無痛腸鏡術中地佐辛復合丙泊酚與依托咪酯的麻醉效果

趙媛媛，李丹丹，樸陽，黃光明，吳軍

黑龍江省醫院麻醉科，黑龍江哈爾濱 150036

隨著我國生活水平的進步和新的醫療技術的進展，人們對身體健康狀況越來越重視。 而腸鏡檢查也更多地應用于腸道疾病的診斷、治療和常規篩查體檢中，且發揮著越來越重要的作用。 但腸鏡是一項侵入性操作，腸鏡的操作過程會給患者帶來疼痛和不適，所以更多的患者希望在無痛、舒適的狀態下接受治療[1]。 臨床上無痛腸鏡是在普通腸鏡檢查的過程中， 為患者注射靜脈麻醉鎮靜藥物， 在患者入睡后再進行腸鏡檢查及治療操作。 無痛腸鏡有很多優勢，包括患者無痛、舒適、操作者更加簡捷方便、 由于疼痛及恐懼引起的生命體征波動較小等。 但由于無痛腸鏡也有一定的風險，在臨床用藥選擇和操作方法要科學而謹慎。 通常無痛腸鏡多采用單純丙泊酚麻醉[2]。 丙泊酚的鎮靜作用很好，但其鎮痛效果不理想， 且對患者的心腦血管及呼吸有抑制作用。 因此，現在臨床多采用與其他鎮靜及鎮痛藥物復合麻醉， 這樣可以減少丙泊酚的用藥劑量和不良反應[3-4]。 該次研究方便選取該院 2019 年 5 月—2021 年 2月收治的126 例行無痛腸鏡檢查的患者， 為達到使患者循環穩定，不良反應少的目標，研究采取混合用藥方法， 將地佐辛與不同配比的丙泊酚和依托咪酯的混合藥液用于無痛腸鏡麻醉， 觀察不同用藥配比的效果及安全性，對其進行對比研究，尋求最優藥物配比及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經過該醫院醫學倫理委員會批準， 患者或家屬簽署研究知情同意書。 方便選擇該院無痛腸鏡患者 126 例，ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級； 年齡 22～70 歲， 平均（45.94±1.97）歲；體質量 46～98 kg，平均（70.24±3.58）kg；男 67 例，女 59 例。 納入標準：原有基礎疾病經糾正各項指標在相對正常范圍內。 排除標準： 無麻醉禁忌證。 將患者隨機分為 3 組，每組 42 例。 A 組男 20 例，女22 例；年齡 22～70 歲，平均（46.36±10.63）歲；體質量 49～95 kg，平均（66.05±10.84）kg；B 組男 24 例，女 18 例；年齡 27～69 歲，平均（49.21±11.30）歲；體質量 53～92 kg，平均（71.33±9.24）kg；C 組男 23 例，女 19 例；年齡 36～66 歲，平均（49.21±6.88） 歲； 體質量 46～98 kg， 平均 （69.33±11.40）kg。 3 組年齡、性別、體質量、ASA 分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術前4 h 禁食水，胃腸道準備，無術前用藥，入室后吸氧，監測血壓、心電及血氧飽和度，開放靜脈通路，準備相關搶救設備與藥品。 靜脈推注地佐辛2.5 mg 及阿托品 （硫酸阿托品注射液， 國藥準字 H12020382）0.25 mg,之后緩慢推注用藥：丙泊酚（丙泊酚注射液，國藥準字H19990282）與地佐辛（地佐辛注射液，國藥準字H20080329）組根據體質量給藥 2～2.5 mg/kg，依托咪酯（依托咪酯乳狀注射液，國藥準字H20020511）復合丙泊酚組給藥 2.5～3 mL/kg。 注藥時間均持續 45～60 s，睫毛反射消失，對語言指令無反應開始操作。 術中有體動追加首次注藥量的1/4～1/3，直至操作結束。 緩慢注藥，嚴密觀察，及時處理相關問題。 如操作期間血氧飽和度＜90%，予以輔助通氣。

1.3 觀察指標

使用MindrayBeneview T5 多功能監護儀記錄呼吸抑制的發生、收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度。 分別在誘導前、誘導后睫毛反射消失、恢復意識時記錄相應指標。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組用藥情況比較

A、B、C 3 種配伍方法均可使手術完成，但其產生的影響不同。 3 組用藥總量與總次數對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。 3 組輔助呼吸發生頻率，差異有統計學意義（P＜0.05），說明呼吸抑制發生在3 組之間不同，單純用丙泊酚組呼吸抑制程度最重。 見表2。

表1 不同組別用藥總差別比較（）

表1 不同組別用藥總差別比較（）

指標 組別 均數 標準差F 值 P 值用藥總量（mg）A 組0.4920.613 B 組C 組給藥次數（次）A 組0.6590.519 B 組C 組19.67 19.64 20.57 1.21 1.05 1.05 5.24 5.07 4.29 0.78 0.73 0.70

表2 不同組別輔助呼吸情況比較[n（%）]

2.2 各組各時間點的術中監測指標比較

2.2.1 收縮壓 C 組對收縮壓的影響最大， 且恢復到基礎血壓最慢，B 組相對A 組及C 組影響程度最小，恢復到基礎血壓最快。 見表3；3 組在時間效應和交互效應比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 不同組別收縮壓各時間點的數據比較[（），mmHg]

表3 不同組別收縮壓各時間點的數據比較[（），mmHg]

組別T0T1T2T3 T4 A 組B 組C 組119.24±14.25 124.71±17.78 121.9±16.11 94.52±10.09 94.95±14.7 95.38±14.45 93.57±12.09 96.19±14.47 87.86±11.08 102.14±11.25 103.02±16.89 97.14±10.91 106.69±9.61 107.88±16.33 100.5±11.91

2.2.2 舒張壓 A 組與B 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）， 在T2時間點A 組舒張壓較B 組下降程度更大，而 T3時間點 A 組高于 B、C 組， 恢復較快，C 組仍為影響最大組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 不同組別舒張壓各時間點的數據比較[（），mmHg]

表4 不同組別舒張壓各時間點的數據比較[（），mmHg]

組別T0T1T2T3 T4 A 組B 組C 組70.71±10.35 73.36±12.54 72.33±9.03 55.90±9.13 56.07±9.43 56.26±10.57 55.07±9.30 56.83±9.58 52.38±8.69 63.88±9.02 62.55±9.00 59.29±8.26 65.00±7.34 66.07±11.30 61.79±8.23

2.2.3 心率 A 組對心率影響最小，且恢復基礎值最快，C 組影響程度最大，差異有統計學意義（P＜0.05）；在同一時間點患者心率3 組對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 5，但 B 組在 T1，T2，T3時間點的心率與 T0點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 5。

表5 不同組別心率各時間點的數據比較[（），次/min]

表5 不同組別心率各時間點的數據比較[（），次/min]

組別T0T1T2T3 T4 A 組B 組C 組77.93±10.17 80.40±17.02 75.98±11.97 74.98±10.18 74.95±13.11 73.64±11.70 74.40±9.22 73.64±10.7 72.21±11.17 75.24±9.51 72.10±10.84 73.24±9.730 77.17±8.39 73.02±11.18 74.5±10.46

2.2.4 呼吸頻率 C 組對呼吸頻率影響最大，B 組波動最小，A 組居中。 見表 6。

表6 不同組別呼吸頻率各時間點的數據比較[（），次/min]

表6 不同組別呼吸頻率各時間點的數據比較[（），次/min]

組別T0T1T2T3 T4 A 組B 組C 組15.83±0.91 16.19±0.94 15.81±0.45 15.02±1.41 15.55±0.77 14.29±1.27 15.33±1.36 15.71±0.81 14.55±0.94 15.45±1.04 15.86±0.81 15.40±1.15 15.43±1.17 15.90±0.82 15.52±0.92

2.2.5 血氧飽和度 A 組對血氧飽和度影響最小，C 組影響最大，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 7。

表7 不同組別血氧飽和度各時間點的數據比較[（），%]

表7 不同組別血氧飽和度各時間點的數據比較[（），%]

組別T0T1T2T3 T4 A 組B 組C 組98.19±1.60 97.76±1.88 97.98±1.41 97.48±1.86 96.86±1.98 96.19±2.35 98.12±1.17 97.45±1.50 97.14±1.87 97.95±1.17 97.62±1.32 97.40±1.33 98.12±1.04 97.79±1.32 97.76±1.03

2.3 各組不良反應發生率比較

相對于C 組，A、B 兩組不良反應發生率較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 8。

表8 不同組之間不良反應發生率比較

3 討論

隨著社會的進步，無痛腸鏡應用廣泛，傳統麻醉以單純丙泊酚為主。 丙泊酚是烷基酚類短效靜脈麻醉藥，鎮靜快，蘇醒迅速，無肌肉自主運動、咳嗽、呃逆，鎮痛微弱；可降低腦氧代謝率，還可通過增強大腦皮質γ 氨基丁酸能神經元對多巴胺神經元調控， 作用于催吐化學感受器，可減少惡心、嘔吐，是目前最常用于無痛腸鏡的全身麻醉藥[2]。 但丙泊酚呼吸抑制明顯，可出現呼吸暫停，持續30～60 s；靜脈注射時給藥血管疼痛；對循環系統抑制作用明顯，血壓及心率下降幅度較大。 老年人用藥后抑制表現更顯著[5-6]。 不良反應多發生在老年患者及藥物注射速度過快時， 減慢注藥速度后血壓及心率下降幅度減小[7-9]。

依托咪酯是短效非巴比妥類靜脈麻醉藥， 有良好鎮靜遺忘作用， 蘇醒迅速， 對缺氧性腦損害有保護作用；其循環系統影響較弱，對冠脈有輕度擴張作用；對呼吸無明顯抑制， 但大劑量用藥或注藥過快時也可引起呼吸暫停； 依托咪酯較適合高齡患者或伴有循環及呼吸系統疾患的患者[6]。 依托咪酯會引起術中肌肉抽動，注射部位疼痛，還會導致術后惡心嘔吐，臨床常在靜脈注射前少量利多卡因預充或改用較粗靜脈注射藥物來減輕注藥痛[4,5,8,10]。

為減少不良反應將以上兩藥混合使用， 原因為兩者混合用藥時依托咪酯的20%中長鏈三酰甘油溶解稀釋了丙泊酚的濃度，對血管刺激性降低；兩藥復合應用依托咪酯用量減少，丙泊酚也起到預給藥作用，惡心嘔吐發生率降低，對依托咪酯肌痙攣有預防作用[11]。

地佐辛是新型阿片受體激動- 拮抗劑， 鎮痛與芬太尼相當，但對呼吸肌抑制遠弱于芬太尼，且文獻報道適用于老年人無痛腸鏡的鎮痛[12]。由于該課題研究對象中有一部分為老年人[13]，故將丙泊酚和依托咪酯混合液復合地佐辛用于患者無痛腸鏡檢查術中的麻醉。

丙泊酚與依托咪酯鎮痛效果欠理想， 地佐辛復合丙泊酚與依托咪酯是無痛腸鏡檢查中常用麻醉配伍方法，使患者在無痛、睡眠的狀態下進行檢查[14-18]。

該次研究中，A、B、C 3 種配伍方法均可使手術完成。 但對收縮壓的影響，B 組最小； 對舒張壓的影響A組在T2 時影響較大，但是在T3 時恢復較快；對心率的影響A 組最小，B 組影響最明顯；呼吸頻率B 組影響最輕微，輔助呼吸的發生率僅為7.14%，A 組居中，C 組最大；對血氧飽和度的影響A 組最小。 據文獻報道，復合用藥組不良反應發生率為16.8%，遠低于單純用藥組的59.6%[18]。該次研究C 組的不良反應發生率42.86%明顯高于A 組14.29%和B 組14.29%，該研究結論與文獻報道相符，說明復合用藥可減少不良反應。

綜上所述， 復合用藥可提供比單純使用丙泊酚更好的臨床效果， 且當丙泊酚與依托咪酯劑量比為15∶1時， 可更好減少患者血壓波動和心肌耗氧。 對部分患者，尤其對老年患者是一種更好的給藥方案。