針刺按摩穴位療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難療效分析

羅冬珍，謝碧玉，黃利紅

廣東省河源市中醫(yī)院內(nèi)二區(qū)，廣東河源 517000

腦卒中作為臨床常見(jiàn)的腦血管疾病， 而吞咽困難屬于卒中后極為常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥， 其發(fā)生率約占30%~60%左右，一旦發(fā)生后可引發(fā)吸入性肺炎，甚至導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足， 直接影響患者的康復(fù)效果及身心健康，嚴(yán)重者可能危及生命安全[1]。 目前臨床針對(duì)腦卒中后吞咽困難患者多選擇康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)其效果較好，但僅能夠減輕相關(guān)癥狀，難以改善患者經(jīng)口飲食的能力[2-3]。 但實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)單一治療的效果并不明顯，且難以改善神經(jīng)功能，延緩病情康復(fù)，增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 隨后中醫(yī)水平不斷提升，針刺按摩穴位療法被提出，其作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，具有悠久歷史，可對(duì)穴位進(jìn)行刺激，進(jìn)而改善機(jī)體組織器官的血供，并對(duì)氣血臟腑能力進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)，并促進(jìn)吞咽能力改善[4-5]。 若能夠?qū)⑵渑c康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行聯(lián)合，可進(jìn)一步提升療效。 對(duì)此該文進(jìn)行分析，方便選取該院2018 年1 月—2021 年2 月收治的62 例腦卒中后吞咽困難患者，探討針刺按摩穴位療法+康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)用于疾病中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的62 例腦卒中后吞咽困難患者，按隨機(jī)數(shù)字表法劃分成兩組各31 例。 研究組男性患者17 例，女性患者14 例；年齡 54~75 歲，平均年齡（61.48±1.02）歲；病程 16~109 d，平均病程（56.48±2.34）d。 對(duì)照組男性患者19 例，女性患者12 例；年齡53~76歲，平均年齡（61.70±1.11）歲；病程 18~110 d，平均病程（56.63±2.78）d。 兩組一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合疾病的臨床標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)洼田飲水試驗(yàn)確診[6]；病例資料完整，中途未退出者；患者與家屬知情同意，獲該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因造成的吞咽困難者；存在溝通或者聽(tīng)力障礙；合并口腔、食管、咽喉等占位性病變者。

1.2 方法

對(duì)照組接受康復(fù)訓(xùn)練： ①選擇冰塊置于患者口腔峽部、舌尖、軟硬腭、舌邊緣等位置進(jìn)行刺激，以此誘發(fā)反射，10 min/次，1 次/d。 ②按摩患者雙側(cè)峽部以及下頜關(guān)節(jié)，隨后指導(dǎo)患者伸舌左右擺動(dòng)至口角，并利用舌尖舔口角、口唇、下齒列內(nèi)側(cè)、抵軟腭，若患者無(wú)法自主活動(dòng)舌部，可利用無(wú)菌紗布引導(dǎo)舌進(jìn)行活動(dòng)，3 次/d。 ③按照患者吞咽困難程度，選擇合適的食物進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，協(xié)助患者采取坐位，將頭部稍向前傾，指導(dǎo)健側(cè)咽部擴(kuò)大，以保證食物進(jìn)入，每次攝入一勺為宜，當(dāng)食物進(jìn)入口腔健側(cè)后，輪流吞咽固體與液體食物，避免咽部殘留食物。

研究組在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用針刺按摩穴位療法，確定患者人迎穴、天突穴、廉泉穴，常規(guī)消毒穴位周邊皮膚，均以瀉法進(jìn)針，以酸脹感為宜。 同時(shí)配合按摩，穴位選擇人迎穴、天突穴、廉泉穴，每個(gè)穴位以點(diǎn)按法按摩 2 min，1 次/d。 兩組均持續(xù)治療 2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后兩周測(cè)定兩組的總有效率，并在治療前、治療后兩周進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)表（SSA）、神經(jīng)功能缺損（NIHSS）、臨床癥狀積分、生活質(zhì)量（QOL）調(diào)查，測(cè)定兩組血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積指標(biāo)。

總有效率[7]：治療后對(duì)應(yīng)癥狀消退或明顯減輕，可經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)嗆咳為顯效；治療后相關(guān)癥狀減輕，對(duì)食物有一定選擇是有效；治療后未獲得以上結(jié)果是無(wú)效。總有效率=顯效率+有效率。

SSA 評(píng)分[8]：對(duì)吞咽能力進(jìn)行測(cè)評(píng)，滿分 46 分，得分越低吞咽能力越好。

NIHSS 評(píng)分[9]：對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行測(cè)評(píng)，0~15 分輕度；16~30 分中型；31~42 分重型。

臨床癥狀積分[10]：按癥狀嚴(yán)重程度記為0~3 分，0 分無(wú)癥狀，1 分輕度，2 分中度，3 分嚴(yán)重。

QOL 評(píng)分[11]：測(cè)定兩組生活質(zhì)量，各項(xiàng)滿分60 分，較差＜20 分，一般 20~50 分，良好 51~60 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

研究組總有效率87.10%高于對(duì)照組64.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者總有效率比較[n(%)]

2.2 兩組患者SSA、NIHSS 評(píng)分對(duì)比

治療前兩組評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但治療后研究組SSA、NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者SSA、NIHSS 評(píng)分對(duì)比[(),分]

表2 兩組患者SSA、NIHSS 評(píng)分對(duì)比[(),分]

組別SSA治療前 治療后NIHSS治療前 治療后研究組（n=31）對(duì)照組（n=31）t 值P 值30.45±3.27 30.18±3.06 0.336 0.738 22.69±1.85 26.77±2.62 7.083 0.001 25.47±4.16 25.30±4.52 0.154 0.878 16.79±2.01 20.85±3.16 6.036 0.001

2.3 兩組患者臨床癥狀積分對(duì)比

治療前兩組臨床癥狀積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），但治療后研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者臨床癥狀積分對(duì)比[(),分]

表3 兩組患者臨床癥狀積分對(duì)比[(),分]

組別 呃逆治療前 治療后嗆咳治療前 治療后吞咽疼痛治療前 治療后研究組（n=31）對(duì)照組（n=31）t 值P 值2.63±0.77 2.67±0.79 0.202 0.841 0.89±0.19 1.25±0.31 5.513 0.001 2.70±0.80 2.65±0.78 0.249 0.804 0.93±0.21 1.41±0.37 6.282 0.001 2.58±0.76 2.63±0.74 0.262 0.794 0.65±0.11 1.02±0.24 7.803 0.001

2.4 兩組患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

治療前兩組的指標(biāo)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），治療后研究組血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比()

表4 兩組患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比()

組別 血漿黏度（mPa·s）治療前 治療后纖維蛋白原（g/L）治療前 治療后紅細(xì)胞壓積（%）治療前 治療后研究組（n=31）對(duì)照組（n=31）t 值P 值2.96±0.88 2.92±0.83 0.184 0.855 2.13±0.61 2.52±0.74 2.264 0.027 4.88±1.52 4.73±1.40 0.404 0.688 3.91±1.20 4.20±1.33 0.901 0.371 0.61±0.13 0.63±0.11 0.654 0.516 0.27±0.08 0.41±0.12 5.405 0.001

2.5 兩組患者QOL 評(píng)分對(duì)比

治療前兩組QOL 評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組睡眠、食欲、精神、日常生活評(píng)分高出對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 5。

表5 兩組患者QOL 評(píng)分對(duì)比[(),分]

表5 兩組患者QOL 評(píng)分對(duì)比[(),分]

組別 睡眠治療前 治療后食欲治療前 治療后精神治療前 治療后日常生活治療前 治療后研究組（n=31）對(duì)照組（n=31）t 值P 值32.58±4.11 32.60±4.09 0.019 0.985 51.49±1.23 44.27±2.45 14.664 0.001 35.17±5.21 35.69±5.03 0.400 0.691 48.70±1.91 40.38±2.12 16.234 0.001 35.01±3.87 35.62±3.57 0.645 0.521 50.54±1.17 46.29±2.10 9.843 0.001 33.57±4.51 33.80±4.62 0.198 0.843 50.01±1.43 45.29±1.78 11.510 0.001

3 討論

相關(guān)數(shù)據(jù)中，我國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200 萬(wàn)左右，其中致殘或者致死率達(dá)到2/3 左右[12]。 其中吞咽困難作為腦卒中后最為多見(jiàn)的、 且治療難度較高的嚴(yán)重并發(fā)癥，其通常是指患者受到梗塞或者出血的影響，導(dǎo)致雙側(cè)大腦皮層或者皮質(zhì)腦干束受損， 進(jìn)而形成假性球麻痹，或者是因?yàn)槟X干梗塞后牽連迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)受損，促進(jìn)真性球麻痹現(xiàn)象產(chǎn)生[13]。 一旦腦卒中患者出現(xiàn)吞咽困難后， 可增加電解質(zhì)紊亂、 營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等嚴(yán)重現(xiàn)象，直接危及患者健康。 另外腦卒中患者通常伴有中樞神經(jīng)受損現(xiàn)象， 從而增加肌肉、軟組織、骨骼、神經(jīng)的不協(xié)調(diào)性，對(duì)患者進(jìn)食造成影響，甚至引發(fā)誤吸，給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果[14]。 針對(duì)此，臨床應(yīng)盡早選擇科學(xué)合理的治療方案，為改善病情、緩解癥狀提供前提保障。

臨床針對(duì)吞咽困難患者多選擇康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，其中包含冰刺激、舌部運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食訓(xùn)練等，可有效刺激患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并創(chuàng)建新運(yùn)動(dòng)投射區(qū)域，促進(jìn)腦組織中殘留的細(xì)胞發(fā)揮代償作用， 使患者重新得到運(yùn)動(dòng)功能，使吞咽肌力恢復(fù)，進(jìn)而避免咽部肌群萎縮，同時(shí)修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，進(jìn)而改善吞咽能力[15]。 但實(shí)際工作中卻發(fā)現(xiàn)，單一康復(fù)訓(xùn)練的效果并不明顯，難以快速恢復(fù)患者進(jìn)口進(jìn)食的功能[16]。 隨后臨床經(jīng)深入分析，發(fā)現(xiàn)除此之外，加用針刺按摩穴位療法更好，不僅能夠改善吞咽能力，同時(shí)可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而快速穩(wěn)定病情。從該文研究結(jié)果中，研究組總有效率87.10%高于對(duì)照組 64.52%（P＜0.05）。 治療前兩組 SSA、NIHSS、QOL 評(píng)分、臨床癥狀積分、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明研究組總有效率更高，同時(shí)改善神經(jīng)功能缺損現(xiàn)象，并增強(qiáng)吞咽能力，促進(jìn)相關(guān)癥狀消失，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，為預(yù)后提供保障。 此結(jié)論與趙瑞霞[17]學(xué)者的研究結(jié)果較為相近，其選擇237 例腦卒中后吞咽困難患者展開(kāi)試驗(yàn)，分別予以康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練+針刺，結(jié)果顯示觀察組總有效率96.67%高出對(duì)照組89.74%，且治療后SSA 評(píng)分低于對(duì)照組，證實(shí)觀察組可有效改善患者吞咽能力， 提升療效， 值得推廣。 腦卒中后吞咽困難在中醫(yī)上屬于中風(fēng)、 喉痹等范疇，其病機(jī)為風(fēng)陽(yáng)上擾，肝腎陰虛，氣血亂逆上沖，風(fēng)痰淤血阻滯在舌根，加上氣機(jī)不通，進(jìn)而增加疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。 針對(duì)此，臨床治療應(yīng)以疏通氣血、清咽利膈為主。而針刺按摩穴位療法作為中醫(yī)常見(jiàn)療法， 其中選擇的人迎穴清咽利膈、消腫散結(jié)、疏調(diào)氣血；天突穴吸熱生氣；廉泉穴收引陰液。 另外針刺能夠刺激患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，并有效控制腦皮質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的吞咽中樞，同時(shí)調(diào)節(jié)吞咽反射，增強(qiáng)吞咽肌肉的功能，增強(qiáng)肌肉以及神經(jīng)的反應(yīng)性，并有效改善痙攣，提升肌力水平，促進(jìn)外周組織與腦部的血液循環(huán)，修復(fù)周邊受損的神經(jīng)，使血液流變學(xué)指標(biāo)恢復(fù)[19]。而按摩是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論作為基礎(chǔ)，屬于非侵襲性治療，可促進(jìn)血液循環(huán)，提升吞咽相關(guān)皮質(zhì)的興奮性， 進(jìn)而增強(qiáng)吞咽相關(guān)神經(jīng)肌肉的控制能力，使患者吞咽能力快速恢復(fù)。

綜上所述，針刺按摩穴位療法+康復(fù)訓(xùn)練的療效更好， 可改善神經(jīng)功能以及吞咽能力， 促進(jìn)相關(guān)癥狀消失，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，提升生活質(zhì)量。