復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因、檢查和治療

□包文秀

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)對(duì)于寶媽可謂是噩夢(mèng)一般的存在，一次次的懷孕，但是總是保不住孩子，對(duì)于寶媽心理以及身體都會(huì)造成嚴(yán)重的傷害。且本病治療困難，醫(yī)療費(fèi)用高，對(duì)于期盼孩子的家庭也是沉重的思想包袱以及家庭負(fù)擔(dān)。接下來小編帶大家走進(jìn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。各個(gè)國(guó)家對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的定義并不一致，而我國(guó)通常將3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，大多數(shù)專家指出應(yīng)重視并予評(píng)估連續(xù)發(fā)生2次的流產(chǎn)，因其再次出現(xiàn)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與3次者相近。

一、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因十分復(fù)雜，為了明確病因需要進(jìn)行各種檢查，這就是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者就診時(shí)做一系列檢查的原因了。目前已知本病病因大體可以概括為以下幾點(diǎn)：遺傳因素、解剖因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、免疫功能異常、血栓前狀態(tài)、各種不良因素等，仍有很多原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新的病因還會(huì)被發(fā)現(xiàn)。下面我們來逐個(gè)介紹本病病因。

1.遺傳因素

遺傳因素中既包括夫婦染色體異常，以及胚胎染色體異常。夫婦雙方的染色體異常包括數(shù)目異常及結(jié)構(gòu)異常。結(jié)構(gòu)異常包括染色體易位、染色體倒置、染色體重疊及染色體缺失，而流產(chǎn)的原因以染色體倒置和染色體易位最常見。數(shù)目異常包括多倍體以及非整倍體。建議有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史夫婦行外周血染色體核型分析，如果有條件也建議檢查流產(chǎn)物的染色體核型。遺傳咨詢有助于明確風(fēng)險(xiǎn)以及提供專業(yè)的生育指導(dǎo)。

2.解剖因素

各種子宮先天性畸形(雙子宮、單角子宮、縱膈子宮等)、子宮頸機(jī)能不全、宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮腺肌病等均屬于解剖因素范疇。

3.內(nèi)分泌因素

一些內(nèi)分泌疾病如控制較差的糖尿病，甲狀腺功能異常均可導(dǎo)致本病的發(fā)生。多囊卵巢綜合征、黃體功能不足、催乳素水平過高不同程度地影響下丘腦-垂體-卵巢軸，導(dǎo)致性激素及受體水平異常，進(jìn)而引起妊娠黃體功能異常，可能導(dǎo)致流產(chǎn)。

4.感染因素

妊娠期間，無論是什么原因所造成的感染，都可能導(dǎo)致流產(chǎn)。在排除原發(fā)性流產(chǎn)的原因時(shí)，檢查分泌物是非常重要的。

5.免疫功能異常

免疫功能紊亂與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)關(guān)系密切，免疫功能異常包括自身免疫型和同種免疫型。

6.血栓前狀態(tài)

妊娠期血液高凝狀態(tài)引起子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變，易形成局部微血栓甚至引起胎盤梗死，胎盤組織的血液供應(yīng)減少，胚胎或胎兒缺血缺氧，最終可引起胚胎或胎兒的發(fā)育不良而流產(chǎn)。血栓前狀態(tài)可以分為先天性及獲得性。

7.其他不良因素

異常的環(huán)境因素，如接觸化學(xué)物品、高熱、電離輻射；異常的心理因素，包括壓力過大、過度緊張、焦慮、恐懼；過重的體力勞動(dòng)；各種不良嗜好如吸煙、酗酒，濫用藥物等。

要知道流產(chǎn)次數(shù)越多，本病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就越高，所以各位寶媽一定要重視。

二、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)檢查

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因十分復(fù)雜，具體要做什么檢查呢？就診時(shí)醫(yī)生會(huì)詳細(xì)詢問病史，各位寶媽們一定要告訴醫(yī)生夫婦雙方的病史、年齡、月經(jīng)史、婚育史、家族史，既往健康狀況，既往流產(chǎn)情況、特殊伴隨癥狀、診療經(jīng)過，各個(gè)病因均有相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。

1.遺傳因素

遺傳因素包括夫婦染色體異常以及胚胎染色體異常。建議有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史夫婦行外周血染色體核型分析，如果有條件也建議檢查流產(chǎn)物的染色體核型。遺傳咨詢有助于明確風(fēng)險(xiǎn)以及提供專業(yè)的生育指導(dǎo)。

2.解剖因素

盆腔超聲檢查可以明確是否存在子宮先天發(fā)育異常，子宮肌瘤、子宮腺肌病等。輸卵管造影可以了解宮腔形狀。宮腔鏡、腹腔鏡、三維超聲檢查也可用于檢查子宮解剖異常。

3.內(nèi)分泌因素

常用的檢查項(xiàng)目包括生殖激素檢查，此外，還應(yīng)檢測(cè)甲狀腺功能、空腹血糖，必要時(shí)行糖耐量試驗(yàn)。

4.感染因素

TORCH篩查包括剛地弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒，其不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，對(duì)于既往有晚期（RSA）病史的患者，建議孕期定期檢測(cè)生殖道感染的相關(guān)指標(biāo)。

5.免疫功能異常

建議所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎兒丟失者均行抗磷脂抗體的篩查;對(duì)于診斷抗磷脂綜合征（APS）患者，為排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫疾病，還應(yīng)檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗干燥綜合征（SS)A抗體、抗SSB抗體等。對(duì)于原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，如果有條件可以篩查自身抗體，但是，抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不建議常規(guī)篩查。排除上述各種非免疫因素及自身免疫紊亂后的原因仍不明確的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中自然殺傷細(xì)胞的數(shù)量和（或）活性檢查。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可能是單純一種因素，也可能是多個(gè)因素并存。嚴(yán)格、系統(tǒng)的病因篩查有助于我們明確病因，以防盲目治療。流產(chǎn)次數(shù)越多，再次流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)就越高，一定要引起重視，早期檢查，早期治療，有助于再次妊娠的患者提高保胎治療成功率。

三、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療在于針對(duì)病因各個(gè)擊破，包括藥物治療、手術(shù)治療、基因治療。

1.遺傳因素

染色體異常所致RSA,患者及配偶應(yīng)接受遺傳咨詢，必要時(shí)建議生殖遺傳相關(guān)機(jī)構(gòu)就診,行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩選（PGD/PGS）助孕。

2.解剖因素

解剖異常引起的RSA通常需要手術(shù)治療幫助患者恢復(fù)子宮、內(nèi)膜、宮頸等的解剖和功能。宮腔粘連的患者，宮腔粘連松解術(shù)可有效改善患者的生育情況；宮頸機(jī)能不全患者，可行宮頸環(huán)扎術(shù)；存在子宮肌瘤者，可與妊娠前行肌瘤切除或剔除術(shù)；對(duì)于雙角子宮或鞍狀子宮的RSA患者，可行子宮矯形術(shù)；子宮縱隔明顯者可采用宮腔鏡切除縱隔。

3.內(nèi)分泌因素

對(duì)于明確的內(nèi)分泌因素導(dǎo)致的RSA患者分別對(duì)因處理。①多囊卵巢綜合征：需要在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，糾正高雄激素血癥及胰島素抵抗，改善卵巢內(nèi)環(huán)境及子宮內(nèi)膜容受性，適時(shí)合理方案促排卵、黃體支持。②存在甲狀腺功能異常RSA患者，如合并臨床亞甲減、甲減或甲亢，需要控制好甲狀腺功能方可受孕，孕期應(yīng)堅(jiān)持監(jiān)控甲狀腺功能。③對(duì)于合并高泌乳素血癥患者，必要時(shí)垂體磁共振排除垂體微腺瘤，孕前予溴隱亭口服規(guī)范治療，孕后服用到有胎心搏動(dòng)后漸停藥;合并垂體微腺瘤者，孕期定期復(fù)查。④糖尿病：建議已經(jīng)確診的糖尿病患者計(jì)劃妊娠前3個(gè)月盡可能將血糖保持在正常范圍，并于計(jì)劃妊娠前3個(gè)月停用降糖藥，改為胰島素治療。

4.感染因素

建議存在生殖道感染的RSA患者應(yīng)在孕前根據(jù)病原體的類型給予針對(duì)性治療，感染控制后方可受孕，盡量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。

5.免疫功能異常

根據(jù)免疫功能紊亂具體類型行針對(duì)性治療，在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適治療方案。

6.血栓前狀態(tài)

抗凝治療血栓前狀態(tài)是目前公認(rèn)的有效方法，抗凝劑主要選擇阿司匹林和低分子肝素。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者懷孕后應(yīng)密切檢測(cè)，定期檢查外周血中β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG），重視早孕期B超監(jiān)測(cè)，生活中應(yīng)注意情志疏導(dǎo)，保持心情舒暢，注意飲食營(yíng)養(yǎng)，避免過度勞累。積極配合治療，相信每一位寶媽都會(huì)迎來好孕。