應用醫療失效模式與效應分析提高老年慢性心力衰竭病人的自我護理行為

李婷茹 王素英 高春紅 史超雄

CHF是大多數心血管疾病的最終歸宿。因其復診率、住院率高，已成為中國城市人口總經濟負擔最重的疾病[1]。數據顯示，截至2018年，我國CHF患病人數為450萬，住院CHF病人的病死率為4.1%[2]。自我護理行為是一個積極的認知過程，是病人為了提高健康、阻止疾病發展、識別和參與治療健康偏差而采取的一系列行為[3]。提高自我護理行為可以有效地控制CHF相關癥狀及減緩疾病的發展進程，降低疾病的病死率及再住院率，降低醫療花費，改善生活質量[4-5]。但是,目前CHF病人的自我護理行為處于中低水平[6]。

醫療失效模式與效應分析(healthcare failure mode and effects analysis，HFMEA)是一種風險管理工具，通過對重要環節或流程存在的失效模式進行原因分析并持續改進，從而規避風險，提升護理質量[7]。本研究旨在探討HFMEA對老年CHF病人自我護理行為與生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有受試者均來自江蘇省人民醫院老年心臟科，采用便利抽樣法，將2018年9月至2019年4月間收治的43例病人作為對照組，2019年5～12月間收治的48例病人作為試驗組。納入標準：(1)根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]，符合心力衰竭診斷標準，NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；(2)年齡≥60歲；(3)神志清楚、語言表達清晰，有正常的交流能力；(4)簽署知情同意并愿意參加本研究。排除標準：(1)認知功能障礙和精神疾病病人；(2)合并其他疾病終末期的病人；(3)CHF終末期，合并惡液質病人。2組病人的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、月收入等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n，%)

1.2 干預方法

1.2.1 對照組：按照醫院護理常規對病人進行健康教育，包括住院期間宣教和出院時宣教，宣教內容包括飲食宣教、活動管理、疾病相關知識宣教、藥物相關知識宣教、情緒管理。

1.2.2 試驗組：應用HFMEA方法進行質量改進的健康教育。(1)組建HFMEA團隊。團隊成員共8人，包括主任護師1名，副主任護師2名，主管護師2名，護師2名，副主任醫師1名。團隊成員均接受過HFMEA培訓，熟悉相關護理質量評價標準與評估方法。(2)通過頭腦風暴法，確定自我護理行為中的失效模式和對應的原因。(3)根據美國國家患者安全中心的嚴重度評估和發生概率評估準則[9]，結合科室實際工作情況修訂嚴重度評分標準、失效概率評分標準[10]。嚴重度分為4個等級：病人自我護理行為完全缺乏為“嚴重”，評4分；病人自我護理行為大部分缺乏為“重度”，評3分；病人自我護理行為部分缺乏為“中度”，評2分；病人自我護理行為少部分缺乏為“輕度”，評1分。發生概率分為4個等級：每日均有可能發生為“每天”，評4分；每周均有可能發生為“經常”，評3分；每月均有可能發生為“有時”，評2分；很少發生為“罕見”，評1分。危急值=嚴重度評分×發生概率評分。團隊成員獨自進行嚴重度、發生概率評分并取平均值，計算危急值。(4)計算危急值后通過HFMEA決策樹進一步分析(圖1)，判定該失效原因是否進行下一步的改進(表2)。(5)針對失效原因制定針對性的措施：①加強護士培訓，提升專業內涵。培訓護士CHF相關知識，包括疾病相關知識、用藥護理、休息與活動、飲食指導、體液管理、并發癥預防、病情監測與應對措施等內容；每月線上、線下講座各1次，問卷星考核1次。應用心衰自我護理指數量表(Self-Care of Heart Failure Index，SCHFI)[11]對病人自我護理能力進行量化評估。②豐富教育途經，拓展受教范圍。制作《心衰病人自我護理手冊》，內容全面、圖文并茂、淺顯易懂，便于老年病人閱讀使用；通過宣傳畫冊和視頻等多媒體形式，教會病人家屬心肺復蘇方法，以便緊急情況時家屬對病人進行救治；通過醫院健康教育平臺每天推送疾病相關知識至病人手機端，沒有智能手機的老人推送至子女手機端；建立科室微信公眾號、抖音公眾號，每周各推送1期科普文章與視頻，通過多途經共同實施健康教育。③使用實用器具，促進行為改變。向病人發放鹽勺、菜譜等工具進行低鹽飲食宣教；發放量杯、《常見食物含水量表》，病區制作《出入量記錄本》，教會病人如何進行液體管理；制作《疾病自我觀察及處理圖譜》，教會病人病情觀察并作出相應處理；根據病人心功能分級制定病人出院后的運動計劃；制作發放《心衰常用藥物圖譜》，指導病人正確用藥，觀察不良反應。對于因遺忘導致藥物依從性不高的老人，建議使用帶提醒功能的藥盒。④加強護士管理，提升宣教意識。制作每日宣教檢查清單，完成當日宣教內容后在前面欄內打勾，督促責任護士及時完成病人健康教育。每月評比健康教育達人并予以績效獎勵，鼓勵護士宣教。⑤建立隨訪檔案，延續出院護理。出院時根據醫囑設計出院后復診計劃表，指導病人按時復診；護士每月電話1次，評估病人自我護理情況并進行指導。建立工作微信群，及時回復病人自我護理的相關問題。

表2 老年CHF病人自我護理行為失效模式分析

1.3 評價指標

1.3.1 SCHFI:包含3個可以獨立使用的亞量表：自我護理維持、自我護理管理、自我護理信心。每個量表可依據公式轉換成0～100分，總分越高說明病人的自我護理水平越好。中文版3個亞量表的Cronbach’sα系數分別為0.656、0.736和0.869[12]。

1.3.2 明尼蘇達心衰生活質量調查表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)[13]：共21個條目，得分越低，表明生活質量水平越高。中文版具有良好的信度和效度，Cronbach’sα系數為0.881。

1.4 資料收集方法 住院期間由HFMEA團隊成員使用量表對病人進行調查。量表由病人自行填寫，對于不能自行填寫者，由成員讀給病人聽，并根據病人的口述代為填寫。出院病人在其出院6個月門診復診時收集資料，部分病人電話隨訪。

2 結果

干預前，2組SCHFI、MLHFQ得分差異均無統計學意義(P>0.05)。干預6個月后，試驗組SCHFI各亞量表得分及總分均高于對照組(P<0.01)，MLHFQ總分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人干預前后SCHFI、MLHFQ得分比較分)

3 討論

本研究實施HFMEA持續質量改進后，試驗組病人的SCHFI總分及各亞量表得分均顯著高于對照組，可見與傳統健康教育方式相比，HFMEA可以提高老年CHF病人的自我護理行為水平。自我護理是國內外用于慢性疾病管理的有效方法之一，為提高自我護理水平，CHF病人需要遵循規范的藥物治療，密切關注自己的飲食、體育活動，監測身體狀況、正確識別癥狀、評估治療效果，這些均需要醫務人員的專業指導。同時，CHF的自我護理是一個長期過程，病人能夠一貫地保持良好的自我護理行為也需要醫務人員的督促與檢查。護士運用傳統健康教育方式對病人進行健康指導，缺乏針對性、實用性，不能有效提高病人的自我護理行為。HFMEA作為一種前瞻性的風險管理工具，通過環節分析、危急值計算、決策樹判定，能夠找出關鍵失效模式并進行改進。臨床護士日常工作量大，對病人健康教育的時間有限，改進后，HFMEA可在沒有增派護士、沒有增加工作強度的情況下調整護理策略，解決影響病人自我護理能力的主要問題。改進后，護士掌握的健康教育相關知識更加豐富，病人接受健康教育的途經更加多元，應用各種實用性器材、病人與家屬共同教育、加強出院后延續護理均促進了病人的行為轉變，有效提高了老年CHF病人的自我護理水平。可見運用HFMEA進行前瞻性管理可以提高醫療質量。

本研究結果還顯示，試驗組病人的MLHFQ得分顯著低于對照組，可見HFMEA可以提高老年CHF病人的生活質量。通過提高CHF病人的自我護理水平，病人維持良好的生活方式、對疾病進行科學管理、建立良好的自我護理信心，有效控制心力衰竭的相關癥狀及減緩疾病的發展進程，最終可以提高生活質量。

綜上所述，HFMEA作為一種系統性、前瞻性的質量控制工具，可以提高老年CHF病人的自我護理水平和生活質量，值得臨床推廣。