經尿道前列腺鈥激光剜除術與經尿道前列腺電切術治療良性前列腺增生的臨床對比

劉繼普，鐘煜韡，鄭永宏，張碧如

惠州市第六人民醫(yī)院泌尿外科，廣東惠州 516211

良性前列腺增生（BPH）作為老年男性常患泌尿系統(tǒng)疾病，主要表現為膀胱出口梗阻，如排尿困難、分次排尿及急性尿潴留等，嚴重時可導致尿路感染，腎積水及尿毒癥。 部分患者存在腎功能不全、血尿等嚴重并發(fā)癥，影響了患者生活[1]。目前，臨床關于BPH 發(fā)病機制的研究較多，但病因仍未明確，可能與上皮與間質細胞增殖、細胞凋亡間的平衡受到破壞有關，也可能與雄激素和雌激素互相作用、前列腺間質、腺上皮細胞互相作用等相關，臨床主要治療方式有：藥物治療、手術治療[2]。經尿道前列腺電切術（TURP）作為治療BPH 的標準術式，存在術中出血量多、尿道狹窄發(fā)生率高、元氣復發(fā)率高等問題。 近年來，激光療法被廣泛關注。 鈥激光剜除術（HoLEP）是BPH 治療的新技術，對患者機體創(chuàng)傷較小，術中出血量少，術后不良反應少。 經過十多年發(fā)展，該技術被臨床廣泛認可。為分析HoLEP 與TURP 治療BPH 的臨床療效， 該研究以 2020 年月1 月—2021年1 月該院收治的80 例良性前列腺增生患者為例，對HoLEP 與TURP 的治療效果進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的80 例良性前列腺增生患者展開研究，將患者隨機分為兩組，各40 例，觀察組中，年齡 67~88 歲，平均（77.50±6.52）歲；前列腺質量 45.5~106 g，平均（75.75±6.58）g；病程 1~6 年，平均（3.52±1.15）年。 對照組中，年齡 66~88 歲，平均（77.02±6.49）歲；前列腺質量 45.5~106.5g，平均（75.11±6.67）g。 病程1~6.5 年，平均（3.75±1.08）年。 兩組患者年齡、病程等對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①患者臨床表現為：尿急、排尿困難、尿頻、尿不盡；②患者符合診斷指南標準[3-4]；③患者經過B超、直腸指診等，確診為良性前列腺增生；④患者臨床經常規(guī)藥物治療超過半年，癥狀未緩解，且擁有手術指征；⑤該次研究獲得該院倫理委員會審批并通過，且患者知情并同意參與該次研究。

排除標準：①嚴重冠心病、糖尿病、高血壓病患者；②合并凝血功能障礙與血液系統(tǒng)疾病患者；③合并膀胱腫瘤、膀胱結石、尿道狹窄患者。

1.2 方法

對照組采取經尿道TURP 治療。 術前，給予患者腰硬聯(lián)合麻醉，患者保持膀胱截石位，選擇前列腺電切鏡（型號：8974.412），以5%甘露醇溶液持續(xù)沖洗，電切鏡功率調整至160 W， 電凝功率調整至70 W。 經尿道進入，對患者膀胱、輸尿管口等進行詳細觀察，將膀胱頸與精阜間分隔開，切口深至包膜，以逆時針方式將左右兩側葉切除，處理前列腺尖部，對粗糙切割創(chuàng)面修整，將組織碎片吸出，送實驗室進行病理學檢查，導尿管保留，壓迫止血，持續(xù)沖洗膀胱，避免形成血塊，當尿液顏色清亮，停止沖洗，將導尿管拔除。

觀察組采取經尿道HoLEP 治療。術前，給予患者腰硬聯(lián)合麻醉， 患者保持膀胱截石位， 選擇HoLEP 設備（型號：Versa Pluse Power Suite Holmium 100W），通過內鏡觀察患者膀胱與前列腺的周圍組織， 確定精阜所在位置，在膀胱5 點位置、7 點位置切開達到前列腺包膜，切出兩個切口為標志溝，將兩側切面連接起來。 沿著精阜上緣外科包膜處，采用逆時針方式往膀胱頸推移，將中葉腺體切除之后，使其在膀胱內懸浮。 于精阜水平面5 點切口處，沿著外科包膜進行逆時針旋轉切割，在12點方向，由膀胱頸處將腺體切開，達外科包膜，沿著包膜的順時針方向將左側葉剜除， 以順時針方向將右側葉剜除。 采用組織粉碎器， 粉碎術中剜除的前列腺組織，以負壓吸引機將粉碎組織吸出體腔，送至實驗室進行病理學檢查。 對前列腺窩仔細檢查，觀察患者創(chuàng)面止血情況。 術后，留置導尿管，以9%生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，觀察引流袋內尿液顏色，當尿液顏色清亮，停止沖洗，將導尿管拔除。

1.3 觀察指標

①觀察患者手術時間與術中出血量。

②觀察兩組患者術后恢復情況： 通過分析術前與術后3 月的前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿（PVR）4 項指標，對患者恢復情況整體評估。其中，IPSS 共包含7 個問題，采用0~5分評分法， 總分為0~35 分，0~7 分表示輕度癥狀；8~19分表示中度癥狀；20~35 分表示重度癥狀。 QOL 主要用來評估前列腺增生患者對下尿路癥狀的主觀感受，由非常好-很痛苦分為0~6 分。

③觀察兩組患者不良反應情況： 對兩組患者術后隨訪3 月，記錄尿道狹窄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間與術中出血量對比

觀察組與對照組比較， 觀察組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間與術中出血量比較（）

表1 兩組患者手術時間與術中出血量比較（）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL）觀察組(n=40)對照組(n=40)t 值P 值79.65±8.13 65.39±8.69 7.579＜0.001 122.36±15.24 189.63±20.13 16.851＜0.001

2.2 兩組患者手術前后的相關指標對比

術后 3 月， 兩組 IPSS 評分、QOL 評分、Qmax、PVR參數均改善，且觀察組IPSS 評分（8.35±0.66）分低于對照組（9.01±1.18）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；QOL評分（1.65±0.41）分低于對照組（1.84±0.38）分，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；Qmax 大于對照組差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；PVR 小于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者手術前與術后3 個月相關指標對比（）

表2 兩組患者手術前與術后3 個月相關指標對比（）

注：同組間術前與術后3 個月相比，aP＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義

指標 時間 觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值 P 值IPSS 評分（分）QOL 評分（分）Qmax（mL/s）PVR（mL）術前術后3 個月術前術后3 個月術前術后3 個月術前術后3 個月21.36±3.47（8.35±0.66）a 4.52±0.81（1.65±0.41）a 6.89±3.11（20.65±3.34）a 126.53±52.14（32.41±2.52）a 20.89±3.52（9.01±1.18）a 4.53±0.79（1.84±0.38）a 6.92±3.05（18.69±2.69）a 127.21±50.01（34.65±3.23）a 0.601 3.087 0.056 2.150 0.044 2.891 0.060 3.458 0.549 0.003 0.956 0.035 0.965 0.005 0.953 0.001

2.3 兩組患者尿道狹窄發(fā)生率對比

觀察組中，尿道狹窄發(fā)生1 例，占比為2.50%；對照組中，尿道狹窄發(fā)生8 例，占比20.00%，兩組發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.507，P=0.034）。

3 討論

良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙的最常見病因[5]。 目前，在BPH 治療時，當保守治療療效欠佳， 多采用TURP 術式， 但其存在一定缺陷； 近年來HoLEP 越來越受到大家的關注， 目前國內外已有相關研究[6-8]，研究表明，HoLEP 治療良性前列腺增生能夠顯著減少出血量，不良反應少等。

對于BPH 患者，TURP 具有效果好、創(chuàng)傷小、痛苦少等優(yōu)勢，是BPH 治療常用術式，但是，在多年臨床應用中發(fā)現，TURP 存在如下局限性：①手術過程中，高頻電切刀使用時，會干擾、抑制起搏器信號，若患者心臟安裝起搏器，應禁止使用。 ②術中與術后，患者出血量大，若患者需要長期服用抗凝藥物，或者本身有凝血功能障礙，應禁止采用該術式。 ③在術中與術后，若沖洗液為非電解質，患者易發(fā)生電切綜合征，嚴重時可能導致患者死亡，應采取5%甘露醇灌洗液灌洗[9-11]。

HoLEP 主要采用鈥為介質， 鈥激光作為臨床使用新型高能脈沖激光，鈥可包含于石榴石晶體，發(fā)射固體激光，波長高達2 140 mm，持續(xù)時間約0.25 ms，可借助軟光纖進行激光傳送[12-14]。 此技術在BPH 治療時，主要通過激光能量，實現無電火花、無血切割，降低患者術中出血量，治療效果良好。 并且，鈥激光組織穿透深度較淺，降低了對深層組織的傷害，減輕熱損傷。 并且，HoLEP 術式的應用， 能夠對病變區(qū)域細微處理， 提高BPH 切除的完整性，降低對其他組織的損傷，增強治療的安全性[15]。與TURP 對比，HoLEP 術式擁有如下優(yōu)勢：①手術出血量少，視野較為清晰，凝固止血效果佳，極少發(fā)生遲發(fā)性出血事件。 并且，HoLEP 手術術后無需沖洗膀胱，術中輸血比例（1/1 000）低于 TURP（5/100）；②HoLEP 能夠整塊切除前列腺增生組織，腺體極少殘留，術后2 d 左右能夠從事正?；顒?；③對于較大前列腺切除（100~200 g），手術時間較短；④術中無論選擇何種灌洗液，均不會發(fā)生電切綜合征[16-17]。

在該研究中，觀察組手術時間（79.65±8.13）min 長于對照組（65.39±8.69）min，術中出血量（122.36±15.24）mL小于對照組（189.63±20.13）mL（P＜0.05），可見，雖然延長了手術時間，卻降低了患者出血量，表明HoLEP 治療方式對患者機體創(chuàng)傷小，有助于減輕患者不良反應，促進患者預后。術后 3 個月，觀察組 IPSS 評分（8.35±0.66）分低于對照組（9.01±1.18）分，QOL 評分（1.65±0.41）分低于對照組（1.84±0.38）分，Qmax（20.65±3.34）mL/s 大于對照組（18.69±2.69）mL/s，PVR（32.41±2.52）mL 小于對照組（34.65±3.23）mL（P＜0.05），相比于 TURP 這一常見術式，HoLEP 治療方式改善了患者前列腺癥狀，降低了患者下尿路疼痛感，增強患者生活質量，且患者排尿困難、尿不盡等現象明顯改善。 在蕭超優(yōu)等[18]的研究中，HoLEP 組的手術時間 （72.83±14.21）min 長于 TURP 組（64.79±9.23）min， 術中出血量 （49.56±7.67）mL 小于 TURP組（79.75±12.26）mL； 術后 1 月，HoLEP 組的 IPSS 評分（6.24±1.87）分低于 TURP 組（8.89±1.91）分（P＜0.05），與該文研究一致?？梢姡c常規(guī)TURP 手術相比，HoLEP 手術雖然延長了手術時間， 卻降低了對患者機體的影響，提升患者生活質量，改善尿道狹窄率的發(fā)生。

綜上所述， 在BPH 治療時，HoLEP 治療術式的臨床效果明顯優(yōu)于TURP 手術，值得臨床推廣。