牽引釘與牙弓夾板在頜骨骨折堅固內固定治療中應用效果的比較

佟爽，郭澍，熊偉，孫旭，楊淑德

（1.中國醫科大學附屬第一醫院整形外科，沈陽 110001；2.新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院整形外科，新疆 石河子 832008）

頜骨骨折治療的基本原則是在恢復原有咬合關系的基礎上，達到骨折斷端的正確復位和可靠的固定，頜間牽引是利用牙齒的尖窩鎖結關系恢復咬合關系的一種方法［1］。因此，即使在堅固內固定理念和技術成熟的今天，對于存在牙合問題的頜骨骨折，用頜間牽引固定的方法恢復咬合關系仍不可替代［2］。為探討牽引釘和牙弓夾板在頜骨骨折治療中的臨床療效，本研究選取我科收治的存在牙合問題的頜骨骨折并接受手術治療的患者80例，分別采用牽引釘和牙弓夾板進行頜間牽引結扎同時聯合微型鈦板堅固內固定進行治療，比較2種治療方式的臨床有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對象和分組

選擇2018年1月至2019年12月間我科收治的存在牙合問題的頜骨骨折并接受手術治療的患者，排除存在手術或麻醉禁忌證的患者和存在精神癥狀無法配合手術或術后治療的患者，共納入患者80例。

按照隨機數字表法，將患者分為A組和B組，每組40例。A組采用牽引釘頜間牽引結扎聯合微型鈦板堅固內固定治療，其中男30例，女10例；年齡16～66（38.43±13.00）歲；骨折原因：交通事故27例，工傷6例，暴力傷5例，高處墜落傷2例；受傷至手術治療時間間隔8～31 d，平均（16.03±4.62）d；單純上頜骨骨折14例，下頜骨骨折11例（包含上頜骨骨折但上頜不影響咬合的患者），上下頜骨復合骨折15例（包含上下頜骨骨折均會影響咬合的患者）。B組采用牙弓夾板牽引結扎聯合微型鈦板堅固內固定治療，其中男29例，女11例；年齡19～65（39.55±11.96）歲；骨折原因：交通事故25例，工傷6例，暴力傷6例，高處墜落傷3例；受傷至手術治療時間間隔9～29 d，平均（15.80±4.29）d；單純上頜骨骨折14例，下頜骨骨折14例（包含上頜骨骨折但上頜不影響咬合的患者），上下頜骨復合骨折12例（包含上下頜骨骨折均會影響咬合的患者）。2組患者的性別、年齡、病因和骨折類型的差異無統計學意義（P＞ 0.05）。所有患者及其家屬在充分了解并認可治療方案后簽署知情同意書。

1.2 材料與器械

頜間牽引釘及配套專用螺絲刀為寧波慈北公司生產的頜骨牽引鈦合金螺釘（自攻型），型號MC105-2.0*9*5，牽引釘長度9.0 mm，直徑2.0 mm。牙弓夾板為上海醫療器械廠生產的鋁質帶鉤型牙弓夾板，長13.5 cm，寬3.5 cm，掛鉤長0.35 cm，寬0.25 cm。結扎絲為不銹鋼正畸結扎絲，直徑0.3 mm。

1.3 治療方法

所有患者術前均行上下頜骨3D-CT，明確診斷骨折類型并制定手術方案。所有患者術前均行牙周潔治，并在受傷后7～31 d進行手術治療，所有牽引釘和牙弓夾板放置均由同一名醫師操作完成。手術采用仰臥位，經鼻插管全身麻醉（3例患者由于鼻骨骨折或者張口重度受限，應用氣管切開術全身麻醉）。

A組：消毒鋪巾后，于上下頜第二雙尖牙與第一磨牙牙根之間以及上下頜側切牙與尖牙牙根之間，距齦緣至少4 mm，于齦頰溝交界處，標配螺絲刀旋入8顆固位釘，因病情需要，可根據骨折線的具體位置添加1～2組牽引釘。B組：消毒鋪巾后，首先將牙弓夾板預彎成與牙弓形態一致的弧度，注意牙弓夾板上鉤的方向，對骨折線兩端處，牙弓夾板采用分段結扎，牙弓夾板就位后，用0.3 mm的正畸結扎絲將其分別固定在上下牙弓的牙齒上。患者術中均先行骨折切開復位，A組采用牽引釘頜間牽引恢復并維持咬合關系（圖1），B組采用牙弓夾板結扎固定并維持咬合關系（圖2）。待咬合關系確定后，應用微型鈦板行堅固內固定術。

圖1 牽引釘頜間牽引恢復并維持咬合關系

圖2 牙弓夾板結扎固定并維持咬合關系

術后3 d內，根據患者咬合情況決定是否需要彈性牽引，恢復正常者無需牽引，咬合關系不穩定或牙合關系不良者進行橡皮圈彈性牽引，持續2 d后復查，咬合關系恢復者停止牽引，不滿意者繼續牽引，最長時間不超過3周。常規給予抗生素3 d，氯己定含漱液漱口，半流質飲食。術后第5天復查上下頜骨3D-CT，觀察骨折線對位愈合情況，逐步被動開口訓練恢復功能。

術后第4周拆除牽引釘和牙弓夾板，比較2種治療方式的臨床有效性和安全性。所有指標均由同一名具有2年以上經驗的醫師檢測并記錄。

1.4 觀察標準

1.4.1 臨床效果觀察：

1.4.1.1 操作時間 記錄術中放置牽引釘和牙弓夾板所需的時間和術后拆除裝置所需的時間，計算平均值。

1.4.1.2 臨床感受 詢問患者對牽引釘和牙弓夾板造成刺激的感受和臨床舒適度。無不適感為優；不適但能夠忍受為良；難以忍受為差。

1.4.1.3 咬合效果 檢查患者的咬合關系。能恢復正常咬合關系為優；基本恢復原有咬合關系，經調合能消除個別牙存在的牙合干擾為良；錯位咬合、開頜或牙合干擾經牽引和調牙合不能糾正為差。

1.4.2 口腔衛生情況［3］：術前所有患者經牙周潔治后，軟垢指數、牙齦指數、菌斑指數均為優。

1.4.2.1 軟垢指數 牙面上無軟垢或軟垢面積占牙面1/3以下為優；軟垢面積占牙面1/3～2/3為良；軟垢占牙面2/3以上為差。

1.4.2.2 牙齦指數 牙齦健康，探診不出血為優；牙齦色紅，輕度水腫，探診易出血為良；牙齦明顯紅腫或有潰瘍，有自動出血傾向為差。

1.4.2.3 菌斑指數 齦緣區無菌斑為優；齦緣區的牙面有薄的菌斑，探針刮出菌斑為良；齦溝內或齦緣區有大量軟垢為差。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料用表示，采用t檢驗進行比較，計數資料以率（%）表示，組間比較采用獨立樣本χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療后，2組共80例患者均安全出院，無明顯感染、牙齒損傷、骨折錯位愈合等手術并發癥。A組平均操作時間明顯短于B組（P＜ 0.05）。臨床舒適度方面，A組舒適度達到優的患者比例明顯高于B組（P＜ 0.05），而A組舒適度為差的患者比例明顯低于B組（P＜ 0.05）。咬合關系恢復方面，2組患者無明顯差異（P＞ 0.05），見圖3。術前2組患者菌斑指數、軟垢指數、牙齦指數均為優，2組比較無統計學差異（P＞ 0.05）；術后2組患者軟垢指數、牙齦指數、菌斑指數為差的患者比例均較術前升高（A組術前和術后軟垢指數為差的患者數量均為0），且B組軟垢指數、牙齦指數、菌斑指數為差的患者比例明顯高于A組（P＜ 0.05），表明術后A組患者的口腔衛生狀況明顯好于B組。見表1。

圖3 牽引釘與牙弓夾板治療后咬合關系恢復的3D-CT圖像

表1 2組患者臨床效果和口腔衛生情況的比較

3 討論

頜面骨生理功能復雜，解剖形態特殊，血運豐富，發生骨折時愈合較快，并且錯位愈合后影響頜面部形態和口腔生理功能，進而影響患者的生活質量、心理狀態和社會交流。因此，早期正確手術復位對于頜面部骨折十分必要［4］。堅固內固定理論和技術目前已十分成熟，已被整形外科醫師和頜面外科醫師廣泛認同，但頜面骨折一旦存在牙合問題，單純依靠堅固內固定無法精確恢復咬合關系，所以頜間牽引固定技術仍十分必要并不可取代［2］。

本研究中，所有患者術中均先行骨折切開復位，用牽引釘或牙弓夾板牽引恢復咬合關系，堅固內固定裝置植入完成后松解結扎絲，檢查開口情況。術后應用彈性牽引方式，平衡骨力量及對細微的骨折錯位進行微調整，達到骨折精確復位的目的［5］。本研究于常規術后第3天檢查咬合關系，較術中有變化需做調整的患者應用橡皮圈牽引1～3周。牽引釘盡量平均分布于骨折線兩端，避免單側牽引釘承受過大拉力，導致松動或斷裂并引起骨折線移位［6］。

經典的牙弓夾板做為頜間牽引固定方法，其臨床效果仍值得肯定，因其價格低廉、臨床效果佳曾被廣泛應用。但其自身存在不足：應用牙弓夾板要求患者牙齒必須完整無松動，無嚴重牙周疾病［7］，存在張口受限、深覆合覆蓋、牙列擁擠的患者無法應用牙弓夾板做為頜間牽引固定的方式，當患者處于乳牙牙列或混合牙列時期也無法應用牙弓夾板［8］。本研究結果表明，牙弓夾板在手術放置時操作時間長，操作繁瑣，增加了手術和麻醉時間；在患者長時間佩戴過程中容易出現結扎絲松動，進而造成牙弓夾板松動與牙面不貼合，這樣會改變牽引方向，同時降低牽引的穩定性，進而降低牽引效果；當為保持牙弓夾板的穩定性而過于緊收結扎絲時，可能引起個別牙齒松動或結扎絲滑向牙齦溝內，造成不必要的牙周損傷；長時間佩戴牙弓夾板可造成嚴重的食物殘留嵌塞，結扎絲還會損傷口腔黏膜，同時增加了手術醫生職業暴露的風險［9］。佩戴牙弓夾板造成患者舒適度降低，口腔內異物感強烈。因術后清潔口腔困難，進而增加了術后創口感染的可能。

牽引釘做為頜間結扎固定手段，近年來越來越受到整形外科和顱頜面外科醫師的重視［10-11］。牽引釘具有牙弓夾板不具備的優勢：首先，牽引釘均勻固定在上下頜骨上，牽引固定時牽引力會均勻分布在上下頜骨間和骨折線兩端，牽引力均勻穩定，符合頜骨生物學原理，減小顳下頜關節的損傷［12-13］；其次，牽引釘固定的患者口腔衛生狀況明顯好于牙弓夾板牽引固定的患者，未見牽引釘造成牙周損傷，并且其可用于張口受限、存在嚴重牙周病、牙齒松動缺失甚至無牙頜的患者；再次，牽引釘操作時間短，能夠提高工作效率，拆除過程也較簡單，不需要進行麻醉。當口內長時間存在牽引釘時，牽引釘的穩定性明顯優于牙弓夾板。本研究也發現，應用牽引釘行頜間牽引也存在缺點和不足，如對于粉碎性骨折和復雜性骨折，若需精確對位則需要增加牽引釘的數量，進而增加患者經濟負擔［14］。

旋入牽引釘時，長軸旋入方向盡量垂直于骨面或略向牙根方向傾斜，并且一定要保持在兩牙間隙內。旋入位置盡量在固有牙齦與黏膜交界處，旋入時小心避讓頦孔和牙根等重要解剖位置。本研究中，在治療過程中，1例患者自述術后有牙齒自發疼痛癥狀，牙髓活力測試正常，取出牽引釘后癥狀消失。筆者認為，應用牙弓夾板時，因上下頜第一磨牙對恢復咬合關系起重要作用，故盡可能對其進行結扎；此外，牙冠能夠滿足結扎要求的牙齒均應做結扎固定。復診過程中，部分患者有牽引釘被黏膜組織包裹覆蓋的現象，雖然術中規范放置牽引釘，已將牽引槽完整暴露于黏膜外，仍無法防止部分牽引釘被黏膜組織包裹覆蓋。因此，筆者認為牽引釘頭被黏膜組織包裹覆蓋還可能與患者自身原因相關，可能無法完全避免［15］。術后復診中，2例患者共3顆牽引釘發生了松動。研究［16］顯示，牽引過程中牽引釘松動的概率為6.5%，松動的主要原因是肌肉牽拉。本研究的牽引釘松動率明顯低于以往的研究結果，嚴謹的操作、理想的固定點、合理的牽引、定期復查調整都是牽引穩固的原因。

綜上所述，牽引釘頜間牽引聯合微型鈦板堅固內固定治療存在牙合問題的頜骨骨折臨床效果優于牙弓夾板，目前有逐步取代牙弓夾板的趨勢。它能夠提高患者舒適度，大大減少患者的副損傷，保持患者口腔衛生和牙周環境，提高安全性和患者生活質量，在患者經濟條件允許的情況下值得臨床推廣使用。