綜合防水措施在肩關節鏡手術中的應用

王偉玲，趙 蘭

徐州市中心醫院，江蘇221009

肩袖又稱旋轉袖,肩袖損傷是臨床中多發的一種疾病，常表現為三角肌外側持續性劇痛或鈍痛，夜間加重，若不加以治療，肩關節失去保護，出現運動功能障礙，嚴重影響病人行動和生活質量[1]。臨床上多采用手術治療。隨著肩關節鏡器械及手術技術的不斷發展，肩關節鏡微創手術因其創傷小、手術視野直觀、術后恢復快、手術并發癥少及安全性能高等優點，應用日益廣泛[2]。肩關節鏡手術操作中，需使用大量生理鹽水充盈關節腔及操作間室，并持續沖洗手術視野，以保證術野的清晰[3-6]。但這些鹽水可能因操作不當而浸入鏡頭之間，模糊視野，使手術被迫中斷，帶來很多安全隱患。雖然手術過程中使用了吸引器，但仍無法控制液體的外滲，我院利用現有的資源，在不增加或少增加病人手術費用的前提下，積極進行改良，并總結了一系列的改進方法，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年6月在我院行肩關節鏡下手術治療的肩袖損傷病人，納入標準：①經X線或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MBI)等影像學檢測，符合肩袖損傷相關診斷標準；②均在肩關節鏡下實施縫合手術；③認知功能正常，能夠配合研究。排除標準：①合并心、肺、腎功能不全，不耐受手術者；②伴有精神類疾病，依從性差者；③體溫≥37.5 ℃。最終納入52例病人，隨機分為研究組與對照組，各26例，其中，研究組男16例，女10例，年齡30～65歲。對照組男15例，女11例，年齡28～60歲。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，病人均知情同意。

1.2 防水措施

1.2.1 對照組

采用常規手術防水方法。常規鋪消毒單后在手術區域貼一普通3M貼膜；手術者穿一次性手術衣。在鏡頭與無菌套接駁位置，放置1塊6 cm×6 cm無菌紗布，便于術中吸收沖洗液，防止鏡頭潮濕起霧，影響手術，如紗布潮濕(滴水)，須中斷手術，重新更換。

1.2.2 研究組

在對照組的基礎上加強防水措施的改進，具體操作如下。

1.2.2.1 自制馬蹄墊和腦外科貼膜

手術區域常規鋪消毒鋪單后，敷貼3M貼膜，使其從手術切口正上方與手術區域的皮膚充分接觸，不留氣泡，形成完整的無菌區。再取一開刀巾，卷成麻花狀，擺成馬蹄形，置于肩部切口外緣，開口端置于腋下。然后取一腦外科貼膜，從貼膜中央剪出一個約與病人肢體周徑相同的圓洞，將肢體遠端穿過此洞后，撕去貼膜保護紙，敷貼于開刀巾上，將其撫平于前3M貼膜上，將洞的邊緣與周圍的皮膚環形緊密貼合，無氣泡殘留，防止貼膜下的布中單浸濕。詳見圖1。腦外科手術貼膜下端的引流袋尾端加一血管鉗，置于垃圾袋內，可確保術中沖洗液流至垃圾桶中，不會導致無菌巾、術者手術衣浸濕，而且廢液收集桶放置在對側，避免占用術者的操作空間[7]。若手術時間長、沖洗量大，及時更換垃圾桶。病人肢體遠端用無菌貼膜密封，加強了皮膚牽引的效果，也避免長時間牽引導致無菌繃帶的滑脫。

1.2.2.2 自制鏡頭防水套

手術過程中持續進行生理鹽水沖洗，一次性無菌保護套捆綁繩處容易松脫，導致沖洗鹽水倒灌進無菌套內，造成污染或者模糊鏡頭，從而被迫中斷手術。我院采用8#硅膠手套，分別選用2個中指，將其根部剪斷，長約7 cm，剪斷指頭端，露出約直徑為1 cm的圓孔，形成一個兩端相通的圓柱體，插入鏡頭，操作時穿過關節鏡頭，套在鏡頭與無菌套接駁位置，因硅膠的彈性較大，牢牢固定在鏡頭與攝像頭接駁側，起到了保護作用，同法套2層。詳見圖2。自制鏡頭防水套既可防止術中因反復操作導致鏡頭脫落，又防止沖洗鹽水倒灌入鏡頭，使鏡頭模糊，影響手術進程。

圖1 自制馬蹄墊和腦外科貼膜的應用

圖2 自制鏡頭防水套制作流程

1.2.2.3 手術用物收納袋

手術開始后，器械護士時刻準備傳遞術中用的肩峰刨削器、磨鉆頭等離子射頻汽化刀頭等物品，并要快速在刨削器和磨鉆頭之前調換。器械護士需密切觀察手術視野，熟悉手術步驟，根據手術中探查情況，積極配合手術醫生操作，隨時提供手術所需的特殊器械，以備手術探查、固定、縫合，保證手術順利進行。我院自制了物品收納袋，用回收的無紡布對折，兩邊封死，中間縫成3個寬約20 cm的長口袋，頂部貼上雙面膠，消毒后即可備用。將收納袋的雙面膠撕開后，貼在病人的肩后部。手術醫生使用完畢，可將各種器械插入布兜中切換使用，防止滑落，減少了污染機會。又防止各種連接線纏繞，手術臺混亂。

1.2.2.4 預防水壓過高的護理

由于肩部血運非常豐富，而肩關節鏡手術過程中無法使用止血帶，但術中需大量沖洗生理鹽水，以便于更好地暴露手術野。采取了以下措施減少肩部手術野的出血：①常規懸掛兩路液體灌注，根據手術野清晰程度及關節腔出血情況選擇開放一路或兩路液體。②灌注液懸掛的高度距離手術關節1.2～1.5 m[8]，壓力過小，沖洗速度慢，導致術野不清晰；壓力過高，導致液體溢出，敷料潮濕，影響無菌效果，損傷關節滑膜。同時在使用時將液體加溫至37～42 ℃，可有效預防病人術中低體溫[9-10]。③為預防病人切口感染，關節腔灌注液中，每3 000 mL生理鹽水加入硫酸慶大霉素注射液2支(每支8萬U)，以維持術中灌注[11]。④術中密切觀察病人胸部，有無腫脹及病人的生命體征。避免沖洗量過大，防止水壓過高，灌注液滲漏腔外，或滲入頸部和胸部軟組織導致水中毒、低鈉血癥，影響循環[12-13]，同時詳細記錄沖洗液量，及時向麻醉醫生匯報。

1.2.2.5 手術衣的防水管理

我院選用江西3L醫用制品集團股份有限公司生產的120 cm×100 cm的無菌保護套自制防水圍裙，在無菌臺上展開后一剪為二，2位手術醫生展開圍裙后，撕出鏡套邊緣線繩，雙手交叉圍在胸前，巡回護士在其背后打結，固定在肩胛骨下，手術醫生術前更換長筒雨靴，使手術醫生劍突平面以下至踝關節均有無菌透明防水圍裙保護，腳踝足部有雨靴保護，術中無論如何漏水，均能防止手術醫生衣褲的浸濕。

1.3 評價指標

1.3.1 手術中斷次數及手術敷料浸濕程度

比較兩組手術中斷次數及手術敷料浸濕程度，手術輔料浸濕程度包括：手術醫生衣褲是否浸濕、手術器械臺是否浸濕、手術間地面積水情況。手術醫生衣褲滴水即為潮濕。

1.3.2 兩組體溫變化

手術期間持續測量兩組病人鼻溫，記錄病人術前、術中(30 min、60 min)及術后體溫；體溫正常為36．3～37．2 ℃，若<36 ℃，即為低體溫。

1.3.3 兩組出血量、手術時間、住院時間、疼痛程度及傷口感染情況

采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)比較兩組病人術后疼痛程度，VAS評分0～10分，分數越高表明病人疼痛程度越重。由手術室護師記錄兩組病人的出血量及手術時間，由責任護士記錄兩組病人的住院時間及傷口感染情況。

1.3.4 醫護人員滿意度

本組研究中骨關節專科組護理人員共30名，手術醫生共15名。發放滿意度調查表，考核內容包括：防水鋪單方法、手術衣褲干燥情況、手術敷料干燥情況、手術室地面干燥情況、對手術操作有無影響5項，每項20分，滿分為100分。>80分為非常滿意，60～80分為滿意，<60分為不滿意，滿意度=(非常滿意人數+滿意人數)/總人數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術中斷次數及手術敷料浸濕程度比較(見表1)

表1 兩組手術過程中手術中斷次數及手術敷料浸濕程度比較

2.2 兩組麻醉前后體溫比較(見表2)

表2 兩組麻醉前后體溫比較 單位：℃

2.3 兩組出血量、手術時間、住院時間、VAS評分及傷口感染情況比較(見表3)

表3 兩組出血量、手術時間、住院時間、VAS評分及傷口感染率比較

2.4 醫護人員滿意度(見表4)

表4 兩組醫護人員滿意度比較

3 討論

隨著醫學技術的發展，病人對手術護理的要求越來越高，希望術后恢復速度更快，以降低疾病及治療對病人日常生活造成的不良影響[14]。本研究對病人實施了多維護理干預，降低手術對病人機體造成的應激反應，縮短了手術時間。手術室護士在術前要了解病情及手術方式，熟悉手術醫生的習慣，術中做好各項防水措施的護理，調節適宜的溫、濕度，保證病人在安全、舒適、無菌的環境下進行手術，并保證手術人員工作環境的安全[15]。肩關節鏡手術范圍不斷擴大，難度精度不斷加深，手術時間不易控制，有效防水護理有重要的意義。為更好地暴露術野，術中使用大量生理鹽水沖洗術野的出血點以保證清晰操作。故在手術過程中，常會發生生理鹽水浸濕手術區，污染手術者的無菌手術衣褲，導致地面出現積水，污染手術間地面[16]，增加了病人感染機會，違反了無菌原則。我院自創的防水措施，有效解決了這些困擾。本研究結果顯示，研究組病人采取改進的防水措施，護理效果明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.1 有效預防感染

慶大霉素是氨基糖甙類廣譜抗生素，加入生理鹽水持續灌洗，維持藥物的半衰期，有良好的抗菌作用，有效預防感染。收納袋將手術器械有序擺放，避免了忙亂中器械滑落或污染。腦外科貼膜的使用保證術中沖洗液流向污水桶，確保手術布單及術者手術衣服的干燥，降低了感染風險。污水桶置于手術者對側，不占用其操作空間，有利于術者及助手從容完成手術。

3.2 增加醫生和病人的舒適感

肩袖縫合手術時間長，操作過程中難免浸濕手術衣，而手術醫生不可能中斷手術重新更換手術衣，潮濕的手術衣使其非常不舒服，而以上措施避免了上述情況的發生，使手術醫生和病人的衣褲始終保持干燥、舒適。同時沖洗液及時排至污水桶內，保持手術地面的干燥、清潔，避免手術間地面的潮濕，防止工作人員滑倒意外跌傷等事件的發生。

3.3 利用了現有資源，結構簡單、物品常見

改進的防水措施用物僅需手術貼膜、開刀巾、顯微鏡套與無菌硅膠手套。根據手術的需要及病人的情況，因材制宜，可任意調整馬蹄墊及貼膜開口的大小、形狀和方向。術中收納袋是回收的無紡布自制的，二次利用，杜絕了浪費。術中根據手術醫生的習慣，可隨意調節放置的位置，制作方法簡單、易學。

3.4 經濟實惠

不同公司生產的一次性防水中單樣式固定，不能根據手術需要進行調節，而且價格不菲，增加了病人的手術費用，而我院手術室采取的防水措施僅增加了一個手術貼膜的費用，經濟實用，降低了消耗。

3.5 可預防術中低體溫

預防術中低體溫是手術室十大安全目標之一，是手術室護士的主要工作內容。有研究發現，術中病人的體溫如果低于36 ℃，可對機體產生各方面的危害，術后出現寒戰、肢體發涼，復蘇時間延長、乳酸性酸中毒等，增加病人的圍術期風險[17]。肩關節鏡手術術中使用大量的生理鹽水(6000～60000mL)沖洗，使病人熱量流失，容易發生低體溫。若手術敷料被沖洗液浸濕，會加重低體溫的發生，造成一系列不良后果。而以上措施的應用，有效避免了術中大量沖洗液浸濕手術切口周圍布單，避免潮濕、受涼,保證病人衣褲的干燥，有效避免術中低體溫的發生。

4 小結

本研究使用的手術用物收納袋，在制成后經過環氧乙烷滅菌，經多點采樣細菌培養合格后方可使用，符合醫院感染控制的要求[18-19]。滅菌后好的收納袋預置在手術器械臺上，將各種電外科設備整齊、有序地放在收納袋中，既保證了手術操作的安全，還防止器械污染。該防水措施就地取材、制作多樣、靈活方便、節省開支，體現了手術管理人性化[20-21]，使用后可以直接丟棄，符合醫院感染消毒隔離的行業規范。本研究防水措施得當，使鏡頭視野清晰，不會干擾手術的連續性，使手術時間縮短，麻醉用量減少，降低氣管套管對咽喉的刺激作用而減輕疼痛。而術中使用加溫沖洗液，有效控制沖洗液的壓力和流速，可降低對循環的影響，預防低鈉血癥的發生。綜上所述，在肩關節鏡手術中采用自制防水護理措施，可有效降低手術敷料浸濕程度，減少病人低體溫的發生情況，縮短手術時間，提高醫護人員的手術滿意度。