大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床療效分析

翟雨，沈斌，陶俊

南京市六合區人民醫院神經外科，江蘇南京 211500

重型顱腦損傷是臨床常見急危重癥， 危險系數高，并發癥多，及時有效的診斷及治療是關鍵[1]。 重型顱腦損傷病死率及致殘率均比較高，主要是暴力因素導致的頭部損傷，從而引起顱內組織嚴重受損[2]。研究顯示，重型顱內損傷的患者病死及致殘的原因與腦水腫、腦血腫等因素引起的高顱內壓有關，因此，找尋合適的手術方式，降低患者顱內壓，改善患者預后十分關鍵[3-4]。 手術是治療該疾病的主要方式，臨床常見的手術方式有常規骨瓣開顱減壓術及標準大骨瓣減壓術，為進一步探討對重型顱腦損傷患者采取標準大骨瓣開顱術進行治療的臨床效果，該文將六合區人民醫院腦外科在2018 年 6 月—2020 年6 月期間收治的72 例重型顱腦損傷的患者作為對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取六合區人民醫院神經外科收治的72 例重型顱腦損傷的患者為研究對象，以數字隨機法將其分為研究組（n=36）和對照組（n=36）。 對照組：男性 26 例，女性 10 例；年齡 27～73 歲，平均（50.24±4.77）歲；疾病類型：13 例顱內血腫；12 例硬膜下血腫，5 例腦挫裂傷，4 例腦腫脹，2 例腦干損傷；致病因素：20 例車禍，10 例擊打傷，6 例墜落傷。 研究組：男性 25 例，女性11 例；年齡 26～74 歲，平均（52.17±4.56）歲；疾病類型：14 例顱內血腫；11 例硬膜下血腫，6 例腦挫裂傷，3 例腦腫脹，2例腦干損傷；致病因素：21 例車禍，10 例擊打傷，5 例墜落傷。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

納入標準：納入的患者均符合《外科學》[5]中關于該疾病的診斷標準；術前GCS 評分均在8 分以內；獲得醫院倫理委員會批準，患者或家屬知情同意，簽署同意書。

排除標準：伴有嚴重心肝腎障礙者；精神疾病者；凝血功能障礙者；伴惡性腫瘤者；發生顱內感染的患者及有癲癇病史的患者予以排除。

1.2 方法

對照組應用常規的骨瓣開顱減壓術進行治療，全麻狀態進行手術，體位平臥位，頭部偏向健側45°，根據術前影像檢查結果取對應部位做馬蹄形骨瓣進行開顱，其骨瓣大小約為6 cm×8 cm，然后仔細檢查患者顱內的情況， 將血腫及壞死組織進行徹底清除，并進行去骨瓣減壓處理，最后常規進行沖洗顱內，徹底止血后放置引流管再進行逐層縫合。

研究組應用標準大骨瓣開顱術進行治療，在全麻狀態下進行手術，體位平臥位，頭部偏向健側45°，切口選擇在患者顴弓上耳前1 cm 處， 從后上方沿著頂結節前方至其額部中線， 直至患者前額發際線處，骨瓣的大小約為12 cm×15 cm，然后術中，將最大程度上去除患者蝶骨嵴， 充分暴露中顱窩以及前顱窩視野，以放射狀將患者硬膜剪開，充分清除硬膜下的顱內血腫及壞死組織，對硬腦膜進行減張縫合，最后，固定骨瓣后放置引流管，并進行逐層縫合。

術后兩組患者均進行常規抗感染，降顱內壓等對癥處理治療。

1.3 觀察指標

記錄術前術后兩組顱內壓水平改善程度，GCS 與NIHSS 評分及術后并發癥情況等。 其中，顱內壓采取無創的顱內壓綜合檢測分析儀進行檢測， 型號JYHICP-1A。 格拉斯哥昏迷評分（GCS）[6]從 3 個方面進行評價，包括語言反應、睜眼反應及肢體運動，14 分以上說明正常，分數越低說明昏迷程度越嚴重；美國國立衛生研究院卒中量表（NHISS）[7]神經功能缺損程度從患者肢體功能， 意識水平感知功能等進行評價，總分42 分， 分數越高說明患者的神經功能缺損程度越嚴重；并發癥：主要是遲發性血腫、腦脊液外漏、腦積水、外傷性癲癇。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（），進行t檢驗,計數資料的表達方式為[n(%)]，進行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后顱內壓水平改善程度比較

兩組術前顱內壓水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后第 1、3、7 天顱內壓均得到明顯降低，研究組降低幅度更加優于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者手術前后顱內壓水平改善程度比較[（）,mmHg]

表1 兩組患者手術前后顱內壓水平改善程度比較[（）,mmHg]

組別 術前 術后第1 天 術后第3 天 術后第7 天研究組（n=36）對照組（n=36）t 值P 值32.76±2.16 32.89±2.56 0.233＞0.05 24.31±1.98 28.66±1.76 9.852＜0.05 18.20±1.45 26.49±2.57 16.856＜0.05 14.21±1.65 21.09±2.15 15.232＜0.05

2.2 兩組患者手術前后GCS 與NIHSS 評分比較

兩組術前GCS 評分、NIHSS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后均得到改善，研究組GCS評分、NIHSS 評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者手術前后 GCS 與 NIHSS 評分比較[（）,分]

表2 兩組患者手術前后 GCS 與 NIHSS 評分比較[（）,分]

組別GCS術前 術后2 周NIHSS術前 術后2 周研究組（n=36）對照組（n=36）t 值P 值5.17±1.28 5.16±1.15 0.035＞0.05 11.59±1.66 9.68±1.84 4.624＜0.05 32.75±3.27 32.28±3.38 0.600＞0.05 20.28±2.35 28.36±2.19 15.092＜0.05

2.3 兩組患者術后安全性對比

研究組術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者術后安全性對比

3 討論

重癥顱腦損傷為腦外科十分常見的急危重癥，病情發生快速，對患者顱腦損傷很大，及時有效的治療對改善患者預后十分關鍵。 發生顱腦損傷的患者會因為顱內產生血腫， 促使顱內壓升高， 隨著病情發展，嚴重時導致患者死亡，因此，該疾病治療的關鍵在于及時清除血腫，降低顱內壓水平，恢復患者腦組織血供[8-9]。

以往臨床上多采取傳統骨瓣開顱術進行治療，雖然可有效清除血腫，不過手術過程中患者的骨窗比較小可能會出現顱內壓減壓不徹底的情況，從而影響治療效果，影響患者預后。 隨著標準大骨瓣減壓術不斷應用于重型顱腦損傷患者中，獲得良好效果[10]。 該研究中， 通過對兩組患者分別采取不同的手術方式治療，結果顯示，研究組顱內壓術后第 1 天（24.31±1.98）mmHg、第 3 天（18.20±1.45）mmHg 及第 7 天（14.21±1.65）mmHg降低幅度更加優于對照組，研究組GCS 評分（11.59±1.66）分、NIHSS 評分（20.28±2.35）分改善程度也優于對照組，充分證實了標準大骨瓣減壓術的優勢，可行性及有效性，這與王方發等[11]研究中，A 組經標準大骨瓣減壓術治療，術后 1 周的顱內壓（14.83±1.82）mmHg，GCS 評分（11.23±1.63）分、NIHSS 評分（20.15±2.23）分均顯著優于常規骨瓣開顱術組的結果一致。分析其優勢在于：①標準大骨瓣減壓術實施過程中，選擇的骨窗大小適宜， 不僅可幫助操作者獲得良好的手術視野，利于手術中操作，同時也能夠徹底清除顱前窩、顱中窩及額顳頂葉部位的血腫情況，徹底清除腦組織壞死部分。②標準大骨瓣減壓術中的大骨窗可以形成一個充分的顱內代償環境， 從而起到良好的減壓效果，促進患者腦組織的血流灌注得到進一步改善[12]。 ③標準大骨瓣減壓術對高顱內壓能夠做到有效緩沖，不僅增加患者腦組織血流灌注量，同時也利于患者早期蘇醒。 ④有研究顯示，標準大骨瓣減壓術能夠減輕患者的炎癥反應，對神經細胞起到保護作用[13]。 ⑤標準大骨瓣減壓術能徹底將患者顱中窩進行暴露，這大大避免了常規小骨瓣導致的術后腦組織壞死，此外，還可以充分暴露患者外側的裂池， 使其充分得到減壓，最終改善患者腦組織神經功能[14]。

在并發癥方面， 研究組術后并發癥發生率11.11%顯著低于對照組，這與周俊等[15]的研究中，標準大骨瓣減壓術組并發癥發率13.25%低于常規骨瓣減壓組的結果一致。說明標準大骨瓣減壓術可徹底清除腦組織壞死部位，避免出現腦積水等并發癥，此外手術完成后還應該觀察是否發生遲發性血腫。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者采取標準大骨瓣開顱術進行治療，效果肯定，改善患者顱內壓，減輕神經功能缺損程度，減少并發癥，最終改善患者預后，值得推廣。