漸凍人科普知識

□天津市第三中心醫院副主任醫師 劉 娜等

漸凍人科普知識系列之一——早期的臨床表現

肌萎縮側索硬化（ALS），也被稱為運動神經元病，由于患者感覺身體像是被冰凍住，也稱之為漸凍人癥。該病是由于大腦、腦干和脊髓中運動神經細胞受到侵襲，患者肌肉逐漸無力以至癱瘓，還會累及說話、吞咽和呼吸功能減退逐漸萎縮無力，最終癱瘓，因呼吸衰竭而死亡。

2000年丹麥舉行的國際病友大會上正式確定6月21日為“世界漸凍人日”。ALS屬于少見病，但由于該病病情重，為致殘性疾病，預后差，目前尚無特效治療方法，一旦患病對于患者及家庭都帶來巨大挑戰。需要患者、家屬、醫生三方面來共同面對疾病，戰勝疾?。?/p>

小張，32歲女性，最近身上出現多個部位不固定的肉跳，上網一搜ALS可以有肉跳，嚇得趕緊到醫院就診，經過檢查最終排除ALS，單純的肉跳大多是由于勞累或心理原因引起的，一般不會是ALS。

ALS臨床上主要有兩種起病類型，一種是以肢體起病型，早期可僅表現為單側手的無力萎縮，多為大魚際肌、第一骨間肌萎縮無力，患者會出現無法完成需要手部任務的癥狀，例如扣扣子、寫字或用鑰匙開鎖等。也有少數患者以單下肢無力萎縮起病。由于該病主要累及運動神經系統，患者一般不出現疼痛麻木等感覺癥狀，多伴有肉跳，逐漸進展到四肢肌肉進行性萎縮無力，隨著疾病進展患者還可出現言語不清、吞咽困難、舌肌萎縮等癥狀，最終可累及呼吸肌發生呼吸衰竭。

另一種是延髓起病型，早期可以表現為吞咽困難，言語不清，聲音嘶啞，一些患者只表現為這些延髓受累的癥狀，也有一部分患者會逐漸出現四肢的肌肉無力、肌肉萎縮。這一類型患者更容易出現呼吸衰竭，需要引起高度關注。

當然這些癥狀還需要和其他一些疾病鑒別，因此出現這些癥狀就應該及時就醫，進行相應檢查以盡早診斷。

（劉娜）

漸凍人科普知識系列之二——診斷流程

首先，當然是由?？漆t生進行完整的病史詢問和體格檢查，對起病形式、病程演變、肌無力的分布、是否存在反射亢進、痙攣等運動神經元損害進行初步評估，這一過程同時也是ALS與其他疾病鑒別的重要環節。

如果診察的結果高度懷疑ALS，下一步要完善哪些檢查呢？

1.肌電圖

肌電圖可用來發現運動神經元也就是前角細胞及其以下包括周圍神經、肌肉的病變，而ALS這一疾病就是損害了腦干，脊髓的前角細胞和錐體束的疾病，因此肌電圖是診斷ALS的重要手段，特別是有助于早期診斷。典型的ALS肌電圖呈現廣泛急性進行性神經源性損害，胸鎖乳突肌、椎旁肌肌電圖異常更具特殊意義，神經傳導一般無明顯異常。

2.磁共振

磁共振是一種無創檢查，能夠提供腦部、脊髓的詳細信息，該檢查主要有助于ALS的鑒別診斷，除外脊髓型頸椎病、腰骶神經根病等易混淆疾病。

3.血液、腦脊液檢查及其他

可通過抽血、腰椎穿刺完善肌酶、免疫、腫瘤標志物、毒物等檢查，此外，必要時完善PET-CT、肌肉活檢等檢查。這些檢查部分有創，主要為不典型、診斷困難的患者篩查排除其他疾病如自身免疫性疾病、特殊類型肌肉病、腫瘤等。

4.基因檢測

基因檢測價格不菲，對于有家族聚集性、青年、癥狀不典型的患者，可能對診斷有所幫助。

綜合以上的檢查結果，有經驗的專科醫生就可以初步判斷患者是否患有ALS。作為一種高惡性、預后差的疾病，ALS的診斷應當慎之又慎。當證據不足，暫時無法確診時，患者一定要堅持隨訪，3個月后再次進行體格檢查、復查肌電圖，爭取早期診斷，早期治療，切勿延誤病情。

（孫小蓀）

漸凍人科普知識系列之三——心驚“肉跳”

在神經內科肌肉病門診經常會遇到這樣一部分患者，他們因為局部或全身肉跳而就診，自行將癥狀與網上對比后給自己扣上了“漸凍癥”的帽子。風靡一時的“冰桶挑戰”及名人效應讓漸凍癥出了名，同時也給一部分人帶來了不安，這其中最讓人焦慮甚至恐慌的癥狀便是肌肉跳動。

那么肉跳與漸凍癥到底什么關系呢？簡單來講就是漸凍癥會肉跳，但是肉跳并不一定是漸凍癥。

肌束震顫（肉跳）是指部分肌肉出現無規律、不隨意地收縮和顫搐。由于運動神經元及其所支配的神經興奮性增高，運動單位自發放電形成束顫電位，當其位置較表淺或束顫電位出現頻率較多時便可肉眼觀測到肉跳現象。臨床上常見的肉跳均是良性的，高達70%的正常人可出現，醫學上稱為“良性肌束顫綜合征”，通常表現為身體局部肌肉出現不自主的肌束顫動，而不伴有肌無力及萎縮。這種肌束顫動可發生于身體的任何部位，比如眼皮跳，且多在靜息時出現，運動時較少見，通常預后良好，不會進展為其他嚴重的神經系統疾病。因此，出現單純肉跳時，不必太過憂慮。目前研究表明其主要與運動、電解質異常、緊張焦慮、藥物使用（利尿劑、皮質激素、苯二氮 類）以及過量的乙醇及咖啡因相關。

當出現肉跳時，應注意肉跳的部位、是否持續、以及有無伴隨肌肉萎縮、無力現象。單純肉跳通常是良性的，而良性肉跳不需要藥物干預，對部分患者而言，低劑量的鎮靜藥物可能會有效。而固定部位的持續肉跳且伴隨萎縮、無力是需要引起警惕的，建議患者盡早就診神經內科肌肉病門診，通過醫生的病史詢問、查體及相關檢查做出判斷。一般可通過肌電圖檢查來區分運動神經元病與良性肌束顫動。

（劉宇飛）

漸凍人科普知識系列之四——治療

那么得病之后大家最先問的問題一定是“大夫，有沒有特效藥?。俊蔽覀冋f規范的ALS診治流程中并沒有所謂的特效藥，我們目前可以使用一些延緩病情發展的藥物。

盡管ALS目前仍是一種無法治愈也就是不能根治的疾病，但是還是有許多方法可以改善患者的生活質量、延長患者的生存期，尤其是要注意應早期診斷、早期治療。那么除了藥物以外還應該包括營養管理、呼吸支持和心理治療等綜合治療，這些也都同樣重要甚至可以說更重要。

下面我們來分別說一下這幾種方法。

1.延緩病情發展的藥物

①利魯唑（riluzole）：化學名為2-氨基-6（三氟甲氧基）-苯并噻唑，1994年法國開展的一項臨床研究報道該藥能夠減緩ALS病情發展。1996年美國食品藥品管理局批準力如太（rilutek）用于ALS治療，該藥是目前經多項臨床研究證實可以在一定程度上延緩病情發展的藥物，用法為50毫克，每日2次口服。在我們接診過的患者中這個藥物的應用率還是很高的。大家知道藥物都會有不良反應，這個藥物常見不良反應有疲乏和惡心，個別患者可出現丙氨酸氨基轉移酶升高，需注意定期監測肝功能。還有一點，我們建議早期患者使用此藥物，當病程晚期患者已經使用有創呼吸機輔助呼吸時，就不再建議繼續服用。

②依達拉奉:氧化脅迫可以加速運動神經元的凋亡，并造成其氧化損傷。因此，作為自由基清除劑，依達拉奉的抗氧化作用可能用于保護運動神經元免受自由基的氧化損傷，延緩ALS病情的發展。依達拉奉治療ALS的標準方案如下：簡單講，一個療程為6個月；第1個月的前14天，每天靜脈滴注依達拉奉60毫克，其他時間無治療措施；在之后的5個月中，每個月的前14天中須有10天每天靜脈滴注依達拉奉60毫克，其他時間無治療措施。但是需要特別注意的是：依達拉奉對發病早期的、癥狀輕微的、呼吸功能基本完好的ALS患者具有一定的療效；6個月一個療程的依達拉奉靜脈滴注可以減緩適用患者的病情發展約2多個月；對中期ALS患者而言，使用依達拉奉不會產生有益的療效、甚至可能會加速病情發展；一旦用藥患者的呼吸功能開始下降，繼續使用依達拉奉將導致其呼吸功能迅速惡化。

③其他藥物：在動物實驗中，盡管有多個藥物在ALS動物模型的治療中顯示出一定的療效，如肌酸、大劑量維生素E、輔酶Q10等，但在針對ALS患者還未能證實有明確效果。

2.營養管理

①在能夠正常進食時，患者應該盡量均衡飲食，出現吞咽困難以后最好采用高蛋白、高熱量飲食來保證患者營養攝入。

②對于咀嚼和吞咽困難的患者應改變食譜，進食軟食、半流食，少食多餐。對于肢體或頸部無力者，可調整進食姿勢和用具。

③當患者吞咽明顯困難、體重下降、脫水或存在嗆咳誤吸風險時，應盡早行經皮內鏡胃造瘺術（PEG），可以保證營養攝取，穩定體重，延長生存期。對于拒絕或無法行PEG者，可采用鼻胃管進食。營養方便對家屬及護理人員的要求就比較高了，需要比較大的耐心和細心，隨時注意患者的變化，有明顯變化時最好到醫院請醫生來判斷是否需要胃造瘺和鼻胃管。

3.呼吸支持

①建議定期檢查患者肺功能。②家屬要注意患者出現呼吸肌無力的早期表現，比如端坐呼吸也就是說當患者出現躺著會憋氣、呼吸困難，需要坐起來才能順暢呼吸時，就可以考慮使用無創呼吸機了。③當患者咳嗽無力，不能自己排痰時，應使用吸痰器或人工輔助咳嗽，排除呼吸道分泌物。④當ALS病情進展，無創呼吸機無法滿足患者需求了，或者分泌物過多無法排出時，可以選擇有創呼吸機輔助呼吸。一般這種時候患者病情就比較嚴重了，在采用有創呼吸機輔助呼吸后，通常就難以脫機了。

4.心理治療

在ALS病程的不同階段，患者面對自己身體的變化，比如流涎、構音障礙、交流困難、肢體痙攣、疼痛等，又看到家屬要放棄工作等無微不至的照顧付出，心理一定會有很重的負擔，有的患者會出現如抑郁焦慮、失眠等消極情緒，這時家屬及護理人員應該首先調整好自己的心態，然后注意積極引導患者，必要時可以向專業人員求助。好的心態可是一劑最好的良藥。像我們所熟知的霍金，一直都積極地面對病情，并沒有被病情所困，一直活躍在科學界從事著他熱愛的事業！

總的來說，對于ALS患者，我們應該根據患者具體情況進行綜合性治療，認真聽取醫師給予的針對性的指導和治療，選擇適當的藥物和輔助設施來提高患者生活質量，預防各種并發癥，延長生存期。希望所有我們和家屬及患者所做出的一切努力都能達到最好的效果。

（孫曉慧）

漸凍人科普知識系列之五——了解和關愛

“漸凍癥”在醫學上稱為運動神經元病，近年來該罕見病由于已逝的著名物理學家霍金及火遍全球的“冰桶挑戰”開始走入大家視野，被人們所了解。

運動神經元病是一組神經系統疾病，它們選擇性影響運動神經元，也就是控制隨意肌活動（包括說話、走路、吞咽和身體的一般運動）的細胞。患了運動神經元病，先是肌肉組織萎縮，活動能力逐步喪失，身體好像被“凍”住一樣，最后在病人有意識的情況下因無力呼吸而死。所以這種病人也叫漸凍人。

在運動神經元病中，肌萎縮性側索硬化癥（ALS）是常見的形式，肌萎縮性側索硬化（ALS）的發病率約為1.5～2.7/10萬人。

目前FDA批準的ALS治療藥物有兩種：利魯唑和依達拉奉，雖無法治愈但可減緩病情發展，利魯唑價格較高且為自費藥物，一些家庭很難負擔起，2017年開始納入國家醫保目錄，無疑又為ALS患者及家人帶來福音減輕負擔。患者除了在醫院進行藥物及其他對癥支持治療外，大部分時間是在家與家人一起，那么生活上應該注意哪些呢？衣、食、住、行各個方面都要注意！

近些年ALS這一罕見病開始走入大眾視野，ALS患者及家屬承受著巨大的身體及精神負擔，對于這一群體，我們能做的在盡量減輕患者痛苦，延長生存期及提高患者生命質量的同時，希望更多人了解該疾病，呼吁社會大眾盡可能幫助這一特殊群體，希望在不久將來在各方努力下能讓“漸凍人”“解凍”。

（張鳳嬌）

ALS漸凍人科普知識系列之六——危險因素

我們已經了解了ALS漸凍人的臨床表現、注意事項、診斷及治療，那么ALS的危險因素是什么呢？

一、已經明確的ALS危險因素

1.遺傳：僅5%～10%的ALS患者為遺傳致病（家族性ALS），其后代的發病概率約為50%。

2.年齡：ALS的發病風險隨年齡增長而增加，發病年齡多見于40~60歲。

3.性別：65歲以下的患者，男性發病率高于女性，但70歲以上的患者則沒有性別差異。

4.基因：全基因組關聯研究發現，家族性ALS患者和一些散發性ALS患者的基因變異有許多相似之處，這些基因變異可能使人患病。

二、環境因素可能使ALS患病率增加，可能環境因素包括

1.生活惡習：如抽煙、喝酒、熬夜、風寒、吸毒等等，其中吸煙是唯一明確環境危險因素，這種風險對女性的影響似乎更大，尤其是更年期后的女性。

2.飲水及飲食：如重金屬水質、藍綠藻毒素、高汞海鮮、纖維素攝入量低等。

3.工作環境：高壓電、極低頻磁場、柴油尾氣、鉛汞及化學物質接觸等。

4.職業接觸：長期與農藥、化學溶劑、膠黏劑接觸的木工、理發師、油漆匠、制革工、接觸甲醛入殮師等，其發病率亦較其他職業者高。

5.身體條件：中老年、男性、低脂肪、早禿、無名指與食指相對長度等。

6.病史經歷：胃潰瘍、外傷、自身免疫性疾病、修牙、心理疾病、食物中毒、病毒感染等，ALS在胃潰瘍患者中的發生率明顯增高，可能與胃潰瘍導致吸收障礙，造成某些營養因子缺乏有關。

ALS屬于世界罕見病，該病會使患者像被冰雪凍住一樣，喪失任何行動能力，目前還無法根治，生存期大概3～5年，其與癌癥、艾滋病、白血病、類風濕病并稱為世界五大絕癥。以上危險因素或許與ALS發病有所關聯，也可能并沒有關聯，也或者是潛在基因與多種因素誘因相互作用的組合，很難歸于某一因素的結果，戰勝疾病有待于我們共同努力，攜手同行。