老年糖尿病核心護理結局指標體系的構建

何英姿 錢艷 孫林芳

國際糖尿病聯盟公布的數據顯示，目前全球DM病人已達4.63億，其中約1/4為老年病人[1]。由于長期碳水化合物、脂肪及蛋白質代謝紊亂，加之老年人各項生理機能減退，病人將出現不同程度的全身癥狀與體征，并引起心理功能改變[2]，導致健康相關生活質量下降[3]。鑒于疾病帶來的生理、心理和社會問題，如何全面有效評估老年DM病人的身心健康和改善病人結局是當前開展優質護理工作的前提。

隨著護理標準化語言體系的發展，護理結局分類(nursing outcomes classification，NOC)系統已成為護理信息學的研究熱點。NOC是護理敏感性病人結局的簡稱，指能夠測得個人、家庭或社區對護理措施有反應的狀態、行為和感知[4]，可用于評估護理措施的成效。NOC發展至今已涉及七大領域，共490項結局。目前，國內相關研究主要集中于對護理結局應用的思考、修訂與應用[5]，而在某一專科領域的核心結局研究并不多見，尤其是老年DM病人住院期間的核心護理結局并未形成系統。因此，本研究將關注老年DM病人群體，以NOC為框架，采用Delphi專家咨詢法，捕捉一組可反映老年DM病人住院期間護理成效的簡練結局，為制定臨床護理決策，改善病人預后提供指導。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取20名老年DM領域專家評價指標內容。專家納入標準：(1)從事內分泌領域臨床治療、護理、管理及教學工作≥10年；(2)具有DM專業領域管理或研究經驗≥5年；(3)本科及以上學歷；(4)中級及以上技術職稱；(5)愿意參與本研究。排除標準：(1)不了解護理程序相關內容者；(2)未在規定時間內反饋問卷者。

1.2 研究工具 研究小組以《NANDA-I護理診斷：定義與分類》[6]為指導，結合相關文獻與臨床護理記錄，選取30例老年DM病人，調查病人住院期間各項護理診斷的使用頻率，將使用頻率>50%的護理診斷確定為常見護理診斷，包括知識缺乏(93.45%)、營養失調：高于機體需要量(82.37%)、有摔倒的危險(79.84%)、有外周神經血管功能障礙的危險(72.19%)、感知覺紊亂：觸覺(67.92%)、有感染的危險(64.28%)、不依從行為(63.74%)、焦慮(55.36%)。根據《護理結局分類》(第3版)[7]中的“NANDA國際護理診斷-NOC鏈接”，提煉形成DM核心護理結局11項及相應指標66個。將上述結局與指標形成《老年糖尿病核心護理結局指標體系專家咨詢表》。該咨詢表包括4個部分：(1)研究背景、意義與填寫說明；(2)專家基本情況，包括年齡、性別、學歷、專業領域、職稱、工作年限等；(3)咨詢正文，涵蓋老年DM核心護理結局、指標，采用Likert 5級評分法，由1分代表“非常不重要”至5分代表“非常重要”，對結局指標重要性進行賦值，并設意見欄填寫刪除或修訂的理由；(4)專家權威度自評表，請專家從理論分析、工作經驗、參考國內外資料、直觀感覺4個方面對判斷依據進行賦分，以很熟悉、較熟悉、熟悉、較不熟悉、不熟悉對評價內容的熟悉程度進行賦分。

1.3 研究方法 采用Delphi專家咨詢法，研究人員以郵件形式發放專家咨詢表，邀請專家獨立評價結局指標的重要性，并提出修改意見，要求在2周內反饋咨詢表。第1輪咨詢結束后，整理分析專家意見，以重要性均數<4.0、變異系數>0.25為標準[8]，并經研究小組討論，刪除或修訂爭議性較大的結局指標。根據專家意見形成第2輪專家咨詢表，并再次發放。第2輪咨詢后，再次統計分析結果，專家意見趨于一致，結束咨詢。

2 結果

2.1 專家基本情況 最終共19名專家完成兩輪專家咨詢，專業領域分別來自臨床護理8名，護理管理6名，護理教育3名，臨床醫療2名；平均年齡(48.36±8.49)歲；專業年限(25.16±10.35)年；學歷：博士6名，碩士7名，本科6名；職稱：正高6名，副高8名，中級5名。

2.2 專家權威程度 第1輪專家判斷依據系數(Ca)=0.89，熟悉程度系數(Cs)=0.84，權威系數(Cr)=0.87；第2輪Ca=0.90，Cs=0.92，Cr=0.91。

2.3 專家協調程度 兩輪專家咨詢的協調程度見表1。

表1 專家意見協調程度

2.4 指標的修訂 (1)第1輪咨詢結果：①一級指標：重要性均值為4.26～4.79，變異系數為0.09～0.13，保留3項一級指標。②二級指標：共刪除“知識：DM管理”“體質量控制”“依從行為”3項與“DM自我管理”存在語意重復的結局；修訂1項結局：“組織灌注：外周”修改為“下肢組織灌注”。③三級指標：刪除33項語意交叉重復、臨床護理適用性較低的指標；新增2項指標，即在皮膚感覺功能中增加“無麻木感”、在健康信念中增加“認識到發生DM并發癥的易感性”；修訂8項指標符合臨床情境，如：將“參與指定的教育項目”修訂為“尋求醫護人員健康指導”。(2)第2輪咨詢結果：1名專家提出老年DM血糖控制應綜合考慮病人健康狀況，設立分層管理；另有專家指出病人住院期間的體質量管理無法短期達標，應當反映變化趨勢。經小組討論，均采納專家意見，使用指南[9]中推薦的老年DM分層管理建議實施評估，將“維持目標體質量”修訂為“接近目標體質量的趨勢”。由于不涉及指標增減，結束函詢。最終，老年DM核心結局指標體系包括3個領域、8項結局和35個指標。見表2。

表2 老年DM住院病人核心護理結局指標體系

3 討論

3.1 指標體系的科學性與可靠性 Delphi法是一種匿名的函詢方式，研究者邀請專家評判咨詢內容，通過不斷收集、整合、反饋專家意見，使專家達成共識。因此，專家的選擇是確保本次研究結果科學可靠的關鍵。為此，本研究充分考慮專家的專業領域與臨床背景，遴選出的專家具有一定代表性。兩輪專家咨詢的Cr分別為0.87和0.91，一般認為Cr達到0.7以上為可接受值[10]，說明本次專家意見權威度較好，確保了結局指標的可信度。Kendall協調系數反映了專家意見的一致性，該系數介于0～1，系數越高，表明專家意見越一致[11]。本研究第2輪咨詢中各級指標的協調系數均具有統計學意義，且均高于第1輪，說明專家意見分歧減少，一致認同各級指標的重要性。

3.2 老年DM核心護理結局的特點 護理結局分類系統涵蓋了生理健康、健康知識和行為、心理社會健康、功能健康、感知的健康、家庭健康及社區健康7個領域。由于本研究評估的時間是住院期間，因此未納入家庭健康及社區健康這兩個領域。感知的健康是指個體對生活質量及衛生保健的評價，功能健康是描述執行基本生活任務的能力及表現，兩者評估范疇更適合于DM延續護理。且有研究顯示，老年DM病人功能減退需長期隨訪[12]，短時內較難比較變化的差異，因而本研究未納入感知的健康及功能健康這兩個領域。因此，本研究共納入8項核心護理結局，覆蓋了生理健康、健康知識和行為、心理社會健康共3個領域。

生理健康領域包含的結局為“血糖水平”“皮膚和黏膜完整性”“下肢組織灌注”“皮膚感覺功能”。對于DM病人而言，血糖水平可直接客觀地反映病人近期血糖動態變化情況。長期血糖控制不佳可進一步加重心、肝、腎等各方面功能的損害，并影響機體對胰島素的敏感性，導致DM各種急慢性并發癥的發生。而且最近的一項調查顯示，老年DM病人血糖控制達標率僅為37.90%～42.34%[13]。因此，本研究將重點關注病人“血糖水平”這一核心結局。在第二輪專家咨詢中，有專家提出，老年DM病人大多存在多種慢性疾病，個體化的血糖控制目標更適合老年病人。2017年《中國2型糖尿病防治指南》[9]指出，血糖控制目標應根據病人的年齡、基礎疾病等情況個體化調節，這也與Garber等[14]的觀點一致。因此，本研究結合專家意見，依據指南[9]中推薦的老年病人血糖控制目標，在“血糖水平”評估指標中設立分層血糖監測內容。

在健康知識和行為領域中，自我管理是DM病情控制能否成功的關鍵，良好的自我管理可以有效延緩DM并發癥的發生及發展。然而，由于老年人社會角色轉變、身體機能下降，社交活動減少，出院后尋求專業健康指導途徑十分有限，這些都阻礙了老年人的自我管理活動。住院期間由醫護人員提供全面自我管理支持可顯著改善病人的自我護理能力及血糖控制水平[15-16]。因此，本研究將“DM自我管理”納入核心護理結局作為評估重點。在具體指標制定過程中，筆者發現，DM病人的各項自我管理活動執行率參差不齊，其中足部護理依從性相對較低，這與何葉等[17]的研究結果相一致。為此，本研究在圍繞DM病人自我管理“五架馬車”的基礎上，添加了足部護理評估指標，從而更全面地評估病人的自我管理水平。另外，經組內討論及專家認定，老年DM病人對跌倒危險因素認知不足。現階段臨床評估的重點主要是護理人員對跌倒高風險病人預防措施的落實情況，卻忽視了病人自身對預防跌倒行為的掌握程度。故本研究將“預防跌倒行為”作為核心護理結局指標之一，可更敏感地反映及預測老年病人的安全問題。

心理社會健康領域對應結局為“焦慮自我控制”。DM病人由于需要長期控制飲食、監測血糖、藥物控制、易發生多種并發癥等原因，容易產生焦慮。有調查顯示，老年DM病人焦慮發生率高達65.3%[18]，而焦慮將導致病人情緒低落，遵醫性行為降低，直接影響血糖等控制水平。住院期間環境的改變更容易引起焦慮等負性情緒，因此，本評估系統納入了“焦慮自我控制”結局，提示醫護人員除生理健康外同樣需要關注病人心理健康。

綜上，本研究針對老年DM病人群體，修訂了8項核心護理結局，能準確全面地反映老年DM病人的各項護理結局，可幫助臨床護士更敏感地評估及認定各項措施的有效性，從而及時準確做出護理決策。