3種血栓風(fēng)險評估表對老年下肢骨折病人術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的預(yù)測價值

楊淼 謝晶 馬亮英 李國華

老年人群隨著年齡增大，機體抵抗力和骨骼鈣含量下降，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、平衡力下降，極易發(fā)生下肢骨折[1],病人往往需要采取大型手術(shù)治療[2]。而大部分下肢骨折病人術(shù)后需要長時間的臥床休息，活動較少，易影響下肢血液的正常流動，進而出現(xiàn)下肢靜脈血栓[3]。深靜脈血栓(DVT)好發(fā)于下肢血流障礙的病人，使病人的住院時間延長，并且由于其脫落易使病人發(fā)生肺動脈和旁支栓塞，嚴(yán)重危害病人的生命健康，所以預(yù)測下肢骨折病人術(shù)后并發(fā)DVT的可能性成為國內(nèi)外研究的重點[4]。目前，臨床上對于術(shù)后DVT的預(yù)測量表有很多種，常用的包括深靜脈血栓風(fēng)險評分量表(Wells)、靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表(Caprini)、深靜脈血栓危險因素評估量表(Autar)等[5]。但是，何種量表更適合用于評估老年下肢骨折病人術(shù)后并發(fā)DVT的風(fēng)險，目前研究較少。因此，本研究以我院收治的96例老年下肢骨折病人為研究對象，評價3種血栓風(fēng)險評估量表對老年下肢骨折病人術(shù)后并發(fā)DVT的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院收治的下肢骨折并接受手術(shù)治療的96例老年病人為研究對象，年齡60～77歲，男53例，女43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《骨折分類手冊》[6]中的下肢骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病人于我院接受手術(shù)治療，術(shù)后行下肢多普勒彩色超聲檢查；(3)年齡≥60歲；(4)病人的精神意志正常；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前已存在下肢DVT或淺靜脈血栓者；(2)合并免疫系統(tǒng)疾病者；(3)合并嚴(yán)重的心、腦功能不全者；(4)合并肺、胃、脾等重要器官功能障礙者；(5)病人中途退出或死亡；(6)合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者。根據(jù)多普勒彩色超聲檢查結(jié)果，將術(shù)后并發(fā)DVT的病人作為陽性組(n=54)，未并發(fā)DVT的病人作為陰性組(n=42)。本研究所有病人及其家屬知情且簽署知情同意書，本研究已經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集病人的一般資料，并分別采用Wells、Caprini、Autar評估量表對其進行評分。

1.2.1 Wells量表：為對病人病史以及癥狀表現(xiàn)進行評分的量表，共9個項目，包括活動性癌癥、下肢癱瘓以及近期下肢石膏固定、近期臥床時間>3 d或近4周內(nèi)接受過大型手術(shù)、沿深靜脈走行的局部疼痛、全部下肢腫脹，和健康肢相比，小腿的周徑增加3 cm以上，存在DVT病史、凹陷性水腫、淺靜脈側(cè)支循環(huán)。每個項目1分，總分為各項評分相加，0分記為低危，1～2分記為中危，≥3分記為高危。若病人雙下肢均存在癥狀，則以病情更重的一側(cè)進行計算。

1.2.2 Caprini量表：分為4個維度。第一個維度：年齡60～64歲、計劃小手術(shù)、肥胖、妊娠期或產(chǎn)后、口服避孕藥、需臥床、腸炎病史、下肢水腫、靜脈曲張、1個月內(nèi)合并肺部疾病史、肺功能異常、急性心肌梗死、1個月內(nèi)合并心力衰竭、1個月內(nèi)合并敗血癥、1個月內(nèi)進行大型手術(shù)、其他高危因素，每項1分。第二個維度：年齡65～74歲、1個月內(nèi)采用石膏固定、臥床時間在72 h以上、存在惡性腫瘤病史、中央靜脈置管、腹腔鏡手術(shù)在45 min以上、大手術(shù)45 min以上，每項2分。第三個維度：年齡≥75歲、存在靜脈血栓栓塞癥病史、存在DVT家族病史、合并肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、合并抗心凝脂抗體陽性、合并凝血酶原20210A陽性、合并因子V Leiden陽性、合并狼瘡抗凝物陽性、存在血清Hcy水平升高、合并其他先天性或獲得性血栓，每項3分。第四個維度：1個月內(nèi)合并腦卒中、1個月內(nèi)合并急性脊髓損傷、進行下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)，存在髖關(guān)節(jié)、骨盆或者下肢骨折，1個月內(nèi)達(dá)多發(fā)性創(chuàng)傷，每項5分?？偡譃楦黜椩u分相加，0～1分記為低危，2分記為中危，3～4分記為高危，≥5分記為極高危。

1.2.3 Autar量表[7]：共7個維度，包括病人的年齡、BMI、運動能力、特殊藥物服用情況、創(chuàng)傷風(fēng)險類型、外科手術(shù)情況、現(xiàn)存高危疾病類型?？偡?8分，10分記為低風(fēng)險、11～14分記為中風(fēng)險、≥15分記為高風(fēng)險。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組性別、年齡、骨折位置、BMI、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組病人的Wells、Caprini、Autar量表評分比較 與陰性組相比，陽性組的Wells、Caprini、Autar量表評分顯著更高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組病人的Wells、Caprini、Autar量表評分比較分)

2.3 3種量表對下肢骨折病人術(shù)后并發(fā)DVT的預(yù)測價值分析 以病人的Wells、Caprini、Autar量表得分繪制ROC曲線。根據(jù)ROC曲線，計算3種量表的AUC、靈敏度、特異度，見表3。Wells量表的AUC、靈敏度、特異度均高于Caprini量表和Autar量表。

表3 3種量表對下肢骨折病人術(shù)后DVT的預(yù)測價值分析

3 討論

DVT的危險因素主要包括高血凝狀態(tài)、靜脈血流速度較低和血管內(nèi)皮損傷。下肢骨折病人術(shù)后由于下肢靜脈受到長時間的壓迫，局部軟組織腫脹和下肢活動量減少,導(dǎo)致靜脈血的回流受到影響；同時，對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)刺激了機體的抗凝系統(tǒng)，且由于手術(shù)體位以及股靜脈通路造成病人靜脈內(nèi)膜損傷，病人靜脈血栓的風(fēng)險增加[8-10]。

臨床上對下肢靜脈血栓風(fēng)險的預(yù)測量表有許多種。目前，國外應(yīng)用的量表主要包括Wells量表、Caprini量表和Autar量表，但是目前國內(nèi)對于這幾種量表的報道和運用仍較少[11]。本研究結(jié)果顯示，相比于陰性組，陽性組病人的Wells、Caprini、Autar量表評分顯著更高。因此，這3種量表對骨科術(shù)后下肢DVT均有一定的預(yù)測價值。Wells量表對病人病史、臨床表現(xiàn)以及其余深靜脈癥狀進行分析，更側(cè)重于對病人DVT癥狀進行描述[12]。Autar量表則是為骨科病人設(shè)立的靜脈血栓風(fēng)險評估量表，但是有研究認(rèn)為，Autar量表預(yù)測骨科大手術(shù)病人下肢DVT的靈敏度較高，其特異度并不高[13]。Caprini量表是美國學(xué)者為住院病人設(shè)定的評估量表，該量表有利于評估內(nèi)科住院病人的個體危險因素，但是該量表對于危險因素的設(shè)計較廣，結(jié)果可能會受到許多因素的影響[14-15]。謝淵等[16]研究發(fā)現(xiàn)，Wells量表對骨科大手術(shù)病人下肢DVT的預(yù)測價值高于Caprini量表和Autar量表。本研究結(jié)果顯示，Wells量表的AUC、靈敏度、特異度均高于Caprini量表和Autar量表，與以往研究結(jié)果一致。

綜上所述，Wells量表對老年下肢骨折病人術(shù)后并發(fā)DVT風(fēng)險的預(yù)測價值最高，Autar量表和Caprini量表相對較低。