結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)增強(qiáng)MRI肝膽期特征

郝雪佳，谷小磊，曹 敏，李曉婷，高鳳霄，崔 湧*，孫應(yīng)實(shí)

(1.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)學(xué)影像科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142；2.邢臺(tái)市人民醫(yī)院CT/MRI科，河北 邢臺(tái) 054001)

結(jié)直腸癌在惡性腫瘤中發(fā)病率居第3位、死亡率居第5位[1]，肝臟是其最常轉(zhuǎn)移部位[2]，肝臟轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響預(yù)后，準(zhǔn)確診斷并及時(shí)治療肝轉(zhuǎn)移癌極為關(guān)鍵[3]。目前肝膽特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA)增強(qiáng)MRI是檢出結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌最為敏感的影像學(xué)方法之一[4-5]。肝膽期肝細(xì)胞攝取對(duì)比劑而呈高強(qiáng)化，肝轉(zhuǎn)移癌不攝取對(duì)比劑而呈相對(duì)低信號(hào)，對(duì)比強(qiáng)烈，有助于提高檢出率[5]；但肝轉(zhuǎn)移癌影像學(xué)表現(xiàn)多樣，可呈高低混雜信號(hào)[6-8]，仍有約6.3%被誤診[9]。本研究觀察結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽期影像學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年12月—2019年12月57例于北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院診斷的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，男37例，女20例，年齡32～80歲，中位年齡56歲，共131個(gè)轉(zhuǎn)移灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾接受系統(tǒng)腫瘤治療或肝轉(zhuǎn)移灶局部治療；②病灶最大徑≤1 cm；③MR圖像質(zhì)量不佳；④肝臟血管受累；⑤彌漫性肝轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶≥20個(gè)；⑥合并其他惡性腫瘤。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery 750 3.0T MR掃描儀，8通道相控陣體部線圈。囑患者仰臥，訓(xùn)練其呼吸后行腹部軸位MR。參數(shù)：同反相位T1WI，TR 3.2 ms，TE 2 ms，F(xiàn)OV 256 mm×192 mm，NEX 1，層厚4 mm，層間距2 mm；脂肪抑制T2WI，TR 8 000 ms，TE 109 ms，F(xiàn)OV 288 mm×256 mm，NEX 4，層厚5 mm，層間距1 mm。采用平面回波成像序列行彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)，TR 6 000 ms，TE 93.3 ms，F(xiàn)OV 128 mm×128 mm，NEX 1～4，層厚5 mm，層間距1 mm，b=0、20、50、100、200、600、800、1 000、1 200及1 500 s/mm2。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以1.0 ml/s流率團(tuán)注Gd-EOB-DTPA(Primovist，Bayer公司)0.1 ml/kg體重，以相同流率跟注20 ml生理鹽水后，以脂肪抑制肝臟快速容積掃描序列采集增強(qiáng)TIWI，TR 3.2 ms，TE 1.5 ms，F(xiàn)OV 256 mm×192 mm，NEX 0.73，層厚5 mm，層間距2.5 mm；采用電影透視門控觸發(fā)，于右心房顯影后約14 s啟動(dòng)動(dòng)脈期掃描，間隔40 s行門脈期掃描，分別于開始注射對(duì)比劑后3 min及20 min行延遲期及肝膽期掃描。

1.3 圖像分析 由具有7年及10年工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師各1名分別閱片，意見不一時(shí)經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)。以周圍肝實(shí)質(zhì)為對(duì)照，判斷轉(zhuǎn)移灶T1WI、T2WI信號(hào)強(qiáng)度。將T2WI信號(hào)特征分為：①靶樣外觀，即轉(zhuǎn)移灶中心高信號(hào)，周圍呈環(huán)形相對(duì)低信號(hào)；②反靶樣外觀，即中心低信號(hào)，周圍環(huán)形相對(duì)高信號(hào)；③不均勻高/低信號(hào)；④均勻高/低信號(hào)。將動(dòng)脈期強(qiáng)化特征分為環(huán)形強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化及均勻強(qiáng)化。將肝膽期強(qiáng)化特征分為：①靶樣強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移灶中心高強(qiáng)化，周圍呈環(huán)形相對(duì)低強(qiáng)化；②反靶樣強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移灶中心低強(qiáng)化，周圍呈環(huán)形相對(duì)高強(qiáng)化，或呈由內(nèi)向外“低-高-低”信號(hào)的三環(huán)改變；③不均勻強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移灶內(nèi)高/低強(qiáng)化區(qū)域呈不均勻分布；④均勻強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移灶整體呈均勻高/低強(qiáng)化。見圖1～5。

圖1 患者男，64歲，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌 A.MR T1WI示肝S2段低信號(hào)病灶；B.T2WI呈高信號(hào)；C.DWI呈高信號(hào)；D.動(dòng)脈期呈環(huán)形強(qiáng)化；E、F.延遲期(E)及肝膽期(F)病灶邊緣對(duì)比劑廓清，內(nèi)部呈高信號(hào)，呈靶樣強(qiáng)化 (箭示病灶)

圖2 患者男，69歲，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌 A.MR T2WI示肝S6段病灶呈靶樣外觀，中心見高信號(hào)；B、C.增強(qiáng)MR動(dòng)脈期(B)及肝膽期(C)示病灶中心呈低信號(hào)及反靶樣強(qiáng)化 (箭示病灶)

圖3 患者男，52歲，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌 A.MR T2WI示肝S6/7段病灶，中心呈高信號(hào)；B、C.動(dòng)脈期(B)增強(qiáng)MRI示病灶邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化，肝膽期(C)呈低信號(hào) (箭示病灶)

圖4 患者男，59歲，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌 A.MR T2WI示肝S7段不均勻高信號(hào)病灶；B、C.動(dòng)脈期(B)及肝膽期(C)增強(qiáng)MRI呈不均勻強(qiáng)化 (箭示病灶)

圖5 患者女，62歲，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌 A.MR T2WI示肝S4段均勻高信號(hào)病灶；B、C.動(dòng)脈期(B)增強(qiáng)MRI示病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，肝膽期(C)呈均勻低信號(hào) (箭示病灶)

分別于動(dòng)脈期及肝膽期圖像中測(cè)量轉(zhuǎn)移灶最大徑。于肝膽期轉(zhuǎn)移灶內(nèi)高信號(hào)處設(shè)置ROI，測(cè)量其信號(hào)強(qiáng)度；避開血管、膽管及偽影區(qū)域，于肝實(shí)質(zhì)放置4個(gè)直徑1 cm的圓形ROI，測(cè)量其信號(hào)平均強(qiáng)度，計(jì)算轉(zhuǎn)移灶與肝實(shí)質(zhì)的信號(hào)強(qiáng)度比(signal intensity ratio，SIR)；將ROI置于轉(zhuǎn)移灶最大層面，使之盡量包括整個(gè)病灶，測(cè)量表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)。以2名醫(yī)師測(cè)值的平均值作為結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，以Kappa檢驗(yàn)或組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient，ICC)評(píng)價(jià)觀察者間判斷及測(cè)量結(jié)果的一致性，<0.40為一致性較差，0.40≤ICC/Kappa<0.75為一致性中等，≥0.75為一致性良好。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較肝膽期呈不同強(qiáng)化特征轉(zhuǎn)移灶之間ADC的差異；以頻數(shù)及百分率表示計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一致性分析 2名醫(yī)師判斷肝膽期、動(dòng)脈期、T1WI及T2WI信號(hào)特征結(jié)果的一致性良好(Kappa=0.92、0.89、0.87、0.93，P均<0.05)；對(duì)SIR、動(dòng)脈期及肝膽期轉(zhuǎn)移灶最大徑及ADC的測(cè)量或計(jì)算一致性良好(ICC=0.80、0.81、0.78、0.85，P均<0.05)。

2.2 影像學(xué)特征 轉(zhuǎn)移灶T1WI均呈低信號(hào)；T2WI轉(zhuǎn)移灶均為高信號(hào)，其中41個(gè)(41/131，31.30%)呈靶樣外觀，12個(gè)(12/131，9.16%)呈反靶樣外觀，31個(gè)(31/131，23.66%)呈不均勻高信號(hào)，47個(gè)(47/131，35.88%)呈均勻高信號(hào)。動(dòng)脈期104個(gè)(104/131，79.39%)呈環(huán)形強(qiáng)化，20個(gè)(20/131，15.27%)呈不均勻強(qiáng)化，7個(gè)(7/131，5.34%)呈均勻強(qiáng)化；肝膽期28個(gè)(28/131，21.37%)呈靶樣強(qiáng)化，54個(gè)(54/131，41.22%)呈反靶樣強(qiáng)化，35個(gè)(35/131，26.72%)呈不均勻強(qiáng)化，14個(gè)(14/131，10.69%)呈均勻強(qiáng)化。見表1。

表1 131個(gè)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌MRI表現(xiàn)[個(gè)(%)，n=131]

2.3 定量參數(shù) 動(dòng)脈期轉(zhuǎn)移灶平均最大徑(31.5±16.23)mm，肝膽期(29.4±16.07)mm，82個(gè)(82/131，62.60%)轉(zhuǎn)移灶動(dòng)脈期與肝膽期最大徑差值≥2 mm。肝膽期轉(zhuǎn)移灶與肝實(shí)質(zhì)的SIR為0.36～0.88，平均(0.55±0.10)；其中90個(gè)(90/131，68.70%)SIR≥0.5。肝膽期呈靶樣強(qiáng)化及反靶樣強(qiáng)化轉(zhuǎn)移灶的平均ADC為(1.12±0.28)×10-3mm/s，均勻及不均勻強(qiáng)化轉(zhuǎn)移灶的平均ADC為(1.09±0.26)×10-3mm/s，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.55，P=0.58)。

3 討論

肝膽特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期主要作用于細(xì)胞外，于動(dòng)脈期及門脈期后被肝細(xì)胞特異性攝取并排泄入膽道。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌內(nèi)不含正常功能肝細(xì)胞，增強(qiáng)MRI肝膽期應(yīng)呈低信號(hào)；但KIM等[8]發(fā)現(xiàn)肝膽期轉(zhuǎn)移灶并不總是“攝取缺損”，約6.3%表現(xiàn)為靶樣強(qiáng)化、2.5%為反靶樣強(qiáng)化；GRANATA等[7]則認(rèn)為46.7%轉(zhuǎn)移癌可呈靶樣強(qiáng)化，比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前者。本研究增強(qiáng)MRI肝膽期21.37%(28/131)轉(zhuǎn)移癌呈靶樣強(qiáng)化、41.22%(54/131)呈反靶樣強(qiáng)化，比例均較高。

本組31.30%(41/131)轉(zhuǎn)移癌T2WI呈靶樣外觀，其中80.49%(33/41)肝膽期呈反靶樣強(qiáng)化(表1)，即T2WI顯示的轉(zhuǎn)移灶中心高信號(hào)區(qū)于肝膽期呈低信號(hào)，考慮為液化壞死區(qū)(圖2、3)，與既往報(bào)道[10]相符；動(dòng)脈期79.39%(104/131)表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，其中69.23%(72/104)于肝膽期呈靶樣強(qiáng)化或反靶樣強(qiáng)化(表1)，且部分轉(zhuǎn)移灶邊緣的動(dòng)脈期強(qiáng)化環(huán)在肝膽期表現(xiàn)為對(duì)比劑廓清(圖3)，可能提示邊緣處存在大量腫瘤細(xì)胞及血管，故動(dòng)脈期表現(xiàn)為一過(guò)性灌注，而在肝膽期由于腫瘤細(xì)胞不攝取對(duì)比劑而呈低信號(hào)[11]。肝膽期轉(zhuǎn)移灶內(nèi)稍高信號(hào)區(qū)可能為瘤內(nèi)壞死所致對(duì)比劑擴(kuò)散或促結(jié)締組織增生反應(yīng)所致組織間隙擴(kuò)張，最終造成對(duì)比劑滯留[6-7]。

以肝膽期轉(zhuǎn)移灶最大徑作為腫瘤實(shí)際大小的參考值，若動(dòng)脈期與肝膽期最大徑差值≥2 mm，可認(rèn)為動(dòng)脈期增強(qiáng)不僅包括轉(zhuǎn)移灶本身，還包括其周圍肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)，SEMELKA等[12]認(rèn)為后者與腫瘤周圍促結(jié)締組織增生反應(yīng)、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和血管增生相關(guān)；BA-SSALAMAH等[13]指出這種強(qiáng)化方式更常見于來(lái)自結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移癌。本研究中62.60%(82/131)肝轉(zhuǎn)移癌周圍肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)。

SIR可反映肝膽期轉(zhuǎn)移灶內(nèi)對(duì)比劑滯留程度。本組68.70%(90/131)轉(zhuǎn)移灶SIR≥0.5，但均小于1。增強(qiáng)MRI肝膽期，肝細(xì)胞癌、肝細(xì)胞腺瘤及肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生均可呈高強(qiáng)化，但SIR可>1，造成其中對(duì)比劑滯留的原因與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌不同，在于肝細(xì)胞功能不良或運(yùn)輸系統(tǒng)高度保存以及膽管畸形所致膽汁排泄障礙[14-15]。

此外，HARADOME等[16]報(bào)道84.2%的膽管細(xì)胞癌增強(qiáng)MRI肝膽期呈靶樣強(qiáng)化，其機(jī)制與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌相似，需依靠動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像鑒別二者：雖然78.9%膽管細(xì)胞癌動(dòng)脈期呈環(huán)形強(qiáng)化，但其中63.2%門脈期及延遲期呈進(jìn)行性延遲增強(qiáng)。

總之，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽期表現(xiàn)多樣，其中靶樣強(qiáng)化或反靶樣強(qiáng)化較為常見，并與T2WI及動(dòng)脈期信號(hào)特征存在一定對(duì)應(yīng)關(guān)系。但本研究未考慮肝功能對(duì)對(duì)比劑攝取的影響，SIR結(jié)果可能存在偏差，有待進(jìn)一步觀察。