低頭搖正法聯合桂枝加葛根湯治療神經根型頸椎病的臨床研究

黃穎姿， 歐志文， 毛志濤， 蘇美意， 盧桂梅（指導：范德輝，）

（1.廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院，廣東廣州 510095）

頸椎病是指椎間盤退變及其繼發性改變刺激或壓迫頸部神經、脊髓、血管等鄰近組織，引起各種癥狀和體征的一組癥候群[1]。神經根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是其中發病率最高、臨床最為多見的類型。據統計，CSR大約占頸椎病患者的60%～70%，主要表現為與脊神經根分布區相一致的感覺、運動障礙及反射變化[2]。近年來，由于生活和工作方式的改變，CSR的發病率不斷上升，且有低齡化趨勢。目前，西醫主要使用藥物治療、局部封閉治療和手術等方法治療CSR。但手術治療有一定的風險，保守治療如西藥治療和局部封閉治療的療效較短，病情易反復[3]。相關研究指出，治療若從頸椎病發病機制出發直接作用于頸部病變部位，糾正頸椎異常位置，可恢復頸椎內外平衡，改善CSR的癥狀[4-5]。因此，本研究擬探討龍氏治脊療法之低頭搖正法治療CSR的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年9月至2020年12月在廣東省第二中醫院針灸康復科門診及住院部就診并明確診斷為CSR的患者，共60例。根據就診先后順序，采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]以及《肌肉骨骼康復學》[7]中關于CSR的診斷標準擬定。（1）癥狀：①頸部旋轉或后伸活動受限；②頸肩部疼痛或上肢、手指麻木及放射性疼痛或麻木，伴或不伴患肢肌力、感覺減弱。（2）體征：①患者頸椎棘突、關節突、橫突旁有壓痛點，其范圍與頸神經支配的區域相一致；②Spurling試驗、臂叢神經牽拉試驗等陽性。（3）輔助檢查：頸椎X片、核磁共振成像（MRI）等影像學檢查提示存在與臨床表現基本相符的頸椎病病變征象。

1.3 納入標準①符合上述CSR診斷標準；②屬于C2-C6頸椎后關節旋轉式錯位的CSR；③觀察期間沒有使用其他治療方法；④年齡介于22～65歲；⑤意識清楚，能配合治療；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①存在意識障礙，不能配合治療的患者；②患有先天性疾病，或存在嚴重的肝腎功能障礙和造血功能障礙的患者；③患有腦部腫瘤、頸椎腫瘤、骨結核、頸椎骨折或脫位等，不宜行推拿治療的患者；④患有皮膚過敏、皮疹等皮膚病，不適合行推拿治療的患者；⑤年齡＜22歲或＞65歲的患者；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦依從性差，不能配合龍氏治脊療法、推拿和中藥內服治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組給予傳統推拿手法治療，具體參考馬勇主編的《中醫筋傷學》[8]治療頸椎病的操作手法。①舒筋法：術者位于患者后方，用雙手掌根部沿斜方肌、背闊肌、骶棘肌的纖維方向，分別向項外側溝及背部梳理肌肉；②提拿法：用雙手或單手提拿頸后、頸兩側及肩部的肌肉；③點穴撥筋法：用拇、中指點按天宗、合谷、曲池以及阿是穴，撥腋下的臂叢神經、橈神經、尺神經，以麻傳至手指端為主，從外向內撥動背部脊柱兩側的骶棘肌；④端提運搖法：雙手置于頸項部，用力向上提頸，并慢慢用力使頭部向左右兩側旋轉各30°～40°；⑤拍打法：最后用手掌拍打項背部和肩胛部，力度以患者能耐受為度。治療時長共20～30 min。每天治療1次，10次為1個療程，療程間休息2 d，共治療2個療程。

1.5.2 治療組給予龍氏治脊療法之低頭搖正法[9]治療，具體操作程序分為放松手法、正骨手法（低頭搖正法）、強壯手法和痛區手法4步進行。第一步：放松手法。術者用揉捏法、掌揉或拇指揉法沿椎旁以線或片交替作用于以患椎為中心的上下6個椎間以內的軟組織。第二步：低頭搖正法。患者側臥，去枕低頭，中段頸椎前屈20°，下端頸椎前屈30°，術者一手輕托患者后頸部，拇指按在錯位橫突，關節突隆起下方作為“定點”，另一手托其面頰部作為“動點”，以枕部作為支點，將頭轉至最大角度時，托面頰的手用有限度的“閃動力”，在按壓“定點”的同時加以阻力，使關節復位。第三步：強壯手法。彈撥、點按或拿捏正骨后患椎旁仍存在的條索狀、結節狀的軟組織硬結，如果是處于深部的軟組織可用拍打法。第四步：痛區手法。主要采用傳統推拿手法，根據病癥選用不同的結束手法，包括撫摩、叩打等鎮靜手法或彈撥、重力點穴等興奮手法。根據病情適當選用以上某種或某幾種手法治療，不強調四步手法全用。治療時長共20～30 min。每天治療1次，10次為1個療程，療程間休息2 d，共治療2個療程。

1.5.3 藥物治療2組患者在行龍氏低頭搖正法或傳統推拿手法后均給予桂枝加葛根湯加減[10]治療。方藥組成：桂枝6 g，生姜9 g，甘草6 g，葛根15 g，白芍9 g，大棗3枚。氣滯血瘀者，加雞血藤20 g、川芎9 g；氣虛者，加黃芪20 g；濕邪偏勝者，加羌活10 g、薏苡仁30 g；肝腎不足者，加牛膝10 g、桑寄生10 g。每天1劑，常規煎取250 mL，分早晚2次服用。10 d為1個療程，療程間休息2 d，共治療2個療程。

1.6 觀察指標和療效判定標準

1.6.1 疼痛程度評估采用視覺模擬量表（VAS）評分法[11]評定2組患者治療前后的頸部疼痛程度，總分為0～10分，患者根據自身疼痛情況選對應的數字描述。具體評分標準：0分：無疼痛；3分以下：輕微的疼痛，可忍受；4～6分：疼痛并且影響睡眠，尚能忍受；7～10分：強烈的疼痛，不能忍受，影響食欲、睡眠。分數越高，表示疼痛程度越高。

1.6.2 頸椎功能評估采用頸椎功能障礙指數（NDI）[12]評定2組患者治療前后的頸椎功能受損情況，分別對頸部疼痛強度、個人護理、提起重物、閱讀、頭痛、集中注意力、工作、睡覺、駕駛和娛樂等10個方面進行評分。每個項目分值為0～5分，總分為0～50分，分數越高，表示功能障礙程度越重。頸椎功能障礙指數（%）=[總分/（受試對象完成的項目數×5）]×100%。其中，0~20%為輕度功能障礙；21%～40%為中度功能障礙；41%～60%為重度功能障礙；61%～80%為頸椎極重度功能障礙；81%~100%為頸椎完全功能障礙。但要注意詳細檢查患者，以防夸大癥狀。

1.6.3 頸椎癥狀評估采用田中靖久頸椎病癥狀量表（TTYS）[13]評定2組患者治療前后的頸椎癥狀情況。該量表采用20分法評分，包括癥狀9分（頸肩部疼痛、上肢疼痛伴或不伴麻木、手指疼痛伴或不伴麻木），工作和生活能力3分，體征8分（Spurling試驗、感覺、肌力、腱反射），手的功能0～-2分。分數越高，表示頸椎癥狀改善越好。

1.6.4 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]中的療效標準對2組患者的治療效果進行評價。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失，頸肩部活動度、肢體功能恢復正常，NDI減分率≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉，頸部、肢體活動明顯改善，70%≤NDI減分率＜95%；有效：臨床癥狀、體征有所減輕，頸部、肢體活動有所緩解，30%≤NDI減分率＜70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，頸部、肢體活動無明顯緩解，NDI減分率＜30%。NDI減分率（%）=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%；總有效率=（臨床痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總病例數×100%。

1.6.5 安全性評價觀察2組患者治療期間的不良反應發生情況，以評價2種治療方案的安全性。

1.7 統計方法應用SPSS22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較對照組30例患者中，男14例，女16例；年齡25～65歲，平均（39.97±11.99）歲；病程1～11個月，平均（5.60±2.43）個月。治療組30例患者中，男15例，女15例；年齡25～61歲，平均（40.60±11.41）歲；病程1～10個月，平均（5.00±2.54）個月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分和NDI指數比較表1結果顯示：治療前，2組患者的VAS評分和NDI指數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的VAS評分和NDI指數均較治療前明顯下降（P＜0.01），且治療組對VAS評分和NDI指數的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。說明兩種方法均可減輕頸部疼痛，改善頸椎功能障礙程度，但龍氏治脊手法之低頭搖正法聯合桂枝加葛根湯效果更佳。

表1 2組神經根型頸椎病（CSR）患者治療前后VAS評分和NDI指數比較Table 1 Comparison of VAS scores and NDI between the two groups of patients with CSR before and after treatment （±s）

表1 2組神經根型頸椎病（CSR）患者治療前后VAS評分和NDI指數比較Table 1 Comparison of VAS scores and NDI between the two groups of patients with CSR before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

NDI指數（%）51.53±7.86 13.87±13.48①54.47±6.12 3.73±6.82①②組別對照組治療組例數（例）30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后VAS評分（分）6.50±0.94 3.93±1.74①6.53±0.73 1.80±1.13①②

2.3 2組患者治療前后TTYS評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者TTYS的癥狀評分、體征評分、工作和生活能力評分、手的功能評分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者TTYS的癥狀評分、體征評分、工作和生活能力評分、手的功能評分及總分均較治療前明顯升高（P＜0.01），且治療組的升高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。說明兩種方法均可改善頸椎癥狀，但龍氏治脊手法之低頭搖正法聯合桂枝加葛根湯效果更佳。

表2 2組神經根型頸椎病（CSR）患者治療前后TTYS評分比較Table 2 Comparison of TTYS scores between the two groups of patients with CSR before and after treatment（±s，分）

表2 2組神經根型頸椎病（CSR）患者治療前后TTYS評分比較Table 2 Comparison of TTYS scores between the two groups of patients with CSR before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組治療組總分7.90±1.63 15.17±0.83①8.27±1.46 17.40±1.04①②例數（例）30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后癥狀2.87±0.97 6.10±0.76①3.00±1.26 7.83±0.83①體征3.60±1.13 5.93±0.91①3.50±0.94 6.80±0.76①②工作和生活能力1.53±0.63 2.00±0.37①1.57±0.68 2.60±0.50①②手的功能-1.30±0.47-0.93±0.25①-1.33±0.48-0.27±0.45①②

2.4 2組患者臨床療效比較表3結果顯示：經2個療程治療后，治療組的總有效率為96.7%（29/30），對照組為80.0%（24/30），組間比較，治療組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組神經根型頸椎病（CSR）患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with CSR [例（%）]

2.5 不良反應情況治療過程中，2組患者均未出現疼痛加重、骨折等不良反應，表明兩種治療方案均具有較高的安全性。

3 討論

神經根型頸椎病（CSR）是一種臨床表現為頸肩部疼痛、上肢放射性疼痛或麻木，伴或不伴患肢肌力、感覺減弱的頸椎病，晚期可引起肌肉萎縮、四肢功能障礙，極大地影響著人們的生活和工作。從解剖學角度來看，頸椎間盤退行性變及由此繼發的椎間關節退變是發病的基礎，不良的工作姿勢、不當的鍛煉、頭頸部的外傷等外因誘發使得骨贅、突出的椎間盤、增生的關節刺激或壓迫神經根，從而產生相應的臨床癥狀和體征。西醫現階段還未有治療CSR的特效藥物，鎮痛劑和封閉療法能夠暫時緩解癥狀，但無法改變解剖結構的異常，停止治療后的復發機會較大。手術治療雖可在根本上緩解局部的壓迫，但其作為外科手術有一定的操作風險，患者的接受程度不高[14]。

中醫學認為，CSR多屬“痹證”“痿證”“頸肩痛”等范疇，其病因主要有臟腑虛弱、外邪侵襲、跌撲和勞損等。《素問·至真要大論》曰：“陰痹者，腰脊頭項痛，時眩……病本于腎”，指出腎氣不足，腎精虧虛，骨髓失養，可導致頸椎間盤發生退行性變。《諸病源候論》曰：“體虛弱，若中風寒，隨邪所中之筋則攣急，不能屈伸。”其對外邪侵襲的病因進行了明確的描述。《張氏醫通》云：“腎氣不循故道，氣逆挾脊而上，致肩背痛……或觀書對弈久坐致脊背痛。”描述了久坐可致經氣不通，氣血瘀滯，筋骨勞損。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》云：“因跌、仆、閃、失，以致骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛”，指出跌撲外傷引起筋骨錯縫也可致CSR。目前，中醫治療主要采取針灸、推拿、中藥等方式，通調氣血營衛和臟腑功能，但未能形成系統的、優化的治療方案，研究結論均存在一定的局限性[15]。

桂枝加葛根湯加減的基礎方來自于張仲景的《傷寒論》：“太陽病，項背強幾幾……桂枝加葛根湯主之。”足太陽膀胱經從頭走項背，過腰膝、大腿外側至小趾，當受到外邪入侵時，太陽經所過之處首當其沖，經脈不通，氣血阻滯，筋脈失養，則項背強急，故頸肩部疼痛可從太陽經病來考慮使用方藥[16]。基礎方由桂枝、生姜、甘草、葛根、白芍、大棗組成。桂枝解肌和營、溫通經脈，生姜解表散寒，葛根合桂枝共行解肌之功，通經活絡，白芍、甘草緩急止痛，濡養筋脈，大棗益氣養血。諸藥合用，共行活血化瘀、祛濕止痛、發表解肌的功效。此外，雞血藤、川芎舒筋活血、行氣止痛，黃芪補氣養血、行氣通痹，羌活、薏苡仁祛濕止痛除痹，牛膝、桑寄生祛風濕、強筋骨、補益肝腎。

龍氏治脊療法是將中醫學的傷科正骨、筋傷學、針灸推拿學與生物力學、生理解剖學相結合，創制而成的一套治療椎間盤突出、脊椎關節錯位、軟組織損傷、關節滑膜嵌頓等解剖結構位置異常的手法。其強調“三步定位”診斷方法，即神經癥狀定位診斷、觸診定位診斷、影像學定位診斷，辨別出病變椎體位置及錯位方式，通過發揮其“穩、準、輕、巧、安全有效”的特點，可達到“筋歸槽、骨合縫、氣血和”的治療目標[17-18]。低頭搖正法是龍氏手法中治療頸椎關節錯位的常用手法之一，通過糾正頸椎關節錯位，緩解肌肉痙攣，松解組織粘連，調整神經根與其周圍組織的關系，使頸椎恢復生物力學平衡，最終達到解除神經受壓而引起的一系列癥狀和體征，使患者的頸椎功能得以恢復。

本研究結果顯示，龍氏治脊療法之低頭搖正法結合桂枝加葛根湯治療CSR的總有效率達96.7%，明顯優于傳統推拿結合桂枝加葛根湯組的80.0%，且其對VAS、TTYS評分和NDI指數的改善程度更優。由此可見，對于CSR患者而言，此兩種治療方法均具有較好療效，而龍氏手法之低頭搖正法結合桂枝加葛根湯是一種更優化的治療方案，這得益于其嚴謹的三步定位診斷法，通過對具體錯位方式的判斷并采取對應的手法治療，從根本上解決神經壓迫刺激狀態，從而達到理想的治療效果，值得臨床推廣應用。