腰大肌及側(cè)腹肌相關(guān)CT參數(shù)評(píng)價(jià)肝硬化肌少癥

李宇軒，張鐵亮，劉文亞

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心，新疆 烏魯木齊 830054)

肝硬化為慢性肝疾病患者主要死因之一。肌少癥為漸進(jìn)性、全身性骨骼肌消耗及力量減退的復(fù)雜綜合征[1]，在肝硬化患者中發(fā)病率為30%～70%，合并肌少癥肝硬化患者生存率顯著低于無(wú)肌少癥者[2-4]，不僅影響患者活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，且增加骨折、身體殘疾和并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。肝功能Child-Turcotte-Pugh(CTP)評(píng)分和終末期肝病模型(model for end-stage disease,MELD)評(píng)分是預(yù)測(cè)肝硬化患者死亡率的最佳模型，但缺少可用于評(píng)估與預(yù)后相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和身體成分。CT測(cè)量為評(píng)估骨骼肌質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)，L3層面肌肉總橫截面積與整體肌肉質(zhì)量呈線(xiàn)性關(guān)系。經(jīng)身高標(biāo)準(zhǔn)化后的骨骼肌指數(shù)(skeletal muscle index,SMI)是各種臨床狀況下預(yù)測(cè)肝硬化死亡率的獨(dú)立因子[6-8]，但處理過(guò)程繁復(fù)。有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)肌少癥增加肝硬化患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，且腰大肌厚度與患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。本研究觀(guān)察腰大肌及側(cè)腹肌相關(guān)CT參數(shù)對(duì)于評(píng)價(jià)肝硬化肌少癥的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月—2020年5月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)臨床診斷的210例肝硬化患者，男113例，女97例，年齡27～79歲，平均(51.9±10.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷肝硬化，接受腹部CT，且經(jīng)CTP和MELD評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、獲得性免疫缺陷綜合征等其他慢性?。虎诟我浦?、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)或肝次全切除手術(shù)史；③反復(fù)住院(>3次)；④合并惡性腫瘤(包括肝癌)或可疑惡性腫瘤；⑤急性肝衰竭、心力衰竭或終末期慢性阻塞性肺疾病等嚴(yán)重活動(dòng)性疾病。

1.2 儀器與方法 采用GE Optima CT 660 64排螺旋CT儀行腹部掃描，管電壓80～120 kVp，管電流自動(dòng)調(diào)制，層厚5 mm，層間距5 mm。掃描結(jié)束后重建層厚1.25 mm軸位圖像，并導(dǎo)入GE后處理工作站，由具有5年腹部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主治及以上職稱(chēng)醫(yī)師各1名分別于L3水平近終板層面沿骨骼肌勾畫(huà)ROI，設(shè)置CT值閾值為-29～+150 HU，獲得骨骼肌總橫截面積(圖1A)，包括腰方肌、腰大肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹橫肌及豎脊肌，以2名醫(yī)師測(cè)量結(jié)果的均值為最后結(jié)果，并計(jì)算相應(yīng)SMI，即L3層面骨骼肌總橫截面積/身高2。肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：男性SMI≤52.4 cm2/m2，女性SMI≤38.5 cm2/m2。根據(jù)SMI結(jié)果將患者歸入肌少癥組(n=105)與非肌少癥組(n=105)。

圖1 腹部CT測(cè)量相關(guān)參數(shù)示意圖 A.綠色區(qū)域?yàn)楣趋兰】倷M截面積；B.紅、藍(lán)、黃線(xiàn)分別代表右側(cè)腰大肌橫徑、軸徑及右側(cè)腹肌厚度

于相同層面測(cè)量右側(cè)腰大肌最大軸位直徑(簡(jiǎn)稱(chēng)軸徑)、橫徑及右側(cè)腹肌厚度(圖1B)，并對(duì)測(cè)量結(jié)果除以身高進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，計(jì)算腰大肌軸徑指數(shù)(axis psoas muscle index,APMI)、腰大肌橫徑指數(shù)(transverse psoas diameter index,TPDI)及側(cè)腹肌厚度指數(shù)(lateral wall muscle index,LWMI)。于L3體前緣水平右側(cè)最遠(yuǎn)處測(cè)量側(cè)腹肌。

記錄患者身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutrition risk screening，NRS2002)評(píng)分以及肝硬化程度CTP、MELD評(píng)分結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用IBM SPSS Statistics 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料，以Pearson相關(guān)分析觀(guān)察TPDI、APMI及LWMI與SMI的相關(guān)性；以二元Logistic回歸分析觀(guān)察一般資料與肌少癥間的關(guān)系。以SMI結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)繪制APMI、LWMI及TPDI鑒別肝硬化肌少癥的受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積(area under the curve,AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間一般資料及CT參數(shù)比較 組間患者身高、體質(zhì)量、BMI、膽固醇、NRS2002評(píng)分、APMI、LWMI和TPDI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其余參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 210例肝硬化患者一般資料及CT參數(shù)比較

2.2 相關(guān)性分析 肝硬化患者APMI(r=0.59)、LWMI(r=0.61)和TPDI(r=0.71)與SMI均呈正相關(guān)(P均<0.01)，見(jiàn)圖2。

圖2 肝硬化患者TPDI、APMI及LWMI與SMI的相關(guān)性散點(diǎn)圖 A.APMI；B.LWMI;C.TPDI

2.3 診斷效能 APMI、LWMI、TPDI鑒別肝硬化患者是否合并肌少癥的AUC分別為0.61、0.72及0.71(P均<0.05)，95%CI分別為(0.53，0.68)、(0.65，0.79)及(0.64，0.78)，見(jiàn)圖3。鑒別男性肝硬化患者是否合并肌少癥的最佳截?cái)嘀捣謩e為APMI=24.22 mm/m、LWMI=10.48 mm/m、TPDI=15.57 mm/m，女性分別為APMI=21.05 mm/m、LWMI=8.26 mm/m、TPDI=9.47 mm/m，見(jiàn)表2。

表2 APMI、LWMI和TPDI鑒別不同性別肝硬化患者是否合并肌少癥的ROC曲線(xiàn)結(jié)果

圖3 肝硬化APMI、LWMI和TPDI鑒別是否存在肌少癥的ROC曲線(xiàn)

2.4 影響肝硬化肌少癥的Logistic回歸分析 以年齡、性別、APMI、LWMI、TPDI、三酰甘油、膽固醇作為自變量納入二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示LWMI、TPDI為肝硬化肌少癥的保護(hù)因素(P均<0.01)，男性、三酰甘油為其危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 肝硬化肌少癥影響因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

SMI為肝硬化死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，合并肌少癥提示生存預(yù)后明顯受損[11-12]、相關(guān)并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其對(duì)于MELD評(píng)分<15分者。有學(xué)者[13-14]提出“MELD-少肌癥”評(píng)分，與單一MELD評(píng)分相比，“MELD-少肌癥”評(píng)分預(yù)測(cè)短期死亡率的準(zhǔn)確率更高。

原發(fā)性肌少癥與年齡增加相關(guān)，表現(xiàn)為骨骼肌質(zhì)量和功能逐漸下降。人體肌肉力量約于30歲達(dá)到峰值，80歲時(shí)肌少癥可見(jiàn)于50%人群[15]。肌少癥可與慢性炎癥、惡性腫瘤或內(nèi)分泌疾病(如糖尿病)伴發(fā)，肝硬化合并肌少癥是多種因素相互作用的結(jié)果；肝臟功能異常時(shí)營(yíng)養(yǎng)代謝更復(fù)雜，包括糖原代謝改變致蛋白質(zhì)過(guò)度分解、氧化應(yīng)激水平增強(qiáng)及非正常肌肉自噬導(dǎo)致肌肉普遍異常等。有研究[16]指出，機(jī)體肌肉質(zhì)量下降伴隨著脂肪含量上升，可能是與胰島素抵抗等代謝異常相關(guān)的異位脂肪在肌肉組織中不斷累積，改變脂肪酸氧化能力和蛋白質(zhì)合成速率，導(dǎo)致活性氧過(guò)量產(chǎn)生，引發(fā)加速骨骼肌消耗的惡性循環(huán)。這種復(fù)雜的慢性病理改變可致肝臟術(shù)后結(jié)局不良，尤其亞洲患者[17]。本研究將年齡、性別、APMI、LWMI、TPDI、三酰甘油及膽固醇作為自變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示男性、三酰甘油為肝硬化肌少癥的危險(xiǎn)因素，TPDI、LWMI為其保護(hù)因素。

目前評(píng)估骨骼肌質(zhì)量以定量分析為主，較少采用功能性評(píng)價(jià)，可能導(dǎo)致性別之間患病率偏差。以主觀(guān)全面評(píng)定法(SGA)、NRS2002、BMI等臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估雖簡(jiǎn)便易行并易于重復(fù)[18]，但難以客觀(guān)量化人體基礎(chǔ)成分比例或分布狀態(tài)等功能，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估在營(yíng)養(yǎng)不良和過(guò)度雙重影響下代謝性疾病患者的身體狀態(tài)，且存在一定主觀(guān)性。SMI為衡量全身肌肉成分的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)勢(shì)在于腹部CT為肝病患者常規(guī)檢查之一，不會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和輻射；但勾畫(huà)骨骼肌ROI過(guò)程復(fù)雜、耗時(shí)，且需要一定的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及第三方軟件支持，臨床實(shí)用性受限。L3～4 SMI[10]為診斷肌少癥的常用指標(biāo)，近期歐洲肝病研究協(xié)會(huì)推薦新的診斷標(biāo)準(zhǔn)為SMI≤50 cm2/m2/≤39 cm2/m2(男/女)，其預(yù)測(cè)價(jià)值與根據(jù)文獻(xiàn)[10]標(biāo)準(zhǔn)預(yù)估肝硬化患者死亡率相當(dāng)[19-20]。

本研究組間CTP評(píng)分和MELD評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與KIM等[17]的結(jié)果相似，可能與納入樣本疾病嚴(yán)重程度較低有關(guān)；而組間APMI、LWMI、TPDI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均與SMI呈正相關(guān)，ROC曲線(xiàn)顯示APMI、LWMI、TPDI鑒別肝硬化肌少癥的AUC分別為0.61、0.72、0.71，提示三者均可用于鑒別肝硬化肌少癥，但可能由于不同年齡患者腰肌形態(tài)學(xué)或脂肪成分變化，其診斷效能偏低，單一性別截?cái)嘀涤兄谠u(píng)價(jià)整體患病率，卻可能無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估個(gè)體患病風(fēng)險(xiǎn)，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，CT所示腰大肌及側(cè)腹肌相關(guān)參數(shù)可用于評(píng)估肝硬化肌少癥，并有望成為臨床評(píng)估肌少癥的新方法。