卵巢-附件報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)、婦科影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)和簡單法則風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型鑒別診斷卵巢良、惡性腫瘤

楊文敏，呂國榮,2，陳秋月*

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，福建 泉州 362000；2.泉州醫(yī)學(xué)專科高等學(xué)校臨床系，福建 泉州 362010)

卵巢癌是死亡率較高的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難，發(fā)現(xiàn)時(shí)多處于晚期，5年生存率低[1]。超聲是診斷卵巢腫瘤的常用影像學(xué)方法，但診斷結(jié)果受醫(yī)師主觀因素影響而差異較大[2]；目前多采用卵巢-附件報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(ovarian-adnexal reporting and data system,O-RADS)、婦科影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(gynecologic imaging reporting and data system,GI-RADS)或簡單法則風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型(simple rules risk model,SRRisk)等模型輔助診斷。本研究比較上述3種模型鑒別卵巢良、惡性腫瘤的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年11月—2020年5月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院診斷的622例卵巢腫瘤患者，年齡15～83歲，平均(40.4±13.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理檢查確診卵巢腫瘤；②入院前未接受任何藥物或手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲聲像圖質(zhì)量差；②合并妊娠。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Voluson E8、GE Voluson E10、TOSHIBA Aplio 790彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～7.5 MHz，腔內(nèi)探頭頻率5～9 MHz；首選經(jīng)陰道超聲檢查，次選經(jīng)腹部超聲檢查，必要時(shí)行兩種方式聯(lián)合檢查。超聲圖像質(zhì)控原則：二維圖像能清晰顯示腫物形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲；滿足測量腫物大小、壁厚或分隔并有厚度、實(shí)性成分及最大徑、乳頭狀凸起物及最大徑等所需；并可觀察腹壁結(jié)節(jié)及腹腔積液；具有彩色多普勒、頻譜多普勒圖像及血流阻力指數(shù)(resistance index,RI)測值。

1.2.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由1名具有5年婦科超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師以盲法分別應(yīng)用O-RADS、GI-RADS及SRRisk對622例卵巢腫瘤進(jìn)行分類；附件區(qū)病變≥2個(gè)時(shí)，針對超聲表現(xiàn)復(fù)雜者進(jìn)行分析，若超聲表現(xiàn)相似，則對病變直徑最大者進(jìn)行判讀。將交界性腫瘤歸為惡性腫瘤。

O-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[3]：①0類，受腸道氣體、腫物巨大等因素影響而未能完成超聲評估；②1類，正常絕經(jīng)前卵巢，如最大徑≤3 cm的卵泡或黃體；③2類(惡性風(fēng)險(xiǎn)<1%)，良性可能性大，包括單純囊腫、非單純性但內(nèi)緣光滑的單房囊腫、具有典型良性病變征象且最大徑<10 cm的囊腫；④3類(惡性風(fēng)險(xiǎn)1%～10%)，低度惡性風(fēng)險(xiǎn)，包括O-RADS 2類中最大徑≥10 cm的病變及其他提示低度惡性風(fēng)險(xiǎn)的病變特征[包含壁粗糙的單房囊腫；最大徑<10 cm、無實(shí)性成分、血流彩色評分(color score,CS)≤3級的多房囊腫；外緣光滑、CS 1級的實(shí)性/類實(shí)性(實(shí)性成分>80%)病變]；⑤4類(惡性風(fēng)險(xiǎn)10%～50%)，中度惡性風(fēng)險(xiǎn)，包括最大徑≥10 cm、CS 1～3級或任意大小且CS 4級多房囊腫、有或無不規(guī)則分隔/內(nèi)壁(厚度<3 mm)，單房囊實(shí)性腫物、CS 1～2級的多房囊實(shí)性腫物，外緣光滑、CS 2～3級的實(shí)性腫物；⑥5類(惡性風(fēng)險(xiǎn)≥50%)，高度惡性風(fēng)險(xiǎn)，包括不規(guī)則實(shí)性病變、CS 3～4級多房囊實(shí)性腫物、乳頭狀突起≥4個(gè)的單房囊腫、腹腔積液和/或腹膜結(jié)節(jié)。

GI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[4]：惡性征象包括乳頭狀突起≥7 mm、分隔/壁厚≥3 mm、存在中心性血流(血流分布于分隔、乳頭狀突起、實(shí)性區(qū)域或?qū)嵭阅[瘤的中心區(qū)域)、血流RI<0.50、實(shí)性成分≥50%以及腹水。1類(惡性風(fēng)險(xiǎn)0%)：確定良性，超聲未發(fā)現(xiàn)附件區(qū)腫瘤；2類(惡性風(fēng)險(xiǎn)<1%)：良性可能性大，為功能性腫塊；3類(惡性風(fēng)險(xiǎn)1%～5%)：腫塊可能為良性；4類(惡性風(fēng)險(xiǎn)5%～20%)：腫塊可疑惡性，存在1～2個(gè)惡性征象；5類(惡性風(fēng)險(xiǎn)≥20%)：存在3個(gè)及以上惡性征象。

SRRisk分類標(biāo)準(zhǔn)[5]：良性特征(B特征)包括單房囊腫、實(shí)性成分最大徑<7 mm、聲影、最大徑<10 cm的光滑多房囊腫以及CS 1級；惡性特征(M特征)包括不規(guī)則實(shí)性腫物、腹腔積液、乳頭狀突起≥4個(gè)、最大徑≥10 cm的不規(guī)則多房囊實(shí)性腫物以及CS 4級。1級：非常低風(fēng)險(xiǎn)，存在2個(gè)以上B特征，無M特征；2級：低風(fēng)險(xiǎn)，存在2個(gè)B特征或僅有B特征中的單房囊腫，無M特征；3級：中等風(fēng)險(xiǎn)，存在1個(gè)單房囊腫以外的其他B特征，無M特征；4級：高風(fēng)險(xiǎn)，無B特征或M特征、B特征數(shù)≥M特征數(shù)；5級：非常高風(fēng)險(xiǎn)，M特征數(shù)>B特征數(shù)。

2 結(jié)果

622例卵巢腫瘤中，454例為良性，包括漿液性囊腺瘤56例、漿液性囊腺纖維瘤11例、黏液性囊腺瘤50例、漿黏液性囊腺瘤10例、內(nèi)膜樣囊腫127例、瘤樣病變68例、卵巢甲狀腺腫4例、皮樣囊腫113例、纖維瘤7例和其他8例；168例為惡性(包含交界性腫瘤)，包括交界性漿液性腫瘤32例、交界性黏液性腫瘤37例、交界性內(nèi)膜樣腫瘤4例、漿液性腺癌56例、黏液性腺癌10例、內(nèi)膜樣癌7例、透明細(xì)胞癌9例(圖1)、轉(zhuǎn)移性癌7例和其他6例。卵巢良性腫瘤患者年齡15～79歲，平均(37.8±11.9)歲；惡性腫瘤患者15～83歲，平均(47.4±14.3)歲；后者平均發(fā)病年齡高于前者(t=7.80，P<0.01)。

圖1 患者女，49歲，右側(cè)卵巢透明細(xì)胞癌，O-RADS分類為5類，GI-RADS分類為5類，SRRisk分級為5級 A.經(jīng)陰道超聲聲像圖示右附件區(qū)實(shí)性腫物直徑9.7 cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界清楚；B.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲示中心性血流，血流CS 4級，RI為0.60；C.病理圖(HE，×100)示透明細(xì)胞癌

ROC曲線(圖2)顯示，O-RADS、GI-RADS及SRRisk鑒別卵巢良、惡性腫瘤的AUC分別為0.94[95%CI(0.92，0.96)]、0.93[95%CI(0.91,0.95)]和0.93[95%CI(0.91,0.95)]，O-RADS與GI-RADS、SRRisk間(Z=0.56、1.25)、GI-RADS與SRRisk間(Z=0.76)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；O-RADS、GI-RADS和SRRisk的約登指數(shù)分別為0.82、0.80和0.77，最佳截?cái)嘀捣謩e為>O-RADS 3類、>GI-RADS 3類和>SRRisk 3級。O-RADS、GI-RADS和SRRisk的診斷效能見表1，O-RADS的診斷敏感度高于SRRisk(χ2=7.69，P<0.01)而與GI-RADS相當(dāng)(χ2=0.80，P=0.37)；GI-RADS敏感度與SRRisk相當(dāng)(χ2=3.50，P=0.06)。3種方法的特異度及準(zhǔn)確率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

圖2 O-RADS、GI-RADS和SRRisk診斷卵巢良、惡性腫瘤的ROC曲線

表1 O-RADS、GI-RADS和SRRisk鑒別卵巢良、惡性腫瘤的效能(%)

3 討論

卵巢癌是死亡率極高的婦科惡性腫瘤。術(shù)前準(zhǔn)確鑒別卵巢良、惡性腫瘤不僅有助于改善患者預(yù)后，還能避免不必要的手術(shù)治療。超聲是檢測卵巢癌最常用方法之一，但不同超聲科醫(yī)師診斷卵巢腫瘤差異較大[2]。現(xiàn)有多個(gè)診斷模型可用于卵巢腫瘤，目的在于規(guī)范卵巢腫瘤的描述及提高診斷準(zhǔn)確性。研究[5-7]表明，高年資超聲醫(yī)師采用診斷模型可準(zhǔn)確鑒別附件區(qū)良、惡性腫瘤；而低年資醫(yī)師或基層醫(yī)師多因經(jīng)驗(yàn)不足而需借助客觀方法協(xié)助診斷[8]，常用診斷模型有O-RADS、GI-RADS及SRRisk等。

本研究結(jié)果顯示，上述3種模型的診斷效能均較好，O-RADS、GI-RADS和SRRisk鑒別診斷卵巢良、惡性腫瘤的AUC分別為0.94、0.93和0.93，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；O-RADS的敏感度高于SRRisk而與GI-RADS相當(dāng)，3種模型的特異度、準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中的SRRisk敏感度及特異度與van CALSTER等[9]及和平等[10]的結(jié)果相近；而O-RADS、GI-RADS的敏感度、特異度及AUC均低于BASHA等[11]的結(jié)果，考慮原因在于納入樣本的病理類型不同，且本研究中交界性腫瘤占比較高，部分僅表現(xiàn)為單房囊性腫物且血流CS為1級。值得注意的是，3種模型特異度均較低的主要原因在于O-RADS將最大徑≥10 cm的多房囊性腫物及單房囊實(shí)性腫物歸為O-RADS 4類，GI-RADS將合并厚分隔的多房囊性腫物歸為GI-RADS 4類，SRRisk則將既無良性特征、又無惡性特征者(如血流CS 1級以上單房囊實(shí)性腫物、多房囊實(shí)性腫物及最大徑≥10 cm多房囊腫)歸為4級或5級；對于上述腫物可結(jié)合腫瘤標(biāo)志物[12]或超聲造影[13]等進(jìn)一步分析，以提高診斷特異性。

既往研究[14-15]已證實(shí)GI-RADS具有良好的診斷效能。SRRisk是應(yīng)用國際卵巢腫瘤研究組(International Ovarian Tumor Analysis,IOTA)簡單法則中涉及的10個(gè)病變特征建立的數(shù)學(xué)模型，將卵巢腫瘤分為5類，與IOTA相比解決了其不適用于不確定為良、惡性的卵巢腫瘤的問題，且對“豐富血流信號”的定義更加明確。O-RADS由美國放射學(xué)會(huì)開發(fā)，基于O-RADS超聲工作組2018年版描述術(shù)語，是唯一包含所有風(fēng)險(xiǎn)類別及相關(guān)處理方案的描述術(shù)語與分類系統(tǒng)。本研究發(fā)現(xiàn)O-RADS與GI-RADS的診斷效能相當(dāng)；但GI-RADS需超聲醫(yī)師憑借經(jīng)驗(yàn)識別皮樣囊腫、內(nèi)膜異位囊腫、輸卵管積水等良性腫塊后再進(jìn)行分類，而O-RADS以特征性詞匯描述典型良性病變，如出血性囊腫、皮樣囊腫、內(nèi)膜異位囊腫、輸卵管積水等，一旦使用特征性描述，則不再使用其他術(shù)語，使其診斷結(jié)果更加客觀，描述病變特征更為規(guī)范、統(tǒng)一。目前針對O-RADS與SRRisk診斷卵巢腫瘤效能的比較研究尚少。本研究結(jié)果顯示O-RADS與SRRisk均有較好的診斷效能，且O-RADS的敏感度高于SRRisk，但本研究為單中心研究，尚需大樣本、多中心研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，O-RADS、GI-RADS和SRRisk對卵巢良、惡性腫瘤均具有較高的鑒別診斷效能。