心電圖QRS 碎裂波與超聲心動圖在心肌梗死診斷中的聯合價值

馬運偉，張廷訓

山東省滕州市中心人民醫院功能檢查科，山東滕州 277500

心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）為臨床常見危急重癥，發病原因與心肌持續性缺血缺氧相關，若未能及時治療，易并發心律失常、休克或心力衰竭，威脅患者生命安全[1]。 冠脈造影為急性心肌梗死診斷金標準，但操作難度大、檢查具侵入性、檢查費用較高，患者對其接受能力較低[2]。 心電圖為該病重要診斷方式，具操作簡單、檢查用時短、檢查結果準確等特點，其中QRS 碎裂波（fQRS）為心肌梗死、心肌病重要檢查方案，通過評估患者心肌細胞瘢痕狀態， 以評估其心臟損傷程度[3-4]。 超聲心動圖可評估患者冠脈血流狀態、左室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）等指標以評估患者心肌功能、心肌供血狀態，但對患者心肌細胞損傷情況評估存在片面性[5]。 相關研究表示，在對心臟疾病患者診斷中，應用fQRS 聯合超聲心動圖，可提升診斷效果，明確患者冠脈病變情況[6]。 該次研究方便選取2019 年10 月—2020 年10 月收治的98 例心肌梗死患者，均先后實施超聲心動圖及fQRS 檢查，分析兩種診斷方式臨床診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的98 例心肌梗死患者為研究對象，將其以fQRS、超聲心動圖表現分為A 組、B 組、C組，3 組患者一般資料相近， 差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性，見表1。 該研究經該院倫理委員會審核通過。

表1 3 組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均經冠脈造影檢查確診；②患者年齡60~82 歲；③患者和（或）家屬對研究知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準： ①合并自主神經功能紊亂、 發熱等癥狀； ②合并其他心肌功能疾病； ③患者合并精神性障礙，無法配合完成檢查；④實質性臟器嚴重功能障礙；⑤造影劑過敏者；⑥非心肌梗死相關心律失常者。

1.3 方法

超聲心動圖檢查：①儀器：美國GE 彩色多普勒超聲；型號：e10；②參數：探頭頻率：2.0~4.0 MHz；③方法：患者側臥位，指導患者保持呼吸平穩，將探頭置于患者胸壁左室心尖短軸及長軸、心腔更切面，收集患者各腔內心臟超聲影像； 收集患者長軸4 型曲線觀察收縮情況，記錄患者LVEF 水平。

fQRS 檢查： ①儀器：MedEx MECG-300 心電圖機；型號：MECG-300；②參數：控制電壓10 mm/mV，走紙速度25 mm/s；③方法：患者皮膚表面消毒，連接心電裝置，進行心電圖檢查，觀察是否存在以下特征：記錄體表12 導聯心電圖， 加做V3R~V5R 導聯， 以及V7~V9導聯，通過觀察患者體表心電圖狀態，分析其是否合并fQRS 波：冠脈供血區相對應的兩個連接，或多個導聯出現fQRS 波，包括一個及以上R 波，或多個S、R 波頓挫或切跡；QRS 時限＜120 ms； 有無 Q 波，QR 型、Qr 型QRS 波形成。

1.4 觀察指標

（1）比較3 組患者冠狀動脈病變情況，包括病變血管范圍、血管狹窄程度，均以冠脈造影檢查：①病變血管范圍：包括單支、雙支、3 支；②血管狹窄程度：完全狹窄為100%，非完全狹窄為50%~99%，無明顯狹窄為＜50%；（2）比較3 組患者室性期前收縮情況，以Lown 標準分級[7]：①0 級：未見室性期前收縮；②Ⅰ級：室性期前收縮偶爾出現，頻率為＜30 次/h 或＜1 次/min；③Ⅱ級：室性期前收縮出現相對頻繁，頻率為＞30 次/h 或＞6 次/min；④Ⅲ級：多形室性早搏、多源性室性早搏；⑤Ⅳ級：ⅣA級：成對室性早搏；ⅣB 級：成串室性期前收縮高頻率出現；⑥Ⅴ級：出現R-on-T 現象；分級在Ⅲ級以上為心律失常。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；等級資料予以秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者冠狀動脈病變情況比較

C 組3 支病變占比為54.55%，較 A、B 組的 22.58%、23.55%高， 完全狹窄率為 57.58%， 較 A、B 組 16.13%、29.41%高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3 組患者冠狀動脈病變情況比較[n（%）]

2.2 3 組患者室性期前收縮發生率比較

C 組ⅣA 級占比為 39.39%， 較 A、B 組 3.23%、29.41%高，差異有統計學意義（P＜0.05）；C 組ⅣB 級占比為 24.24%，較 A、B 組 0.00%、2.94%高，差異有統計學意義 （P＜0.05）；C 組Ⅴ級占比為 9.09， 較 A、B 組0.00%、0.00%高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 3 組患者室性期前收縮發生率比較[n（%）]

3 討論

心肌梗死為臨床常見心血管疾病， 多見于中老年人群，發病原因與冠狀動脈粥樣硬化、慢性合并癥等相關，誘發原因與寒冷刺激、暴飲暴食、激動、過勞等因素相關，主要臨床表現為心前區、肩后區持久發作的放射性疼痛，多伴瀕死感。 隨近年我國生活習慣改變，該病發病年齡逐漸年輕化，若未能盡早干預，隨病癥發展，可加重患者心肌功能損傷，增加心律失常、休克等心肌梗死相關并發癥發生率，威脅其生命安全[8-9]。 溶栓治療、介入治療等為心肌梗死主要治療方式，通過改善冠脈內經、恢復患者心肌供血，以改善其臨床癥狀，降低心肌梗死相關并發癥發生率，保證患者生命安全。 為保證用藥、治療精準性，治療前加強診斷，以需明確患者病變情況、疾病程度[10]。

冠脈造影為心肌梗死檢查診斷金標準， 通過造影劑流通效果觀察冠脈狹窄情況，診斷準確率高[11]。 但此種診斷方式操作難度較大、檢查用時較長，難以滿足患者入院后快速評估、干預需求。 心電圖為心血管系統疾病重要檢查方式， 通過心肌細胞病變后發生的心電變化，以評估患者心臟病變結果。碎裂QRS 為心電圖檢查重要評價方式，在排除心肌除極異常后，局部心室發生傳導異常后即可發生fQRS；心室電活動不同步狀態中，激動過程中綜合向量方向不斷改變， 體表心電圖就會產生額外的切跡、頓挫或 RS 狀態[12]。 最早由 Varriale 在1992 年提出，并排除完全性或不完全性束支阻滯，而有局限性室壁運動異常的患者心電圖中會出現QRS 三相波，為心肌瘢痕所致，其主要特點為QRS 波群呈現多種波形呈現碎片狀， 當患者出現單支或多支冠脈供血區病變時，會出現fQRS 狀態，因此多用于冠心病心肌梗死患者臨床檢查中。 相關研究表示，急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死患者均會出現fQRS， 考慮原因與急性心肌梗死后，患者梗死區域內存在島狀存活心肌，周圍存在樹突狀纖維、纖維化條索現象，因此考慮fQRS 發生于心肌缺血后出現心肌細胞缺血凋亡后出現瘢痕相關，可引發瘢痕周圍碎裂電位，因此可用于心肌梗死診斷。 但在對心肌梗死患者心電圖診斷中，對患者冠狀動脈病變情況、心室功能等評估效果有限[13]。

超聲心動圖利用探頭超聲束通過心臟各層組織后，通過正壓電效應轉變為電能，并通過超聲脈沖波不斷產生回波獲得不同方位、不同層次切面圖，進而獲得較大范圍的心臟結構空間方位，為檢查心臟、大血管解剖學結構及其功能狀態的無創檢查技術， 為在二維及M 型超聲技術基礎上， 利用多普勒遠離檢測心臟及大血管內血流狀態的新技術[14]。 在對心肌梗死患者診斷中，利用超聲心動圖，可明確患者冠狀動脈血流狀態，對評估患者冠狀動脈狹窄程度、 評估患者冠脈病變情況具積極意義。 LVEF 為超聲心動圖檢查關鍵指標，可通過LVEF 水平評估患者左心室運動狀態， 正常情況下，LVEF≥50%提示左心室功能無異常， 若＜50%提示左心室運動功能障礙[15]。但超聲心動圖對評估患者心律失常狀態存在一定局限性， 因此無法全面性評估患者心臟病變情況。

該次研究中，對心肌梗死患者以LVEF、fQRS 情況進行分組， 并以冠脈造影檢查結果為標準進行不同組別患者冠脈病變、室性期前收縮檢查，結果發現，在冠狀動脈狹窄程度比較中，C 組完全狹窄率較A、B 組高，且3 支病變占比較A、B 組高，考慮原因為，C 組患者存在LVEF＜50%， 存在fQRS， 此時患者存在心肌瘢痕狀態，或因發病時間較長而出現心肌細胞壞死性瘢痕，或因陳舊性心肌梗死后心肌細胞未能完全修復， 心電運動時會在瘢痕位置形成碎裂波， 提示患者心肌細胞損傷程度較大。 徐艷玲等[16]研究結果發現，fQRS 導聯數量越多，提示冠脈病變更為嚴重，左心室功能更差，心肌缺血情況更嚴重。 而LVEF＜50%提示患者存在左心室運動功能障礙； 而當患者同時存在LVEF＜50%和fQRS時，提示患者病變較為嚴重，需盡早接受針對性干預，以保證治療及時性，保證患者生命安全。 李麗[17]在對114 例心肌梗死患者診斷中， 以冠脈造影結果為金標準， 發現若患者存在超聲心動圖異常、QRS 波異常情況，患者冠脈分支病變累及范圍及狹窄程度較為嚴重，與該次研究觀點一致， 且兩種方式聯合診斷后對患者血管病變、冠脈狹窄等情況具一定預測價值。

心律失常為心肌梗死常見并發癥， 為評估患者心肌功能重要指標，合并心律失常后會伴頭暈、暈厥、乏力等癥狀，一般為心室顫動先兆，為心肌梗死患者主要死亡原因。 該次研究結果發現，C 組ⅣA 級、ⅣB 級、Ⅴ級占比均較A、B 組高，而分級在Ⅲ級以上為心律失常，提示C 組患者心律失常發生率較A、B 組高， 考慮原因為，C 組患者心功能狀態更差， 心律失常發生風險相對更高。 邊容等[18]在對117 例急性心肌梗死患者研究中，發現合并fQRS 患者ⅣA 級、ⅣB 級、Ⅴ級占比均較合并病理性Q 波者高，提示fQRS 導聯數量增加與患者心肌功能較差相關。包健敏等[19]在對120 例急性心肌梗死患者診斷中，發現LVEF＜50%患者且合并fQRS 時，患者冠脈病變支數更多， 且心肌功能相關血清指標均顯著變化，提示LVEF＜50%，且合并fQRS 時，患者心肌功能損傷程度更為嚴重，因此更易并發心律失常，威脅患者生命安全。 龐莉[20]在對80 例心肌梗死患者研究中發現，LVEF 降低且合并fQRS 波群患者，Ⅳ級、Ⅴ級占比分別為 70.97%、6.45%，較 LVEF 降低未合并 fQRS（0.00%、30.00%）、LVEF 未降低且未合并 fQRS1（7.41%、0.00%）高，該次研究中LVEF＜50%患者且合并fQRS，Ⅳ級、Ⅴ級分別為63.63%、9.09%，較LVEF≥50%且合并fQRS高（32.35%、0.00%）、LVEF≥50%且未合并 fQRS 高（3.23%、0.00%）高，與龐莉研究結果相近，證實診斷價值。

而在該次研究中可見，LVEF≥50%， 但合并fQRS患者，同樣存在冠脈3 支病變（22.53%）、冠脈完全狹窄（29.41%）情況，考慮原因可能與患者陳舊性心肌梗死瘢痕相關， 而陳舊性瘢痕同樣會影響患者心肌細胞功能，影響心臟運動能力，但對患者左心室射血分數影響較小， 因此在檢查中單純應用超聲心動圖檢查提示患者心功能正常者，同樣可能存在嚴重病變情況，說明在對心肌梗死患者診斷中，單純應用LVEF 診斷存在一定局限性；而若患者LVEF＜50%且合并fQRS 后，能夠準確評估患者冠脈病變情況、評估患者心律失常狀態，可最大程度上保證診斷全面性、 準確性， 保證評估準確性，對室性心律失常有良好預警作用，以便對病情危重者予以盡早診斷干預。 但在該次研究中發現，在LVEF≥50%， 且未合并fQRS 波患者同樣存在3 支病變、冠狀動脈完全狹窄情況，且存在1 例ⅣA 級室性期前收縮情況， 說明在對心肌梗死患者診斷中， 利用LVEF＜50%、出現 fQRS 波時，仍可能存在誤診情況。 因此在診斷中，對于高度疑似心肌梗死，但未出現超聲心動圖及體表心電圖異常患者， 需盡早實施冠脈造影檢查，以保證診斷及時性，避免延誤病情，增加患者心律失常、休克等并發癥發生率，保證治療效果。

綜上所述， 急性心肌梗死患者LVEF 下降且伴fQRS 波時，提示患者病變程度嚴重，室性心律失常風險更高，需盡早診斷治療；但為保證診斷準確性，建議對未出現超聲心動圖及fQRS 波異常患者聯合開展其他檢查，以便盡早治療，保證患者生命安全。