護士身份作為晉升制度中的一個加分項，晉級過程中也應該優先考慮專科護士。但是由于目前很多醫院都未設立與專科護士相關的專職化的崗位，所以專科護士晉升過程與普通護士一樣，這也使得絕大多數的專科護士對未來職業發展沒有明確的規劃和目標，同時認為專科護士身份也并未給自己的職業發展帶來任何幫助。基于此，很多專科護士認為沒有必要設立專門的考核制度，即使設立了考核制度也不需要頻繁地去考核以免增加工作負擔。專科護士沒有得到科室重用，管理需求也沒有得到滿足，再加上自身的年齡、時間、家庭等方面的影響，導致了許多專科護士對未來自身發展充滿著迷茫與迷惑，更多的還是希望能夠通過培訓進一步提升自身能力。對于培訓的方式和內容需求也是多種多樣的，大部分護士更傾向于外出學習的方式。科研能力的培訓是許多專科護士目前迫切需要進行學習的內容。

3.3 對策

3.3.1 增強職業認同感

我國專科護士起步較晚，各地區的專科護士發展速度也各不相同，許多醫護人員對專科護士的認識還不夠，醫院管理者也并未重視。有研究發現，外界認可度和護士的家庭觀是影響臨床護士職業發展需求的內外因素，臨床護士希望得到更多的機會和支持[6]。專科護士作為一線的護理人員，在理論基礎和專科技能上更具優勢與能力，對于各種專科護理問題有著更為豐富的處理經驗與技術，也希望能夠將自身的技術與知識傳授給其他護理人員。林娟等[13]通過對67名糖尿病專科護士進行調查發現，以臨床需求為依據對專科護士進行管理有利于提升專科護士的專業價值感,可充分調動其主觀能動性。隨著專科護理的不斷發展，醫院管理者需以實際工作需要為基礎，對專科護士實行專職化管理，使其工作價值得以體現，不斷提升專科護士主觀能動性和價值感。

3.3.2 滿足職業管理需要

臨床管理者應重視專科護士，充分發揮專科護士特長，讓專科護士在實際工作中做出更大的貢獻。有研究指出，如何根據護士的職稱、學歷、年資以及專科護理能力發揮出專科護士的臨床價值是護理管理者應思考的問題[14]。基于此，在薪資報酬、晉升制度上可優先考慮專科護士。同時，為了使專科護士能夠不斷提升自身護理能力，可對專科護士設計考核制度，但是考核的頻次和標準需進行個體化制定。郭蘭謙等[15]對6名耳鼻咽喉專科護士實施目標管理與量化績效考核的管理模式，結果顯示，采用目標管理與量化績效考核的管理不僅提高了護理質量，還激勵了專科護士的學習熱情，對提高病人滿意度也有著重要意義。這也提示我國的護理管理者可借鑒國內外經驗，不斷調整專科護士的績效與薪酬制度，在崗位職責的界定、管理模式和考核方法等方面制定出系統化、規范化的管理制度。

3.3.3 對專科護士開展多樣化培訓

本研究結果發現，臨床專科護士普遍希望進行培訓學習，進一步提升自身能力。然而，年齡大、精力不足、學歷低以及家庭生活等因素的限制使得專科護士接受再培訓的機會和次數明顯減少。因此，對專科護士提供多樣化的培訓方式尤為重要。亢娜等[16]對71名腫瘤科專科護士進行培訓需求調查，結果顯示，100%的學員認為培訓有必要，88.73%的學員傾向于多媒體教學，并且培訓內容要求更注重臨床實用性。對于培訓的方式，可以采取線上與線下相結合的形式，如網絡授課、公眾號學習、參加講座、論壇等。唐淑慧等[17]將品管圈活動應用到呼吸內鏡專科護士培訓中發現，品管圈活動可有效提高專科護士的培訓成效，這也提示未來可將品管圈活動與專科護士培訓相結合，從而增強培訓的效果和水平。在培訓內容上，更應該關注不同專科護士的個體化需求，如科研寫作、溝通技巧、專科技能和護理管理等。這也與蘇曼曼等[18]對骨科專科護士培訓需求的調查結果相同，4 278名骨科護士中有83.8%期望課程中安排溝通技巧,73.2%希望安排護理管理，67.7%希望安排護理科研。同時，有研究指出，現階段國內針對專科護士的培訓雖逐步建立了多個方面的培訓領域,但未形成體系和標準,培訓管理制度有待進一步完善和成熟[19]。建議醫院護理管理者可根據不同層次與需求的專科護士特點，建立和完善專科護士培訓制度，有計劃、有針對性地對專科護士進行培訓。

4 小結

本研究應用KJ法，對14名不同領域的專科護士進行深入訪談，較為全面地了解了專科護士的職業發展需求，找出了與專科護士職業發展相關的需求。滿足專科護士的職業認同需求、職業管理需求、職業規劃需求和職業培訓需求是推動臨床專科護士發展的重要舉措，進而對提高專科護理水平，改善護理服務質量，提升病人滿意度有著推動作用。