超聲測(cè)量育齡期未生育女性腹直肌間隙

吳文靜，蘇繼蓮，王軍梅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲二科，浙江 杭州 310002)

正常情況下，雙側(cè)腹直肌之間存在一定寬度的間隙，即腹直肌間隙(inter-recti distance，IRD)，解剖學(xué)上又稱為腹白線，其功能是保持腹部肌肉在一定程度上彼此接近。腹壓長(zhǎng)期持續(xù)增加可致腹白線變寬[1]。對(duì)于雙側(cè)側(cè)腹直肌之間的生理距離，即IRD正常寬度，目前國(guó)內(nèi)外并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)量IRD有很多方法，臨床醫(yī)師通常用手指測(cè)量估測(cè)IRD，簡(jiǎn)便但缺乏精確度，且可重復(fù)性差；采用卡尺測(cè)量的準(zhǔn)確性較前者有所提高，但亦不能直接觀察腹直肌。目前認(rèn)為CT、MRI是腹壁的首選檢查方法[2]，測(cè)量精確，但價(jià)格昂貴，且CT具有一定輻射性。既往研究[2-4]結(jié)果表明，超聲可作為測(cè)量IRD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其測(cè)量結(jié)果精確，且可重復(fù)性好。本研究測(cè)量育齡期未育女性IRD，以期為制定適用于我國(guó)人群的標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2018年10月—2019年4月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院接受體檢的330名育齡期未生育健康女性，年齡20～45歲，平均(29.0±3.9)歲；無(wú)分娩史、流產(chǎn)史、引產(chǎn)史，無(wú)腹盆腔占位病變、腹盆腔手術(shù)史，無(wú)肥胖[體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)<25 kg/m2]，無(wú)高血壓、糖尿病等內(nèi)分泌疾病，無(wú)明顯軀干畸形等。檢查前受試者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ5/7或GE VolusonE8、E10超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率9～12 MHz。囑受試者仰臥，充分暴露腹部劍突至恥骨聯(lián)合之間身體區(qū)域。于其平靜呼吸狀態(tài)下，以腹部正中線為準(zhǔn)將探頭橫切，將IRD置于屏幕正中央，以對(duì)稱顯示雙側(cè)腹直肌為標(biāo)準(zhǔn)圖像，于其中分別測(cè)量臍上3 cm、緊貼臍上緣、緊貼臍下緣及臍下3 cm處左、右側(cè)腹直肌之間間隙的寬度，即左、右側(cè)腹直肌內(nèi)緣的距離，并于腹直肌矢狀切面在臍水平測(cè)量左、右側(cè)腹直肌厚度；之后囑受試者屈膝，重復(fù)測(cè)量上述指標(biāo)。對(duì)每個(gè)參數(shù)均測(cè)量3次，取平均值。見圖1、2。

圖1 受試者女，30歲，超聲測(cè)量IRD和腹直肌厚度 A.測(cè)量臍上3 cm處IRD；B.測(cè)量緊貼臍上緣處IRD；C.測(cè)量臍水平左側(cè)腹直肌厚度；D.測(cè)量臍水平右側(cè)腹直肌厚度

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示各參數(shù)的測(cè)量值，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較不同體位下測(cè)量值的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

330名未生育健康育齡女性身高(160.66±4.64)cm，體質(zhì)量(53.88±6.82)kg，BMI(20.88±2.56)kg/m2。

不同體位下，不同部位IRD測(cè)值不同，見表1。屈膝臥位下，除臍下緣處外，各部位IRD寬度大于平臥位下(P均<0.05)，且IRD寬度在緊貼臍上緣處最大、臍下3 cm處最小(P均<0.001)。左、右側(cè)腹直肌厚度在屈膝臥位下大于平臥位下(P均<0.05)。

表1 不同體位下超聲測(cè)得IRD及腹直肌厚度(mm，±s)

表1 不同體位下超聲測(cè)得IRD及腹直肌厚度(mm，±s)

體位IRD臍上3cm緊貼臍上緣緊貼臍下緣臍下3cm腹直肌厚度左側(cè)臍水平右側(cè)臍水平平臥位10.46±3.91*#11.84±4.549.53±3.72*#5.87±2.46*9.73±1.249.85±1.28屈膝臥位10.82±3.87*#12.36±4.529.76±3.95*#6.13±2.65*10.05±1.4110.26±1.40t值-2.444-3.613-1.362-1.981-6.007-7.611P值0.015<0.0010.1750.049<0.001<0.001

注：*：與相同體位下緊貼臍上緣處測(cè)值比較，P<0.001；#：與相同體味下臍下3 cm處測(cè)值比較，P<0.001

3 討論

腹部及腰骶部肌肉對(duì)維持脊柱穩(wěn)定性及其功能、軀體運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)及平衡均有重要作用[5]。腹部肌肉主要包括腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。腹直肌位于腹前壁正中線側(cè)旁的腹直肌鞘內(nèi)，為上寬下窄的帶形多腹肌，起自恥骨聯(lián)合和恥骨嵴，肌纖維向上止于胸骨劍突和第5～7肋軟骨前緣。左、右側(cè)腹直肌之間的間隙即為腹白線，是腹直肌外側(cè)肌和腹直肌鞘聯(lián)合腱膜的中心肌腱[6-7]，其長(zhǎng)度取決于身高和軀干長(zhǎng)度。有關(guān)尸檢研究[8]報(bào)道，腹白線長(zhǎng)度26.2～29.1 cm，臍部是其正中部位，臍上白線較寬，臍下白線狹窄而強(qiáng)韌。腹直肌保護(hù)腹腔臟器并維持腹壓，主要參與排便、分娩、嘔吐和咳嗽等生理功能；當(dāng)各種原因?qū)е鲁掷m(xù)性腹壓升高時(shí)，可引起腹直肌分離，從而產(chǎn)生一定的不良后果。測(cè)量及評(píng)估IRD具有重要臨床意義，在認(rèn)識(shí)正常IRD的基礎(chǔ)上，對(duì)于腹直肌分離可有更明確的判定標(biāo)準(zhǔn)。

在妊娠期女性及產(chǎn)后女性中?？梢姼怪奔》蛛x。既往研究[9-10]報(bào)道，妊娠晚期66%～100%女性、產(chǎn)后約35%～60%女性存在腹直肌分離[10-11]。目前國(guó)際上對(duì)于腹直肌分離尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)[4,12]。有研究者[8]以臍水平IRD>2.7 cm為腹直肌分離，也有學(xué)者[13]將一或多個(gè)評(píng)估點(diǎn)(臍水平或臍上、下4.5 cm處)IRD寬度>2.0 cm定義為腹直肌分離。RATH等[8]通過觀察尸體，將臍上超過10 mm、臍水平超過27 mm、臍下超過9 mm定義為IRD病理性增寬。另有研究者[14-15]以卡尺測(cè)量不同部位IRD，將IRD寬度超過25 mm定義為腹直肌分離。

建立診斷腹直肌分離的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在充分認(rèn)識(shí)IRD正常范圍的基礎(chǔ)上，故有必要通過觀察正常人群而制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。最近BEER等[1]以超聲測(cè)量IRD，提出對(duì)于未生育婦女，IRD正常值為劍突下水平<15 mm，臍上3 cm水平<22 mm，臍下2 cm水平<16 mm。本組屈膝臥位下IRD大于平臥位下，原因在于屈膝時(shí)腹部肌肉群處于放松狀態(tài)，故兩條腹白線之間的距離相對(duì)較寬。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是屈膝臥位還是平臥位下，IRD寬度在緊貼臍上緣處最大(<17 mm)，這與腹白線解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)：腹白線中部為臍，臍上白線較寬，臍下白線狹窄而堅(jiān)固，臍水平處腹壁肌肉最薄弱，這也間接解釋了腹部好發(fā)臍疝的原因；IRD在臍上3 cm處<15 mm，緊貼臍下緣處<14 mm，臍下3 cm處<9 mm，與BEER等[1,8]的部分結(jié)果接近，而部分存在差異，可能與東、西方人群的種族差異有關(guān)：西方人群本身較為高大，其IRD寬度大于我國(guó)人群。

本研究結(jié)果可為建立正常育齡期未育女性的IRD正常范圍提供參考，但存在不足，如未比較分析不同孕周妊娠期婦女及產(chǎn)后婦女的IRD；而對(duì)于妊娠期女性開始IRD分離的孕周以及產(chǎn)后腹直肌分離獲得緩解所需時(shí)間等問題尚需大樣本研究進(jìn)一步觀察。