三焦調氣針法對心脾兩虛型腦卒中后失眠患者睡眠及生活質量改善作用的隨機對照研究

彭艷霞， 盧霞， 唐明， 黃凡

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院針灸科，廣東廣州 510095）

腦卒中是指包括腦梗死、腦出血、短暫性腦缺血發作和蛛網膜下腔出血等的腦血管疾病，是導致全球殘疾和死亡的主要原因之一[1]。在我國，腦卒中已位居死因的第一位，截至2018年，年齡在65歲及以上的腦卒中發病率已達11.9%；而包括阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）、日間思睡和失眠等睡眠障礙，作為卒中后的常見并發癥，其發病率可高達76%～82%[2]。失眠是一種主要類型的睡眠障礙，有研究[3]報道失眠在患者中的發生率高達69%，其中腦卒中后失眠的發病率可高達82%。由于腦卒中一直以來都具有極高的發病率、致殘率和死亡率的特點，而其繼發失眠則更加嚴重影響患者的生活質量和身心健康，最終阻礙患者的康復進程。因此，腦卒中后失眠的識別和治療是風險因素改變和卒中二級預防的重要組成部分[4]。西藥治療失眠，短期療效明顯，但多具有肝腎損害性，且易引起藥物依賴性和成癮性，而針刺治療失眠具有操作方便、經濟易行、安全有效等特點。基于此，本研究主要觀察三焦調氣針法治療心脾兩虛型腦卒中后失眠的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組收集2020年1月至2020年12月在廣東省第二中醫院針灸科住院治療且明確診斷為心脾兩虛型腦卒中后失眠的患者，共68例。采用隨機數字表將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各34例。

1.2 診斷標準

1.2.1 腦卒中的診斷標準西醫診斷標準：參照中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]和《中國腦出血診治指南（2014）》[6]中的診斷標準。中醫診斷標準：參照國家中醫藥管理局制定的2012年版《中醫病證診斷療效標準》[7]中有關中風的診斷標準。

1.2.2 失眠的診斷標準西醫診斷標準：參照中華醫學會神經病學分會睡眠障礙學組2012年頒布的《中國成人失眠診斷與治療指南》[8]中失眠的診斷標準。中醫診斷標準：參照國家中醫藥管理局制定的2012年版《中醫病證診斷療效標準》[7]和《中醫內科學》新世紀（第2版）[9]中不寐的診斷標準。

1.3 納入標準①符合上述腦卒中后失眠的診斷標準；②此次卒中為首次卒中；③病程為15～180 d；④年齡為50～80歲；⑤意識清醒且生命體征較為平穩，可配合完成各量表評估；⑥匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）總評分＞7分；⑦近1個月內未服用鎮靜催眠類藥物；⑧自愿參加本研究并已簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①不符合上述納入標準的患者；②患有心力衰竭、腎臟衰竭或全身炎癥反應綜合征等各系統嚴重疾病的患者；③中風次數達2次或以上的患者；④既往有睡眠障礙、抑郁焦慮等精神障礙病史的患者；⑤同時接受其他針刺或者藥物治療，從而影響臨床療效觀察的患者。符合以上任意1條者，將被排除在外。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療2組患者均給予基礎治療，包括腦卒中二級預防、改善腦循環、營養神經以及配合肢體功能康復訓練和基礎疾病的治療等。

1.5.2 試驗組在基礎治療的同時，給予三焦調氣針法治療。取穴：肺俞（雙）、心俞（雙）、脾俞（雙）、腎俞（雙）、膻中、中脘、天樞（雙）、陰交、氣海。操作方法：對穴位皮膚進行常規消毒，選用0.3 mm×25 mm華佗牌不銹鋼毫針，其中膻中、中脘穴向下平刺0.2 cm，天樞、陰交、氣海穴直刺0.4 cm，肺俞、心俞、脾俞穴均向督脈方向斜行刺入0.3 cm，腎俞穴直刺0.3 cm。手法量化標準參考石學敏教授的“針刺手法量學理論”[10]。得氣后以捻轉法為主施以平補平瀉手法，捻轉的幅度適中（90°～180°之間），頻率約90次/min，每穴行針2 min后出針。療程：每日治療1次，每周連續治療6 d，休息1 d，連續治療2周為1個療程，共治療2個療程（即4周）。

1.5.3 對照組在基礎治療的同時，給予治療失眠的常規針刺治療。取穴：百會、上星、神門（雙）、三陰交（雙）、照海（雙）、申脈（雙）、內關（雙）、公孫（雙）。操作方法：對穴位皮膚進行常規消毒，選用0.3 mm×25 mm華佗牌不銹鋼毫針，其中百會、上星穴向前向下斜刺進針約0.2 cm，神門、內關穴直刺約0.2 cm，三陰交、照海、申脈、公孫穴直刺0.5 cm，上述各穴位均采用平補平瀉法，得氣后留針30 min。療程：每日治療1次，每周連續治療6 d，休息1 d，連續治療2周為1個療程，共治療2個療程（即4周）。2組針刺操作均由同一位醫師完成。

1.6 觀察指標在治療前后，由不參與治療的醫師評定和記錄2組患者的以下各項指標。

1.6.1 中醫證候評分參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]制定心脾兩虛型失眠中醫證候積分量表，對失眠、心慌心悸、飲食減少、乏力、健忘、多夢易醒等證候，根據其程度不同進行分級評分。觀察2組患者治療前后中醫證候積分的變化情況。

1.6.2 睡眠質量評估采用PSQI評分[12-13]評估患者的睡眠質量。該量表由自評項目和他評項目組成，其中他評項目分為睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙等7個板塊。總分為0～21分，評分＞7分者多患有睡眠障礙，且分數越高提示睡眠障礙越嚴重。觀察2組患者治療前后PSQI評分的變化情況。

1.6.3 日常生活活動能力評估采用Barthel指數（Barthel index，BI）評定量表評估患者的日常生活活動能力，具體包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉移等10項內容，評分值分為2～4個等級。得分100分為自理；61～99分為輕度功能障礙；41～60分為中度功能障礙；21～40分為嚴重功能障礙；0～20分為極嚴重功能障礙。得分越高，表示功能越好，依賴性越小。觀察2組患者治療前后BI評分的變化情況。

1.7 療效判定標準

1.7.1 中醫證候療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]，根據治療前后心脾兩虛型失眠中醫證候積分的變化情況評價2組患者的中醫證候療效。中醫證候積分減分率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。療效評定標準：痊愈：癥狀、體征基本消失，中醫證候積分減分率在76%～100%之間；顯效：癥狀、體征明顯改善，中醫證候積分減分率在51%～75%之間；有效：癥狀、體征有改善，中醫證候積分減分率在26%～50%之間；無效：癥狀、體征無改善，甚或加重，中醫證候積分減分率在0%～25%之間。總有效率=（痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總病例數×100%。

1.7.2 睡眠改善療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]，采用PSQI積分減分率進行評價。PSQI積分減分率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。療效評定標準：痊愈：PSQI積分減分率在76%～100%之間；顯效：PSQI積分減分率在51%～75%之間；有效：PSQI積分減分率在26%～50%之間；無效：PSQI積分減分率在0%～25%之間。總有效率=（痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法采用SPSS21.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，滿足正態性檢驗和方差齊性檢驗要求者用t檢驗（自身治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗），未滿足要求者用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗或精確概率法，等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較試驗組34例患者中，男15例，女19例；年齡50～80歲，平均（62.09±5.13）歲；病程15～180 d，平均（42.21±2.82）d；中風類型：出血性中風20例，缺血性中風14例。對照組34例患者中，男13例，女21例；年齡50～80歲，平均（64.82±6.72）歲；病程15～180 d，平均（41.24±2.28）d；中風類型：出血性中風18例，缺血性中風16例。2組患者的性別、年齡、病程、卒中類型等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫證候積分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組對中醫證候積分的降低作用明顯優于對照組，組間差值比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組腦卒中后失眠患者治療前后中醫證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of patients with post-stroke insomnia before and after treatment （±s，分）

表1 2組腦卒中后失眠患者治療前后中醫證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of patients with post-stroke insomnia before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組比較

組別試驗組對照組差值15.53±3.96②11.79±3.88例數（例）34 34治療前26.26±1.88 26.09±1.87治療后10.74±3.86①14.29±3.55①

2.3 2組患者治療前后PSQI評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者PSQI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的PSQI評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組對PSQI評分的降低作用明顯優于對照組，組間差值比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組腦卒中后失眠患者治療前后PSQI評分比較Table 2 Comparison of PSQIscores in the two groups of patients with post-stroke insomnia before and after treatment （±s，分）

表2 2組腦卒中后失眠患者治療前后PSQI評分比較Table 2 Comparison of PSQIscores in the two groups of patients with post-stroke insomnia before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組比較

組別試驗組對照組差值7.06±2.88②4.88±3.62例數（例）34 34治療前12.97±1.029 13.21±1.149治療后5.91±2.63①8.32±3.25①

2.4 2組患者治療前后BI評分比較表3結果顯示：治療前，2組患者BI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的BI評分均較治療前明顯提高（P＜0.01），且試驗組對BI評分的提高作用明顯優于對照組，組間差值比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表3 2組腦卒中后失眠患者治療前后BI評分比較Table 3 Comparison of BIscores in the two groups of patients with post-stroke insomnia before and after treatment （±s，分）

表3 2組腦卒中后失眠患者治療前后BI評分比較Table 3 Comparison of BIscores in the two groups of patients with post-stroke insomnia before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組比較

組別試驗組對照組差值16.71±9.65②7.29±7.90例數（例）34 34治療前34.06±3.67 34.76±2.64治療后50.76±8.63①42.06±7.22①

2.5 2組患者中醫證候療效比較表4結果顯示：治療4周后，試驗組的中醫證候療效總有效率為100.0%（34/34），對照組為88.2%（30/34），組間比較（秩和檢驗），試驗組的中醫證候療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（Z=8.658，P＜0.01）。

表4 2組腦卒中后失眠患者中醫證候療效比較Table 4 Comparison of TCM syndrome efficacy in the two groups of patients with post-stroke insomnia [例（%）]

2.6 2組患者睡眠改善療效比較表5結果顯示：治療4周后，試驗組的睡眠改善療效總有效率為88.2%（30/34），對照組為64.7%（22/34），組間比較（秩和檢驗），試驗組的睡眠改善療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（Z=7.018，P＜0.01）。

表5 2組腦卒中后失眠患者睡眠改善療效比較Table 5 Comparison of sleep improvement in the two groups of patients with post-stroke insomnia [例（%）]

3 討論

3.1 選用針刺方法治療腦卒中后失眠的依據睡眠是保證機體正常活動不可或缺的一部分，腦卒中后失眠不但破壞和損害正常心理、生理機能，而且嚴重阻礙患者的神經功能康復。西藥治療失眠應用廣泛，療效明顯，但多具有肝腎損害性，且易引起藥物的依賴性和成癮性；而在心理和物理治療上，往往需要求配備高端的技術設備及相關的專業人才，對于本身需要長期肢體和神經功能康復的患者而言，亦是一筆不菲的支出。中醫學認為，中風后不寐的病理因素包括風、痰、火、虛、瘀、郁，病機為營衛不和，陰陽失調。病位在腦，與五臟密切相關。針刺具有調理臟腑、溝通內外表里的作用。目前業內普遍認為，針刺能通過調整腦內去甲腎上腺素、褪黑素、γ-氨基丁酸和β-內啡肽的水平來改善失眠。徐世芬等[14]應用調督安神針刺治療心脾兩虛型失眠患者，結果顯示：治療組的療效明顯優于口服艾司唑侖片的對照組，且治療組在降低匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分、阿森斯失眠量表（AIS）評分和Epworth思睡量表評分方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。張霜梅等[15]的Meta分析結果表明，單純針灸的療效明顯優于單純西藥治療，其在降低PQSI評分、改善睡眠質量方面均明顯優于單純西藥治療，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而且針刺治療具有操作方便、經濟易行、安全有效以及利于建立互信的醫患關系等優勢。然而，臨床上腦卒中后失眠多發但往往容易被忽視，相關的針灸治療臨床研究也較少。因而，探尋多臟腑調理的針刺治療已成為該病今后的研究方向之一。

3.2 三焦氣化與腦卒中后失眠的關系三焦主持元氣，運行水谷津液，對人體氣血津液氣化起決定性作用，以維持機體五臟六腑各功能的正常運作。心主血，主神志，腦為元神之府，肺主氣，上焦經心、肺將水谷精微晝夜不息地輸送到全身，給予腦神必需的物質基礎；腎生髓，髓養肝，腦為髓海，由精血化生而成，源自下焦之肝腎，依賴中焦脾胃之水谷精微補養。三焦氣化正常方能使水谷精微化生氣血，充養全身，氣血足則髓海充，故三焦氣化是腦神功能維持的物質基礎。因此，中風后不寐的發病機制可歸納為，中風發病后，元神受損，臟腑功能紊亂，致使氣血逆亂，營衛失和，陽不入陰，神客于外，而發為不寐。其病理因素包括虛、瘀、痰、火、郁，病機總屬營衛不和，陰陽失調，證型以心脾兩虛為主。故可理解為，中風多在內傷積損的基礎上感染風火實邪，進而挾痰侵襲經絡，引起三焦氣化不暢；而從部位及功能上講，三焦是聯系機體臟腑經絡、上下內外的通道，三焦失司則水谷精微難以化生或運行氣血來灌溉機體，因而出現口眼歪斜、肢體麻木乏力等癥狀。一旦邪氣深入，則三焦作為邪氣傳變之媒介，風、火、痰、瘀等經其傳導進一步導致臟腑陰陽失調，氣機逆亂，最終腦髓失養，神不內守而“不得眠”。姜翼[16]提出三焦是包含腦脊髓膜腔、胸腔和腹腔的內筋膜，為心包主津液，主外筋膜，其華在眼瞼，與睡眠密切相關，二者彼此交接延續，故睡眠同三焦之間的聯系亦密不可分。因此，本研究以條達三焦氣機為治療腦卒中后失眠的重要切入點。

3.3 三焦調氣針法治療腦卒中后心脾兩虛型失眠的選穴依據“三焦調氣針法”為黃凡教授經30多年臨證實踐及考古效驗所得而創立的。《黃帝內經》曰：“百病生于氣”，故黃凡教授認為，治病必先調氣，氣機通暢則血行脈中，津液流通，痰無停滯，繼而臟腑安、陰陽平。臨床中運用該針法治療腦卒中后失眠、腦卒中后便秘以及肺炎等病癥，療效顯著。

三焦調氣針法主要選穴于背部及胸腹部的上中下焦處，故本研究經辨證后選取肺俞、心俞、脾俞、腎俞、膻中、中脘、天樞、陰交、氣海等穴施以針刺。肺俞、心俞、脾俞、腎俞皆屬足太陽膀胱經，其中心俞、肺俞在部位上與居于胸腔內的心臟位置臨近，在功能上，肺主氣、主通調水道，心主血、主神志，故針刺肺俞、心俞二穴，可條達氣血，寧心安神。脾主運化、主統血，水谷精微奉心化赤為血，為神志生成提供物質基礎；而腎藏精，精化氣，氣生神，故選取脾俞、腎俞二穴，能補養精血，安神定志。加之，膀胱經起于睛明穴（睛明者目也），上行至額頭與督脈交于巔頂，入絡腦，且督脈分支“從少腹直上，上貫心”，頭為精明之府，腦為元神之府，而心主神志，五臟六腑之精氣輸注于體表之背俞穴，而精氣是神志生成的基礎，神志安則寐，神不內守則失眠。有報道[17]指出，五臟背俞穴與神經交感干、交背聯系點所在的體表投影有80%的重合率。而薛洋[18]在一項有關失眠模型大鼠腦組織差異蛋白表達的研究中發現，針刺背俞穴可改變蛋白激酶信號轉導通路、5-羥色胺和多巴胺能突觸通路，為針刺背俞穴提供了基礎實驗支持。

天樞穴屬足陽明胃經，位于臍旁2寸處，穴居于清氣，向上通于胃腑，向下經之濁氣通于腸腑，在精、氣、血、津、液、神之升清降濁中起樞紐作用，可奏健脾理氣之功。隨著腦卒中后失眠病程的延長，機體正氣損傷，而金元時期針灸名家竇漢卿在《標幽賦》中提出：“虛損天樞而可取”，且卒中后失眠患者由于并發吞咽障礙、肺炎，或因長期臥床，往往飲食失調，消化功能紊亂，正如《黃帝內經》所言：“胃不和則臥不安”，故選用天樞以助脾胃運化而改善失眠。

膻中、中脘、氣海、陰交穴屬任脈，膻中為氣會，心包之募穴，在解剖結構上位于心臟之上方，故而可補氣安神；中脘為腑會，胃經募穴，居于胃脘部，是營氣出入的地方，有調和營衛的作用；楊繼洲在《針灸大成》中曰：“氣海，陰交……主驚不得臥”，氣海位于下焦，是保健要穴，可治療心脾虛損之疾病，補諸虛不足；陰交，為任脈、足少陰腎經及沖脈交會穴，任脈循腹部上行經心肺而至咽喉及面部，為陰脈之海，失眠多為陰盛陽虛而陽不入陰，腎水充足則可上交心火而利睡眠；沖脈為血海，心脾兩虛型失眠患者往往氣血虧虛，故針刺上述穴位可補養氣血，寧神益智，從而改善失眠癥狀。

3.4 結果與展望本研究結果顯示：治療28 d后，試驗組的中醫證候療效和睡眠改善療效均明顯優于對照組，且試驗組對中醫證候積分和PSQI評分的降低作用及對BI評分的提高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。表明三焦調氣針法能更明顯地改善患者失眠癥狀，更有利于提高患者日常生活活動能力。與心脾兩虛型失眠的常規針刺相比，該針法更注重臟腑氣血之間的整體聯系，其作用機理可能是通過條達氣機，使營衛氣血平衡，陰陽相交，臟腑調和而心神安寧來改善失眠。而且，該針法具有選穴少、不留針、療效佳的特點，不僅對于長期臥床不便調整或固定較長時間體位的患者尤為適用；同時，還可減少成本，節省醫療資源，值得臨床進一步深入研究。

本研究除失眠量表評定外，僅將Barthel指數作為患者康復評定指標，在今后的研究中，還可納入美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS），以評估患者的神經功能缺損情況；可增加對患者治療中期及治療1個月后的隨訪，以觀察該針刺法對改善失眠、促進康復進程的長期效果；也可嘗試與其他醫院合作，形成多中心研究機構，以減少偏倚，從而增強研究結論的科學性和可靠性。