經筋恢刺法治療陳舊性踝關節扭傷的臨床療效觀察

田幗， 劉悅

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006）

陳舊性踝關節扭傷是臨床上較普遍的慢性骨科疾病。本病多因踝關節急性扭傷后失治、誤治導致關節囊愈合欠佳，或過早運動引發踝關節的外側副韌帶撕脫[1]，導致運動時踝關節功能障礙及疼痛，并長期不愈。中醫認為本病的病機多是由于患者的不慎外傷而導致踝關節局部氣滯血瘀，瘀血內阻經絡，氣血不通，活動后氣機不暢更甚而導致疼痛，日久因活動減少，周圍軟組織筋肉失于濡養，加重了活動的不利以及疼痛。目前，西醫常采用西藥口服治療，長期治療極易產生耐藥性，且影響肝腎代謝功能、腸胃消化功能[2]。中醫學認為，踝關節扭傷屬“痹癥”“筋傷”等范疇，可采用針灸療法進行治療。十二經筋隸屬于經絡系統，主司關節四肢運動，可屈伸關節、穩定骨骼、牽筋動節。恢刺作為《靈樞·官針》所記錄的十二刺法之一，是一種多向透刺法，“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”，恢刺可滑利關節、舒緩筋脈緊張拘急，恰恰適用于筋痹證患者的治療。本研究采用經筋恢刺法治療陳舊性踝關節扭傷，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年7月至2020年6月廣東省第二中醫院針康科門診收治的60例明確診斷為陳舊性踝關節扭傷的患者為研究對象。按照隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準西醫診斷標準參照《中醫骨傷科常見病診療指南》[3]的診斷標準擬定。①肉眼可見明顯外傷；②踝關節腫脹明顯、酸痛乏力，正常活動可有明顯摩擦感，運動過度或天氣潮濕時關節活動受限；③外踝前下方和內踝外側有壓痛、腫脹，跖屈和內翻活動受限；④檢查未見骨折脫位等；⑤病程超過20 d仍未愈者。

中醫辨證標準參照1994年國家中醫藥管理局公布的《中醫病證診斷療效標準》[4]中的有關標準擬定。筋脈失養：損傷后期，關節持續隱痛，輕度腫脹，或可觸及硬結，步行欠力。

1.3 納入標準①符合上述中西醫診斷標準；②年齡為16~70歲；③依從性好，積極配合完成項目，愿意接受隨訪；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①踝關節損傷具有手術指征或合并病變部位骨、韌帶、神經器質性病變的患者；②暈針、畏針、嚴重體虛的患者；③合并有內科重大疾病、腫瘤、精神病的患者；④合并有類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、痛風發作等具有明顯關節炎癥表現疾病的患者；⑤懷孕或哺乳期婦女；⑥有溝通交流障礙的患者；⑦入選時仍接受其它治療，無法停止或中途退出研究者。

1.5 剔除標準①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組給予經筋恢刺法治療。（1）選用環球牌一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司，生產許可證編號：蘇食藥監械生產許20010030，規格：0.30 mm×40 mm）。（2）患者取舒適坐位，雙下肢保持自然下垂。（3）操作方法：①選穴：經筋結點選取定位參照薛立功所著《中國經筋學》[5]，在患側下肢通過點按、推循、掌揉等方式，按照自下而上，或從上至下，由點到線，從線至面，再至拮抗面整體的順序沿足三陽經筋、足三陰經筋走行方向，尋找3處經筋結點（包括明顯的疼痛點、條索狀結節點或圓形、橢圓形、扁狀、空心泡樣結節點）并做好標記。②刺法：常規消毒針刺部位，用毫針直刺標記的經筋結點，針刺快速破皮，得氣后退至皮下；試探后針向上下左右不同方向斜刺，刺入深度以刺至經筋結點并引起患者酸麻重脹等得氣感為度，在患者的配合下對患肢踝關節做屈伸及環轉活動，以患者能夠耐受為度；最后針尖向經筋結點直刺刺入，留針30 min。③注意事項：經筋結點的針刺需穿透痙攣的肌肉，刺激肌肉在骨面的附著點，盡量使針刺點有酸麻重脹的“針感”。

1.6.2 對照組給予傳統針刺法治療。選穴參考《針灸治療學》[6]，刺法依據《刺法灸法學》[7]，取穴根據《經絡腧穴學》[8]。（1）選取環球牌一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司，生產許可證編號：蘇食藥監械生產許20010030，規格：0.30 mm×25 mm）。（2）患者取舒適坐位，雙下肢保持自然下垂。（3）選穴：患側申脈、丘墟、懸鐘、然谷及阿是穴。（4）操作方法：①常規消毒穴位局部皮膚。②針尖朝向病所，平刺進針，深度為0.5~0.8寸，得氣后行平補平瀉手法（未得氣者可行催氣手法，如：循法、搖法、彈法等）指力及速度均勻，捻轉幅度為180°、頻率約90次/min、捻轉1 min/穴。每10 min行針1次，留針30 min后出針。

1.6.3 療程2組患者均每天治療1次，連續治療5 d為1個療程，休息2 d進入下一個療程，連續治療2個療程；若未達到2個療程但已治愈者，詢問患者自覺最短起效時間，終止治療并做記錄。

1.7 觀察指標

1.7.1 踝關節功能采用美國矯形外科足踝協會踝-后 足（American Orthopedic Foot and Ankle-Hindfoot Scale，AOFAS）評分，比較2組患者治療前后踝關節功能的變化情況，包括：疼痛嚴重程度、功能和自主活動及支撐情況、最大步行距離、地面步行是否困難、反常步態情況、踝的前后屈曲加伸展活動角度、后足內翻加外翻受限程度、踝-后足是否穩定、足部對線情況，共計9項內容，總分100分，分數越高表明踝關節功能越好[9]。

1.7.2 疼痛程度評定采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分，將長度為10 cm的直線平均分為10等份，最左端標記0為無痛，最右端標記10為痛不可忍。患者在直線上根據自身的疼痛感受進行標注評分。

1.7.3 起效時間觀察并統計分析2組患者接受治療后的起效時間，起效以患者自覺疼痛程度減輕或醫者評估踝關節腫脹程度減輕或踝關節功能改善為原則。

1.8 療效判定標準參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[4]擬定。痊愈：腫痛完全消失且踝關節功能康復；顯效：腫痛明顯減輕且踝關節功能康復程度較高；有效：腫痛部分改善且踝關節活動功能部分康復；無效：腫痛未改善或踝關節功能毫無康復。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.9 統計方法采用SPSS23.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示。組內比較若符合正態分布且方差齊，使用兩配對樣本t檢驗；若符合正態分布但方差不齊，則使用兩配對樣本t’檢驗；不符合正態分布，則采用Wilcoxon秩和檢驗。組間比較若符合正態分布且方差齊，采用兩獨立樣本t檢驗；符合正態分布但方差不齊，則使用兩獨立樣本t’檢驗；不符合正態分布，則采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Fisherχ2檢驗。所有的統計分析均采用雙側檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組30例患者中，男14例，女16例；年齡16~65歲，平均（36.77±12.72）歲；病程2~16個月，平均（9.37±3.71）個月。對照組30例患者中，男15例，女15例；年齡19~63歲，平均（40.03±12.81）歲；病程1~15個月，平均（7.97±3.75）個月。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后AOFAS評分比較表1結果顯示：治療前，2組患者AOFAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的AOFAS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善AOFAS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組陳舊性踝關節扭傷患者治療前后AOFAS評分比較Table 1 Comparison of AOFAS score between the two groups of patients before and after treatment（±s，分）

表1 2組陳舊性踝關節扭傷患者治療前后AOFAS評分比較Table 1 Comparison of AOFAS score between the two groups of patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后82.93±7.66①②75.10±5.96①-4.422 0.001組別觀察組對照組t值P值例數（例）30 30治療前52.73±5.48 55.30±5.30 1.843 0.071

2.3 2組患者治療前后VAS評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組陳舊性踝關節扭傷患者治療前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS score between the two groups of patients with old ankle sprain before and after treatment （±s，分）

表2 2組陳舊性踝關節扭傷患者治療前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS score between the two groups of patients with old ankle sprain before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后2.03±0.81①②3.57±1.16①5.922 0.001組別觀察組對照組t值P值例數（例）30 30治療前6.53±1.28 6.70±1.12 0.537 0.593

2.4 2組患者臨床療效比較表3結果顯示：觀察組總有效率為96.67%（29/30），對照組為86.67%（26/30）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組陳舊性踝關節扭傷患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with old ankle sprain [例（%）]

2.5 2組患者起效時間比較治療后，觀察組的起效時間為（2.17±1.05）d，對照組為（6.30±1.82）d，觀察組的起效時間明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 中醫對陳舊性踝關節扭傷及經筋病的認識急性踝關節扭傷經失治、誤治或積勞成疾都可以導致陳舊性踝關節扭傷[10]。有文獻報道，踝關節急性扭傷后，超過20%~40%的患者將最終發展成為慢性踝關節不穩定[11-12]。主要可表現為遷延不愈的踝關節疼痛、腫脹，以及踝關節活動受限[13]，符合中醫學對“筋痹病”的認知。《素問·長刺節論》記載：筋痹病為筋脈痙攣、關節疼痛、不能活動，陳舊性踝關節扭傷屬于中醫的“傷筋”“痹證”的范疇。急性踝關節扭傷后局部經筋受損，經筋中雖無血脈，但于經筋分肉之間，血脈伏行，一旦經筋分肉受損，經筋粘連形成橫絡，阻斷血脈通行，則血脈運行不暢，不通則痛，導致局部頑固型疼痛、活動不利，最終發展成為陳舊性踝關節扭傷。《靈樞經·終始》篇記載：“在筋守筋。”《素問·調經論篇》亦提出筋病調筋，闡述經筋病的治療應選取病變所在經筋為治療部位，解除經筋粘連而形成的橫絡，松解卡壓血脈的結節、條索，即是《靈樞·刺節真邪》所說的“解結”法。由此可見，解除受損的經筋系統對血脈的卡壓是治愈陳舊性踝關節扭傷的關鍵點。經筋是十二經脈的附屬系統，是十二經脈濡養筋肉骨節的系統，相對于內聯臟腑的十二經脈而言，經筋起于四肢爪指，結聚在肢節骨面上，止于頭身。而經筋結點就是肌肉起止點上的附屬組織，因反復損傷而產生的“橫絡”，橫絡往往結于肌腱或肌束所在的經筋密布或散布之處，同時是筋肉氣血匯集之地，針刺并松解經筋結點可起到行氣活血化瘀、舒筋通絡止痛的作用[14]。

3.2 足三陽經筋與足三陰經筋《靈樞·經筋》記載：足太陽經筋下循足外踝，病則足跟腫痛；足少陽經筋上結于外踝，足陽明經筋病則足中指支脛轉筋、腳跳堅；足少陽經筋走行于內踝之下，病則足下轉筋，所過而結者皆痛及轉筋；足太陰經筋上結于內踝，病則內踝痛；足厥陰經筋病則內踝之前痛。可見足三陰經筋及足三陽經筋走行于踝關節，能維持踝關節的基本運動，是治療陳舊性踝關節扭傷的關鍵所在。因此，筆者在經筋理論的基礎上，選擇并找尋循行經過踝關節或主治踝足疼痛的足三陽經筋與足三陰經筋的經筋結點作為恢刺的治療部位。

3.3 恢刺法根據《靈樞經·官針》記載：十二刺法對應十二經，恢刺“直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”。恢刺可通過刺激經筋結點以達到活血通絡、調養筋經之目的[15]。研究表明，恢刺療法具有調和陰陽、疏通經絡、活血化瘀、調節肌肉與韌帶平衡等作用[16]。筆者通過對經筋結點的恢刺，疏通痙攣拘急的筋肉，使其寬舒，以達到緩解疼痛、恢復踝關節功能的目的。臨床上恢刺法多用于關節及周圍軟組織的病變，不同醫者在治療梨狀肌綜合征[17]、頸型頸椎病、腰肌勞損、膝骨關節炎[18]等疾病的臨床觀察中明確了恢刺對筋傷的治療作用。選取毫針作為針刺工具，是因為毫針纖細而尖端鋒利，治療時相對于小針刀、火針等器具刺痛較輕，患者接受度較高。故選擇經筋恢刺法治療陳舊性踝關節扭傷，可松解足三陽經筋、足三陰經筋的“橫絡”，從而疏通氣血，通則不痛，減輕陳舊性踝關節扭傷導致的踝關節疼痛和腫脹，舒緩筋肉痙攣，進而達到調節人體氣血平衡，恢復踝關節日常運動功能的目的。

本研究結果顯示，治療后，2組患者的AOFAS、VAS評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善AOFAS、VAS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為96.67%（29/30），對照組為86.67%（26/30）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組的起效時間為（2.17±1.05）d，對照組為（6.30±1.82）d，觀察組的起效時間明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究結果表明，施以經筋恢刺法治療陳舊性踝關節扭傷的觀察組臨床效果比實施傳統針刺法的對照組療效更佳，對于踝關節功能康復、改善踝關節活動度、緩解疼痛更勝一籌，并且明顯地縮短了治療的起效時間。

綜上所述，采用經筋恢刺法治療陳舊性踝關節扭傷，能夠明顯地減輕患者腫脹、疼痛等臨床癥狀，顯著改善患者的關節活動度，臨床效果顯著，且手法便捷易于操作、卓有成效、安全性好，值得在臨床進一步推廣應用。