改良體位指導聯合醫療失效模式及效應分析模式對甲狀腺腫瘤手術患者應對方式的影響觀察

牛 萍，王 芳，高宛紅

南陽市第一人民醫院普外二科，河南 南陽 473000

甲狀腺腫瘤手術部位具有一定特殊性，為保證術中操作便利性，要求頸部充分顯露，但患者術后可能出現頸過伸腦循環紊亂綜合征等并發癥，且患者常因咽喉部手術產生擔憂、害怕等情緒，從而導致消極應對方式［1-2］。醫療失效模式及效應分析（health failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種系統性、前瞻性風險管理模式，可對圍手術期各風險因素進行量化評估，并能針對性提出解決方案，以達到質量改進的目的［3］。目前關于改良體位指導聯合HFMEA模式在甲狀腺腫瘤手術患者中應用的報道鮮見，是否能增加患者受益仍不明確，基于此本研究對此進行探討，為臨床提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2020年2月南陽市第一人民醫院86例行甲狀腺腫瘤手術患者，根據入院順序分為對照組和觀察組，每組各43例。其中觀察組女32例，男11例，年齡25～64歲，平均年齡（41.01±7.96）歲，體質量指數19～26 kg/m2，平均指數（23.94±1.01）kg/m2，疾病類型甲狀腺腺瘤17例，甲狀腺癌26例；對照組女36例，男7例，年齡24～64歲，平均年齡（40.82±8.35）歲，體質量指數19～26 kg/m2，平均指數（24.15±0.89）kg/m2，疾病類型甲狀腺腺瘤14例，甲狀腺癌29例。兩組基線資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標準

（1）納入標準：于醫院行甲狀腺腫瘤手術者；無視聽功能障礙者；理解能力、認知功能無明顯異常，可進行正常溝通交流者。（2）排除標準：精神疾病者；意識障礙者；合并急性心腦血管疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予常規護理干預。（1）術前協助患者完成相關檢查。（2）向患者講解注意事項。（3）向患者講解手術所需體位，告知患者提前進行練習。（4）遵醫給藥。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上，給予改良體位指導聯合HFMEA模式。（1）改良體位指導：術前3 d對患者進行訪視，詢問患者身體狀況、心理狀態，向患者講解甲狀腺腫瘤手術的成熟性，緩解患者不良心理，取得患者信任和配合。再向患者講解甲狀腺腫瘤手術中合理體位的重要性，告知患者術前進行體位訓練對手術并發癥、術后恢復的積極影響，提高患者重視度。囑患者術前每日進行體位訓練，取頸過伸體位，頭部去枕仰臥，墊高肩部，充分暴露頸部，以患者可耐受為準，2次/d，每次至少30 min。（2）HFMEA模式：①成立甲狀腺腫瘤手術工作組，包括護士長1名，主管護師4名，護士4名，先接受HFMEA模式培訓，要求每位掌握并理解HFMEA模式。②評估失效模式：根據甲狀腺腫瘤手術流程，繪制流程圖，術前訪視與評估、患者轉運安全評估、術中生理需求和安全護理、術后安全評估，工作小組運用頭腦風暴法，討論記錄每個環節可能發生的失效模式。③計算危險系數：對上個步驟找出的失效模式進行危險系數計算，為嚴重性、發生可能性、偵測可能性的乘積，由小組成員共同討論確定每個失效模式的嚴重性、發生可能性、偵測可能性的乘積，計算獲得危險系數，分值越高，失效的風險越大，若危險系數＞100，需針對失效模式制定改進措施。失效模式風險分析結果、原因、改進措施，見表1、2。

表1 失效模式風險分析結果

1.4 觀察指標

（1）比較兩組干預前后醫學應對方式問卷評分（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）［4］、漢密爾頓焦慮量表評分（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）［5］。（2）比較兩組護理滿意度：紐卡斯爾護理滿意度量表（Newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS）評 分［6］＜67分、67～85分、＞85分依次為不滿意、一般滿意、非常滿意，滿意度=（一般滿意+非常滿意）/本組總例數×100%。（3）比較兩組并發癥。

表2 導致失效模式的原因及改進措施

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MCMQ、HAMA評分

觀察組干預后MCMQ量表面對評分高于對照組，MCMQ量表屈服評分及HAMA評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MCMQ、HAMA評分比較（±s） 分

表3 兩組MCMQ、HAMA評分比較（±s） 分

組別干預前觀察組(n=43)對照組(n=43)MCMQ評分面對屈服回避HAMA評分tP 18.64±5.16 19.24±6.72 0.464 0.644 11.81±2.16 12.74±2.79 1.728 0.088 17.45±3.62 18.59±4.25 1.339 0.184 21.66±5.16 22.79±6.34 0.104 0.917干預后觀察組(n=43)對照組(n=43)tP 26.57±4.02 23.26±3.57 4.037＜0.001 8.78±1.21 10.34±1.66 4.980＜0.001 17.68±3.71 18.34±4.09 0.784 0.435 7.15±2.08 11.34±3.51 6.734＜0.001

2.2 護理滿意度

觀察組護理滿意度為95.35%高于對照組的76.74%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護理滿意度比較 例（%）

2.3 并發癥

觀察組無并發癥發生，對照組發生3例頸僵，2例活動受限，1例惡心。觀察組并發癥發生率為0.00%低于對照組的13.95%（χ2=4.479，P=0.034）。

3 討論

甲狀腺腫瘤手術患者常受疾病、手術等影響，產生不良應對方式，影響患者心理狀態，易增加患者圍手術期應激反應，故有必要給予重視。HFMEA模式通過評估失效模式，可發現圍手術期每個環節可能發生的失效模式及其危險系數，能為臨床制定干預措施提供精準化參考。本研究結果顯示，觀察組干預后MCMQ量表面對評分高于對照組，MCMQ量表屈服評分及HAMA評分低于對照組，表明改良體位指導聯合HFMEA模式可改善甲狀腺腫瘤手術患者應對方式，緩解患者焦慮情緒。分析其原因發現，HFMEA模式一方面通過加強術前訪視、評估，可增加患者對手術了解，避免因疾病、手術不確定感引發的焦慮和消極應對，另一方面通過加強對術中感染預防、壓瘡預防、體位護理，可增加患者舒適感，減少或避免不良事件發生，使患者更加安心，同時術后再次對患者進行訪視，能使患者感受到護士的責任心、關愛等，均有利于焦慮、應對方式的改善。

甲狀腺腫瘤術中患者長時間處于頸過伸位，可能壓迫頸脊神經根、椎動脈等，使術后出現頭頸部疼痛、僵硬、頭暈、惡心、嘔吐等［7］。改良體位指導在常規干預基礎上，增加了術前頸過伸位的訓練，由護士指導患者模擬術中體位每日進行≥1 h的訓練，可提高患者耐受性，并對頸部肌肉、韌帶起到鍛煉作用，從而為術中體位奠定基礎，有利于減少頸僵、活動受限、惡心等的發生，提高患者護理滿意度。

綜上所述，改良體位指導聯合HFMEA模式可改善甲狀腺腫瘤手術患者應對方式，緩解患者焦慮情緒，減少頸過伸引發的并發癥，提高患者滿意度。