基于傾向評分匹配的補氣潤腸法治療中風(fēng)后氣虛型慢性便秘的隊列研究

顏靖文，陸瑞峰，徐春巍，周芬敏，陳珺明

(上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201318)

近年來我國慢性便秘發(fā)病率日益增高，現(xiàn)有流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年人慢性便秘的發(fā)病率為4%～6%[1]。在中風(fēng)患者中，便秘的發(fā)病率更是比普通人升高數(shù)倍，有流行病學(xué)調(diào)查顯示，中風(fēng)后便秘發(fā)病率為40%～60%[2]，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，還會再次誘發(fā)心腦血管事件[3]。中風(fēng)后便秘多屬慢性便秘，病程較長，久病必虛，本課題組長期運用補氣潤腸綜合治療方法干預(yù)中風(fēng)后氣虛型便秘患者，從本論治補氣助運，兼以通腑祛粕，臨床反饋良好。既往開展了關(guān)于補氣潤腸綜合治療方法的臨床橫斷面研究，但缺乏所針對的縱向評價。為了全面深入評價補氣潤腸綜合療法，建立數(shù)據(jù)庫，結(jié)合傾向評分匹配法，均衡混雜因素，減少變量偏倚[4]，選取患者資料進行雙向隊列研究，探討補氣潤腸綜合治療方法在真實世界的評價[5]，本課題組以中風(fēng)后氣虛型慢性便秘為研究點，觀察生活質(zhì)量、中醫(yī)證候癥狀、免疫功能等相關(guān)指標(biāo)，探討免疫與證(氣虛)、病(便秘)之間循證依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2020年6月本院中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科門診及住院且隨訪2個月以上符合中風(fēng)后氣虛型便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)的308例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)，(1)符合慢性便秘西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)參照慢性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)參照羅馬Ⅲ及中國慢性便秘診治指南(2013，武漢)[6]，即出現(xiàn)下列2個及以上癥狀：①4次大便中至少1次排便費力；②4次大便中至少1次便質(zhì)為干硬糞；③4次大便中至少1次排便不盡；④4次大便中至少1次排便有梗阻堵塞感；⑤4次大便中至少1次排便用到手法輔助；⑥1周大便次數(shù)小于3次。在確診以前上述癥狀出現(xiàn)6個月及以上，且最近3個月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)符合中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考腦出血、腦梗死西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由頭顱CT或磁共振成像(MRI)明確診斷。(3)符合中醫(yī)辨證肺脾氣虛證，參照《中醫(yī)內(nèi)科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]及中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會公布的慢性便秘中醫(yī)診療共識意見(2010，北京)[8]，即主癥：①大便并不干硬，有便意但伴有排便困難；②用力排便時短氣汗出。次癥：①排便以后出現(xiàn)乏力；②神疲乏力懶言少語；③舌淡、苔白；④脈弱。主癥必要，次癥2項及以上則符合診斷。(4)年齡18～80歲。(5)患者知情同意且自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有腸道器質(zhì)性疾病者；(2)具有心、肝、腎、血液系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病；(3)具有精神疾病；(4)過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯恳阎幬镞^敏或?qū)Χz布過敏者。

1.2 方法

1.2.1研究方式

根據(jù)隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組和治療組。對照組予乳果糖口服液，每次30 mL，每天1次，口服或加水稀釋口服。治療組予補氣潤腸治療(黃芪湯加耳穴貼壓)，處方：黃芪15 g、生白術(shù)15 g、枳實15 g、火麻仁15 g、萊菔子15 g(上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院中藥房提供水煎劑)，400 mL，每次1包，早晚各1次，溫服；耳穴選穴：主穴為大腸、直腸、皮質(zhì)下；配穴：肺、脾。將耳穴磁珠貼壓在相應(yīng)耳穴上，按壓1 min，局部感覺酸脹熱痛為宜，每天按壓3次，每次按壓1 min，3 d換另一側(cè)耳廓。兩組療程2個月，療程結(jié)束后隨訪，監(jiān)測觀察指標(biāo)。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)便秘患者生存質(zhì)量自評量表中文版(PAC-QOL)[9]，包括28個條目，涉及生理、社會心理、擔(dān)憂、滿意度4個維度，根據(jù)程度按0、1、2、3、4計分。各維度分別計分，得分越高生活質(zhì)量越低。(2)中醫(yī)證候得分，評估治療后中醫(yī)證候的改善情況，參照肺脾氣虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)，評分標(biāo)準(zhǔn)：排便困難、短氣汗出、便后乏力、神疲少言、舌淡苔白、脈弱。各癥狀根據(jù)程度分為無、輕、中、重。主癥按0、2、4、6計分，次癥按0、1、2、3計分。舌脈分為正常和非正常兩級，在主癥按0、2計分，在次癥按0、1計分，本研究中舌脈在次癥，故按0、1計分。計算總計分。(3)免疫測評，即免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平。兩組分別在治療前后空腹抽取5 mL靜脈血，送檢驗科檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前協(xié)變量水平比較

兩組匹配前年齡、病程比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組匹配后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組治療后免疫球蛋白水平比較

與對照組比較，治療組匹配前、后IgG水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組治療后生存質(zhì)量得分比較

與對照組比較，治療組匹配前、后生存質(zhì)量4個維度得分及總分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組治療后中醫(yī)證候得分比較

與對照組比較，治療組匹配前、后短氣汗出、便后乏力、神疲少言3個維度得分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5 免疫球蛋白與中醫(yī)證候得分的相關(guān)性分析

傾向評分匹配前IgM與中醫(yī)證候得分呈負相關(guān)，|r|>0.3～<0.5，為低度相關(guān)(P<0.05)；傾向評分匹配后IgG、IgM與中醫(yī)證候得分呈負相關(guān)，|r|>0.3～<0.5，為低度相關(guān)(P<0.05)，見表5、6。

表1 兩組治療前協(xié)變量水平比較

表2 兩組治療后免疫球蛋白水平比較

表3 兩組治療后生存質(zhì)量得分比較

表4 兩組治療后中醫(yī)證候得分比較

表5 傾向評分匹配前免疫球蛋白與中醫(yī)證候得分的相關(guān)性分析

表6 傾向評分匹配后免疫球蛋白與中醫(yī)證候得分的相關(guān)性分析

3 討 論

中風(fēng)后患者正氣虧虛、氣運乏力，以致大腸傳導(dǎo)失司，臨床尤以肺脾氣虛多見，脾主運化，胃主收納，脾升清而胃降濁，一升一降之間，將水谷精微輸送全身，將糟粕下傳腸道,朱丹溪《局方發(fā)揮》曰“脾土之陰受傷，傳輸之官失職”[10]。肺主一身之氣，并與大腸相表里，肺氣宣發(fā)肅降，又在一升一降之間，幫助大腸傳化糟粕，唐容川《血證論》曰“肺氣不降則便結(jié)”[11]。通降失常，可導(dǎo)致氣虛型慢性便秘發(fā)生。

針對氣虛型慢性便秘，施以補氣潤腸綜合治療方法，標(biāo)本兼治，內(nèi)服中藥湯劑——黃芪湯，化裁于《太平惠民和劑局方》，書中記載，其對于年老之人的虛秘有奇效[12]，方中黃芪為補氣健脾益肺之要藥，白術(shù)健脾益氣的同時，生用具有潤腸通便之效[13]，與枳實配伍，最早見于《金匱要略》中枳術(shù)湯，行氣消痞而不傷陰，兩者相合，健脾益氣生津通便[14]，火麻仁體潤多脂，可濡養(yǎng)腸道而通便，萊菔子降氣通便而不傷陰[15]，全方消補兼施，標(biāo)本兼治，共奏補氣通便之功。外用耳穴貼壓，充分發(fā)揮中醫(yī)外治法的優(yōu)勢，以潤物細無聲的方式影響臟腑生理病理的變化[16]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已證實，刺激耳穴可以影響末梢神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，從而達到治療的效果[17]。針對氣虛型便秘患者選取主穴——大腸穴、直腸穴，具有加強腸道蠕動的功效，皮質(zhì)下穴，能刺激自主神經(jīng)的興奮性，促進排便反射[18]。配穴——脾穴補氣健脾，胃穴和胃降逆。主穴配穴標(biāo)本兼治，補氣通便。

中醫(yī)對于免疫的認知由來已久，治未病理論就是免疫觀念的體現(xiàn)。《素問》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣正是人體防御外邪的基礎(chǔ)。氣虛型慢性便秘，肺脾氣虛多見，其有一部分功能與免疫相重合，現(xiàn)代有學(xué)者就從《脾胃論》著手，探討了脾胃與非特異性免疫之間的相關(guān)性[19]，也有學(xué)者從實驗研究和臨床研究角度，闡述了肺氣證的免疫學(xué)研究進展[20]，無論從理論基礎(chǔ)還是科學(xué)研究，都是可以找到肺脾與免疫的關(guān)聯(lián)性。就便秘而言，其與免疫的關(guān)系可能是通過腸道菌群相聯(lián)系的，因便秘患者往往存在腸道菌群的減少，而正常的腸道菌群對維持腸內(nèi)上皮細胞和微生物間的動態(tài)平衡、調(diào)控黏膜免疫反應(yīng)，具有重要作用[21]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，治療組在癥狀短氣汗出、便后乏力、神疲少言上改善明顯，在癥狀排便困難、舌淡苔白、脈弱上差別不大，提示補氣潤腸綜合療法對于慢性便秘患者的伴隨癥狀有改善作用，但在部分伴隨癥狀及舌脈象上無明顯改善，這可能與隨訪時間較短有關(guān)，短期內(nèi)肺脾氣虛慢性便秘患者的舌脈象改變不大，這需要后期進一步隨訪及觀察。此外，本研究發(fā)現(xiàn)治療組與對照組比較，生存質(zhì)量4個維度得分降低明顯，提示補氣潤腸綜合療法對于慢性便秘的生活質(zhì)量改善優(yōu)勢明顯。

本研究結(jié)果顯示治療組治療后IgG水平有所升高，對照組IgG有所降低。IgG在脾臟和淋巴結(jié)中合成，占有免疫球蛋白總量的75%，血清中半衰期長，通過IgG的變化能較大程度上反映補氣潤腸綜合療法對于慢性便秘患者免疫干預(yù)上的正向作用。此外，本研究將氣虛型慢性便秘患者的中醫(yī)證候得分與免疫球蛋白進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示IgG、IgM與中醫(yī)證候得分呈低度負相關(guān)，說明氣虛型患者中醫(yī)證候改善，則免疫功能相應(yīng)提高，反之，免疫功能受損，則中醫(yī)證候越明顯。

從研究結(jié)果可見，補氣潤腸綜合治療方案，能有效改善便秘患者的排便困難癥狀，對于患者特有的氣虛表現(xiàn)也能較大程度地改善，從而擴充了治療維度。在生活質(zhì)量提升方面，該方案可從生理、心理、擔(dān)憂多方面改善，進一步提高了患者的治療滿意度。在免疫調(diào)節(jié)上，補氣潤腸綜合治療方案有其正向調(diào)節(jié)作用，這對后期進一步研究補氣潤腸綜合方案的長遠作用，降低便秘的復(fù)發(fā)率有一定的指導(dǎo)意義。補氣潤腸綜合療法充分體現(xiàn)中醫(yī)藥干預(yù)慢性便秘的優(yōu)勢，從多方面提高患者生活質(zhì)量。對氣虛型慢性便秘患者的免疫調(diào)節(jié)也有一定作用，且可證病證(氣虛型便秘)與免疫調(diào)節(jié)之間存在聯(lián)系。

綜上所述，中醫(yī)藥治療慢性便秘多采用辨證論治，實施診療個體化，臨床效果良好。但針對其療效及相關(guān)研究，多以橫斷面研究、隨機對照研究為主，缺乏真實世界的評價，本課題組運用傾向評分匹配及隊列研究，在真實世界評價補氣潤腸綜合療法，具有一定的參考價值，后期還需做好患者隨訪，并納入更多相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)，以期進一步改善治療方案，指導(dǎo)臨床運用。